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Antidepresivos
Antidepresivos
Luis E. Yepes R.
Carlos A. Palacio A.
La clase de medicamentos designada con el
nombre de antidepresivos ha evolucionado
mucho durante los últimos 15 años. Sus in-
dicaciones se ampliaron y muchos de ellos
hoy en día son utilizados como antiobsesivos,
antifóbicos, antipánico, etc. Además se des-
cubrieron muchos compuestos nuevos con
perfiles muy diferentes de efectos secunda-
rios. Infortunadamente todavía estamos espe-
rando el antidepresivo ideal que tenga acción
más rápida o mayor efectividad clínica, con
pocos efectos secundarios. En realidad todos
los antidepresivos, tanto los clásicos como los
nuevos, son igualmente efectivos y tienen el
mismo período de latencia. Difieren en sus
efectos secundarios, y esto hace que algunos
de ellos sean menos peligrosos en sobredosis
y más indicados en pacientes en los que los
tradicionales están relativamente contraindi-
cados como en el paciente con problemas car-
díacos, prostáticos, glaucoma, etc.[1,2]
Historia
La acción antidepresiva de los inhibidores de
la monoaminoxidasa (IMAO) fue observada en
1952 en pacientes tuberculosos que recibían
iproniazida, y fueron introducidos en psiquia-
tría en 1957. Los efectos hepatotóxicos de los
primeros IMAO, y las reacciones hipertensivas
que se presentan al ingerir tiramina hicieron
que estos medicamentos fueran subutilizadas.
El descubrimiento reciente de los IMAO de ac-
ción reversible y selectiva, como la moclobe-
mida, y que por lo tanto no necesitan restric-
ciones dietéticas, abre muchas posibilidades
para este grupo.
498
Kuhn (1957), al estudiar un medicamento
parecido a la clorpromazina, descubrió que
ésta no era un buen antipsicótico pero que
tenía propiedades antidepresivas. Este com-
puesto, la imipramina, fue el primer antide-
presivo tricíclico descubierto.
Muchas sustancias nuevas han sido intro-
ducidas en el mercado desde 1980. Su mayor
ventaja es la menor producción de efectos
secundarios anticolinérgicos y cardiotóxicos.
Dentro de este grupo se destacan los inhibi-
dores selectivos de la recaptación de la sero-
tonina (ISRS), los de acción dual que actúan
sobre la norepinefrina (NA) y la serotonina
(5HT) como la venlafaxina, mirtazapina y mil-
naciprán, y los que actúan preferentemente
sobre la NA (reboxetina) y sobre la dopamina
(DA) como el bupropión.[3]
Clasificación
Existen muchas maneras de clasificar los anti-
depresivos. Unas son con base en sus estruc-
turas químicas (bicíclicos, tricíclicos, tetracícli-
cos, heterocíclicos), otras en su acción sobre
los diferentes neurotransmisores (noradre-
nérgicos, serotoninérgicos, dopaminérgicos)
o enzimas (inhibidores de la monoaminoxida-
sa). Ninguna es plenamente satisfactoria.
Aquí se escoge una mixta de orden prag-
mático (tabla 37-1).
Se unen en el primer grupo los antidepre-
sivos tricíclicos y tetracíclicos (ADTT) porque
comparten las indicaciones clínicas y los efec-
tos secundarios; el segundo está constituido
por los ISRS, éstos también comparten indica-
ciones y efectos secundarios. A continuación,
 37
Tabla 37-1. Clasificación de los antidepresivos. los inhibidores de la recaptación de norepin-
efrina, los duales y los de la dopamina. Des-

Antidepresivos
A. Tricíclicos y tetracíclicos
pués los IMAO que tienen interacciones con
Imipramina
alimentos y drogas que son de mucha impor-
Amitriptilina
tancia clínica. A pesar de estar en este grupo,
Butriptilina
la moclobemida no se comporta como ellos y
Doxepina
se parece muchísimo más a los ISRS, tanto en
Clomipramina
sus indicaciones como en sus efectos secun-
Desipramina
darios.
Nortriptilina
Finalmente un grupo misceláneo en el que
Maprotilina
se incluyen los que no pertenecen a ninguno
de los anteriores. Cada uno será descrito con
B. Inhibidores selectivos de la recapta- sus propiedades más importantes.
ción de serotonina (ISRS)
Fluoxetina
Sertralina Antidepresivos tricíclicos
Fluvoxamina y tetracíclicos
Paroxetina
Citalopram En este grupo se incluyen los ADTT, ya que
constituyen una unidad relativa en dosis, in-
C. Inhibidores selectivos de la recapta- dicaciones y efectos secundarios (tabla 37-2).
ción de noradrenalina (ISRNA)
Reboxetina Clasificación
Los tricíclicos tienen un núcleo de tres anillos
D. Efecto dual sobre la noradrenalina y en su molécula y a esto deben su nombre.
la serotonina (duales) La imipramina, amitriptilina, clomipramina
Venlafaxina y doxepina son aminas terciarias por poseer
Mirtazapina dos grupos metilo en el átomo de nitrógeno
Milnaciprán de la cadena lateral. Aminas secundarias son
la desipramina y la nortriptilina porque sólo
E. Inhibidores de la recaptación de do-
poseen un grupo metilo en dicha posición. La
pamina
maprotilina es un tetracíclico por poseer un
Bupropión
cuarto anillo, y su cadena lateral es similar a la
F. Inhibidores de la monoaminoxidasa de las aminas secundarias.
Irreversibles
Fenelzina Farmacología
Isocarboxacida Después de la administración oral los medi-
Tranilcipromina camentos tricíclicas se absorben fácilmente al-
Clorgilina
Selegilina Tabla 37-2. Tricíclicos y tetracíclicos.
Reversibles
Imipramina
Moclobemida
Brofaromina Amitriptilina
Almoxatona Butriptilina
G. Otros Doxepina
Trazodona Clomipramina
Nefazodone
Sulpiride Desipramina
Amisulpiride Nortriptilina
Metilfenidato
Maprotilina

499
37
canzando niveles máximos plasmáticos en dos
a cuatro horas. Una fracción del medicamento
Antidepresivos
absorbido se metaboliza en el hígado antes de
llegar a la circulación sistémica. La mitad del
fármaco absorbido se elimina en dos ó tres
días y el resto se excreta más lentamente, ya
que permanece unido a proteínas tisulares y
plasmáticas. Los tricíclicos se metabolizan pri-
mordialmente en el hígado a través de oxida-
ción por los microsomas. En los ancianos la
depuración es más lenta y por ello se deben
usar dosis menores.
Las grandes diferencias individuales (po-
siblemente genéticas) que se encuentran en el
metabolismo y excreción de estos medicamen-
tos estimulan el diseño de métodos para medir
los niveles plasmáticos. Esto es especialmente
importante en pacientes que no responden a ni-
veles terapéuticos usuales, o que no toleran las
dosis terapéuticas corrientes. Están bien estable-
cidos los niveles terapéuticos de la imipramina
(150 a 250 ng/mL), y la desipramina (125 a 300
ng/mL). En estos dos compuestos se encuentra
que la mayoría de los pacientes no responden
cuando sus niveles plasmáticos están por debajo
del límite inferior establecido, pero no existen
límites superiores por encima de los cuales el
paciente no respondería. En el caso de la nor-
triptilina (50 a 150 ng/mL), sí parece existir una
“ventana terapéutica”. Es decir, que niveles por
debajo de 50 o por encima de 150 serían inefec-
tivos. La teoría más postulada acerca del meca-
nismo de acción de todos los antidepresivos es
que bloquean la recaptación de aminas neuro-
transmisoras. Concretamente, potencializan las
catecolaminas (serotonina, norepinefrina, dopa-
mina) y por lo tanto modifican la estructura de
membrana postsináptica. Los ADT que tienen
un mayor efecto en potenciar la serotonina son
la clomipramina y la amitriptilina, mientras que
la desipramina, nortriptilina y la imipramina
potencian más la norepinefrina. La maprotilina
actúa fundamentalmente sobre la norepinefrina.
Además los ADT tienen efectos anticolinér-
gicos muscarínicos potentes a nivel central, lo
que lleva a pensar que éstos pueden contri-
buir también al efecto antidepresivo. El efec-
to terapéutico de estos medicamentos no se
inicia hasta las tres a seis semanas después de
su administración, mientras que la inhibición
de la recaptación de los neurotransmisores es
casi inmediata.
500
Esto lleva a buscar otros mecanismos que
expliquen tanto su efecto antidepresivo como
la demora en la respuesta terapéutica. Entre
éstos se postulan los siguientes: la disminu-
ción de los receptores beta adrenérgicos, la
desensibilización de los receptores presinápti-
cos alfa-2, la regulación hacia arriba de los re-
ceptores alfa-1-noradrenérgicos, efectos netos
en la transmisión serotoninérgica tanto a nivel
pre como postsináptico, y magnificación del
mensajero secundario adenosín monofosfa-
to cíclico (AMPc). Recientemente se postulan
efectos sobre la proteína G. En última instan-
cia se producirían alteraciones en la expresión
genética que modificaría la síntesis de recep-
tores, de mensajeros y de aprendizaje intrace-
lular. Posiblemente producen los mecanismos
que protegen la plasticidad y la vida neuronal.
Estos efectos sí requieren un período de varias
semanas y esto explicaría mejor la demora en
la iniciación de la acción.
Indicaciones
Depresión. Tanto el episodio depresivo ma-
yor, como la distimia y las depresiones secun-
darias responden a este grupo de fármacos. En
el capítulo 12 se describe el manejo clínico.
Trastorno de pánico. La imipramina es la más
investigada en este trastorno. Es muy impor-
tante iniciar el tratamiento con dosis bajas.
Trastorno obsesivo compulsivo. De este
grupo la más efectiva es la clomipramina.
Trastorno de ansiedad generalizada. La
doxepina, la imipramia y la amitriptilina pue-
den ser útiles.
Otras. Síndrome de estrés postraumático, do-
lor (útiles en dolor crónico y migrañas), buli-
mia y anorexia nerviosa, enuresis, encopresis,
fobia escolar, trastorno de déficit de la aten-
ción con hiperactividad, pesadillas, sonam-
bulismo y terror nocturno, apnea del sueño,
narcolepsia.
Efectos secundarios
Anticolinérgicos. Estos son los efectos se-
cundarios más comunes de este grupo. La se-

quedad de la boca, diaforesis, visión borrosa
y constipación pueden ser bastante molestos
pero generalmente después de unos días se
desarrolla algún grado de tolerancia.
Efectos secundarios anticolinérgicos son
la inducción de glaucoma en pacientes predis-
puestos, el síndrome confusional y de delirio,
la producción de íleo paralítico y retención
urinaria en pacientes ancianos y con hipertro-
fia prostática.
Los más anticolinérgicos son la amitriptili-
na, clomipramina, trimipramina y la doxepina.
La desipramina es la menos anticolinérgica de
este grupo seguida por la maprotilina y la nor-
triptilina.[4]
Psiquiátricos. Pueden inducir episodios ma-
níacos o hipomaníacos, y ciclaje rápido en
pacientes con trastorno afectivo bipolar. Por
eso en estos pacientes es preferible usar otros
antidepresivos como el bupropión, los ISRS y
los IMAO.
Neurológicos. La sedación es muy frecuente,
se debe a los efectos sobre receptores hista-
mínicos colinérgicos y serotoninérgicos. La
amitriptilina y doxepina son los más sedan-
tes, los menos son la desipramina y la mapro-
tilina.
También pueden producir mareo, insom-
nio, fatiga, temblor fino, temblor de lengua y
mioclonus de extremidades inferiores, delirio
atropínico y excitación psicomotora.
Pueden disminuir el umbral convulsivo y
provocar convulsiones. La maprotilina es la
que mayor riesgo tiene, especialmente cuan-
do se aumenta la dosis muy rápidamente. Los
ADT se deben usar con precaución en pacien-
tes epilépticos, se deben iniciar en dosis pe-
queñas, con incrementos lentos, y a veces usar
dosis mayores de los medicamentos anticon-
vulsivos.
Cardiovasculares. Algunos de los efectos
secundarios más serios son de tipo cardíaco
debido a los efectos anticolinérgicos y a las
propiedades quinidínicas de estos medica-
mentos. Palpitaciones, taquicardia y arritmias
son comunes, especialmente las dos primeras.
En el electrocardiograma (ECG) producen
taquicardia, prolongación del intervalo QT y
aplanamiento de ondas T.
37
La hipotensión postural es bastante co-
mún y puede producir caídas y fractura de
Antidepresivos
cadera, se debe en parte al bloqueo alfa-1-
adrenérgico. Menos frecuentemente produ-
cen hipertensión.
Los ADT se deben evitar en pacientes con
infarto miocárdico, ya que aumentan los ries-
gos de arritmia ventricular y paro cardíaco.
Por aumentar el tiempo de conducción están
contraindicados en pacientes con alteraciones
como el bloqueo de rama, hipertrofia ventri-
cular izquierda e insuficiencia cardíaca con-
gestiva.[5]
Alérgicos. Se describen reacciones alérgicas
en la piel. La maprotilina produce erupciones
exantematosas en el 4% a 5% de los pacientes.
Ocasionalmente pueden provocar ictericia de
tipo alérgico obstructivo. Los casos de púrpu-
ra y agranulocitosis son raros.
Sexuales. Producen impotencia, anorgasmia,
disminución de la líbido y trastornos de la eya-
culación. Aumento de la prolactina, galacto-
rrea, ginecomastia y amenorrea.
Otros. Es frecuente el umento de peso por
bloqueo de receptores histamínicos tipo 2.
Aumentan el consumo de dulces y las caries
dentales. Náuseas, vómitos y secreción inade-
cuada de la vasopresina.
Sobredosis
La sobredosis de ADTT es grave. Dosis por en-
cima de 1 g son muy tóxicas y por encima de 2
g pueden ser letales.
Los síntomas son agitación, delirium atro-
pínico, convulsiones, hiperreflexia, parálisis
vesical e intestinal, arritmias y cambios de la
presión arterial. Debe ser manejada en cuida-
dos intensivos.[4]
Interacciones
Antihipertensivos. Antagonizan el efecto hi-
potensor de la guanetidina y en menor grado
de la reserpina, el propranolol, la clonidina y
de los alcaloides del veratrum. Sumados a la
metildopa pueden producir agitación.
IMAO. Al combinarse con los ADTT se pueden
producir crisis hipertensivas.
501
37
Antipsicóticos. Estos aumentan los niveles
plasmáticos de los ADTT. Recíprocamente
Antidepresivos
estos antidepresivos aumentan los niveles de
los antipsicóticos. También se suman los efec-
tos sedantes, anticolinérgicos e hipotensores
cuando se administran simultáneamente.
Depresores del sistema nervioso central. El
alcohol, opiáceos, benzodiacepinas e hipnóti-
cos aumentan la acción depresora de estos an-
tidepresivos.
Fluoxetina. Aumenta a veces hasta el 250% los
niveles plasmáticos de los ADTT.
Medicamentos que aumentan niveles
plasmáticos de antidepresivos tricíclicos y
tetracíclicos
• Fluoxetina
• Paroxetina
• Antipsicóticos
• Acetazolamida
• Ácido acetilsalicílico
• Cimetidina
• Tiazidas
• Bicarbonato de sodio
Fármacos y otras sustancias que
disminuyen niveles plasmáticos de
antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos
• Ácido ascórbico
• Cloruro de amonio
• Barbitúricos
• Anticonceptivos
• Alcohol
• Tabaco
• Hidrato de cloral
• Litio
• Primidona
Inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina
Este grupo se caracteriza por inhibir más se-
lectivamente la recaptación de serotonina que
la de la norepinefrina. Su mínima afinidad por
los receptores muscarínicos, histamínicos H1,
alfa 1 y 2 adrenérgicos explica su perfil favora-
ble de efectos secundarios. Por esta razón, para
muchos autores estos son os medicamentos de
primera elección en el tratamiento de la depre-
502
sión, esto es especialmente cierto en pacientes
ancianos, pacientes con problemas cardíacos,
hipertrofia prostática, asma y glaucoma.
Además tienen menor toxicidad en sobre-
dosis que los tricíclicos y los IMAO irrever-
sibles.
Por su vida media prolongada pueden ad-
ministrarse en una sola dosis diaria, lo que
mejora el seguimiento del régimen por parte
del paciente.[6]
Clasificación
Tienen estructuras químicas diferentes y se
agrupan porque inhiben más selectivamente
la recaptación de serotonina (tabla 37-3). Di-
cha selectividad es relativa (también inhiben
la recaptación de la norepinefrina) y variable
en el grupo. Además no es equivalente a la po-
tencia que tiene para inhibir su recaptación.
Así por ejemplo la clomipramina, que no es
un ISRS, es el más potente bloqueante de la
recaptación de la serotonina, seguido por la
paroxetina, fluoxetina y la sertralina en su or-
den. En cambio el citalopram y la sertralina
son mucho más selectivas que la fluoxetina y
ésta que la clomipramina. Sin embargo, ni la
selectividad relativa, ni la potencia para inhibir
la recaptación se correlacionan con la efectivi-
dad clínica.[7]
Indicaciones
Depresión. Su efectividad es igual que la de
los ADTT e IMAO en el tratamiento del episo-
dio depresivo mayor y la distimia, parecen ser
más efectivos que los ADTT en el tratamien-
to de la depresión atípica. Tienen una menor
tendencia a precipitar manía en los bipolares.
Trastorno obsesivo compulsivo. Está bien
establecido que los bloqueantes potentes de
Tabla 37-3. Inhibidores selectivos de recaptación
de la serotonina.
Fluoxentina
Sertralina
Fluvoxamina
Paroxetina
Citalopram

la recaptación de la serotonina (ISRS y la clo-
mipramina) son más efectivos en el trastorno
obsesivo compulsivo que aquellos en los que
predomina la inhibición de la recaptación de
la epinefrina.
Otros trastornos de ansiedad. Trastorno de
pánico y ansiedad generalizada, trastorno de
estrés postraumático y de ansiedad social.
Trastornos de la alimentación. La fluoxetina
parece ser más efectiva que otros antidepresi-
vos en la bulimia. Se utiliza también en la ano-
rexia nerviosa y en la obesidad. Los otros ISRS
también parecen ser efectivos en estos cuadros.
Otros. Reportes de casos sugieren que tam-
bién pudieran ser efectivos en:
• Trastorno dismorfofóbico
• Alcoholismo
• Abuso de drogas
• Trastornos de control de impulsos
Efectos secundarios
Debido a su mínima afinidad por los recepto-
res muscarínicos, histamínicos H1, alfa 1 y 2
adrenérgicos, los ISRS producen pocos efectos
anticolinérgicos, cardiotóxicos y mínima letali-
dad en sobredosis. No producen sedación, hi-
potensión, alteraciones cognoscitivas. Es muy
raro el aumento de peso y con frecuencia hay
disminución de éste.
Aparato gastrointestinal. Más frecuentemen-
te que los ADTT, producen anorexia, gastritis,
náuseas, vómito, heces blandas y frecuentes
diarreas.
Sistema nervioso central. Insomnio, nervio-
sismo o agitación (a veces se parece a la aca-
tisia causada por los antipsicóticos), cefalea,
somnolencia, temblor.
Otros. Alteración de la función sexual con
disminución de la líbido, impotencia, eyacula-
ción retardada o espontánea. Sudoración pro-
fusa, pérdida de peso.
Fluoxetina
Es un buen antidepresivo y antiobsesivo
cuyas principales ventajas son su tolerabili-
37
dad, no sumación con el alcohol, poca seda-
ción y alteración psicomotriz y cognoscitiva.
Antidepresivos
Se usa en una sola dosis diaria. Entre sus des-
ventajas están el tener metabolitos activos y su
vida media prolongada (dos a tres días para
la fluoxetina y siete a 15 días para el metabo-
lito activo norfluoxetina), por esa razón no
se deben prescribir IMAO irreversibles hasta
después de cinco semanas de suspender este
medicamento. Además inhibe el sistema mi-
crosómico hepático citocromo P450 2D6 y por
lo tanto puede interferir con el metabolismo
de ciertas drogas y aumentar el nivel de ADTT,
algunos neurolépticos, ácido valproico, carba-
mazepina, venlafaxina, antiarrítmicos tipo A
y propranolol. También inhibe levemente la
P450 3A3-4 y por ello puede interferir con el
metabolismo del clonazepan, diazepan, alpra-
zolam, midazolam, antibióticos macrólidos,
esteroides y antihistamínicos (interacción pe-
ligrosa con astemizol y perfenadina).[8]
Sertralina
Tiene las mismas ventajas que la fluoxetina.
Por tener una vida media más corta (aproxi-
madamente 24 horas) y no poseer metaboli-
tos activos con relevancia clínica, tiene menos
interacciones con otros antidepresivos. Inhibe
levemente el P450 2D6 y 3A3/4.
Fluvoxamina
Tiene mínimo efecto sobre citocromo P450
2D6, pero es la que más influye sobre el cito-
cromo P450 1A2 que tiene que ver con el me-
tabolismo de otras drogas como la teofilina.
Inhibe levemente el P450 2D6 y 3A3/4.
Paroxetina
Es un inhibidor potente de la 2D6 y por eso al-
tera el metabolismo de las drogas señaladas en
la fluoxetina. Está indicada en el trastorno de
ansiedad social y otros trastornos de ansiedad.
Citalopram
Tiene apenas una leve acción sobre la 2D6 y
por eso es el antidepresivo de este grupo que
presenta menos interacciones medicamento-
sas.[9]
Escitalopram
Es un enantiómero del citalopram y por lo
tanto es mejor tolerado y tiene menos efectos
503
37
secundarios que el citalopram. Sus efectos te-
rapéuticos no difieren fundamentalmente de
Antidepresivos
los otros ISRS mencionados.[10]
Inhibidores selectivos de la
recaptación de norepinefrina
Reboxetina
Por la inhibición de la recaptación de la no-
repinefrina, y de los receptores alfa-2 presi-
nápticos aumenta la norepinefrina. No tiene
efectos alfa-1 adrenérgicos ni anticolinérgicos.
No inhibe las enzimas hepáticas P450 3A4 y
2D6 y por lo tanto tiene pocas interacciones
medicamentosas.
Los efectos secundarios más frecuentes
son boca seca, retención urinaria (por esti-
mulación adrenérgica), cefalea y diaforesis.
Ocasionalmente puede producir agitación
psicomotora y taquicardia. Es útil en todas las
depresiones y especialmente en las que pre-
sentan inhibición o retardo psicomotor.
Dosis terapéutica 4 a 12 mg repartidos en
dos administraciones (tabla 37-4).
Inhibidores de la recaptación
de dopamina
Bupropión
Es un antidepresivo unicíclico que actúa pre-
dominantemente en la inhibición de la recap-
tación de dopamina. Su forma de liberación
lenta se administra en una dosis diaria (150 a
450 mg/día). Además de ser antidepresivo se
usa también para el tabaquismo (300 mg/día).
No es anticolinérgico, no produce hipo-
tensión ni aumento de apetito y su ventaja pri-
Tabla 37-4. ISRA - IRD y duales.
Inhibidores selectivos de la recaptación
de noradrenalina
• Reboxetina
Inhibidores de la recaptación de dopamina
• Bupropión
Duales (NA y S)
• Venlafaxina
• Mirtazapina
• Milnacipran
504
mordial es que parece ser el que menos ciclaje
rápido produce hasta ahora en los pacientes
maníaco depresivos.
Tampoco produce alteraciones de la fun-
ción sexual.
Es el antidepresivo que más convulsio-
nes puede producir (4/1.000). Es activador y
puede producir agitación, insomnio, temblor,
náuseas, vómito, cefalea.
Efecto dual sobre la serotonina y
norepinefrina
En este grupo también estarían los ADT que
ya fueron descritos antes, y que se diferencian
de los modernos por sus acciones sobre otros
receptores y sus efectos secundarios.
Los más nuevos (venlafaxina, mirtazapina,
duloxetina y milnacipran) aumentan tanto la
noradrenalina como la serotonina, pero pro-
ducen menos efectos secundarios y toxicidad
en sobredosis que los ADT.
Venlafaxina
Inhibe la recaptación de la norepinefrina, la
serotonina y en menor grado la dopamina,
pero no actúa sobre receptores muscarínicos,
antihistamínicos y alfa adrenérgicos. En ratas,
una dosis única produce desensibilización de
receptores beta adrenérgicos, en esto se dife-
rencia de los ADTT, IMAO e ISRS que la produ-
cen únicamente con administración crónica.
Sus efectos secundarios más comunes son
náusea, cefalea, somnolencia, sequedad de la
boca, insomnio, constipación, mareo, sudora-
ción, astenia, nerviosismo y a veces hiperten-
sión arterial. No produce hipotensión postu-
ral ni cambios del ECG.[11]
Es útil en todos los tipos de depresión y
posiblemente mejor que los ISRS en las depre-
siones más severas. También está indicado en
el trastorno de ansiedad generalizada y social,
en el pánico y estrés postraumático.
Por ser de acción prolongada se adminis-
tra en una sola dosis de 75 a 375 mg/día.[12]
Mirtazapina
Es un antagonista alfa 2 adrenérgico y antago-
nista de los receptores 5HT2 y 5HT3. Por su
antagonismo adrenérgico produce aumento
de la NA y 5HT. Por su bloqueo de los recep-
tores 5HT2 tiene efecto ansiolítico y mejora
el sueño, además evita la agitación y la dis-
 37
función sexual; al bloquear el 5HT3 se evitan Clasificación
las náuseas, el vómito y la cefalea que a veces De acuerdo con su acción se dividen en no se-

Antidepresivos
producen los ISRS; el bloqueo del receptor H1 lectivos (inhiben tanto la MAO A como la B),
produce somnolencia y aumento de peso. y selectivos (actúan específicamente sobre la
A o la B). Se llaman irreversibles cuando su
Dosis terapéutica: 30 a 60 mg administrados bloqueo de la enzima es permanente, y rever-
por la noche.[13] sibles cuando esta acción es de corta duración.
Los irreversibles no selectivos se clasifican
Duloxetina de acuerdo con su estructura química en hi-
Es un potente inhibidor de la recaptación de drazínicos (derivados de la hidrazina) y no hi-
serotonina y norepinefrina, no tiene mayor drazínicos (derivados de la anfetamina) (tabla
afinidad para receptores adrenérgicos, dopa- 37-5).
minérgicos, histaminérgicos, opioides, gluta-
mato y GABA. Farmacología
Se recomienda especialmente en pacien- Se absorben rápidamente por vía oral, y los
tes con depresión y quejas somáticas, la más derivados de la hidrazina se metabolizan por
importante el dolor y esta contraindicado en acetilación.
el glaucoma de ángulo estrecho. Estos compuestos tienen una vida media
Con la suspensión del tratamiento se pre- más corta que los tricíclicos (tres a cinco ho-
sentan algunos síntomas molestos: mareo, ras) y por lo tanto tienen que ser administra-
náuseas, vómito, ansiedad; por lo que se reco- dos en tres dosis diarias.
mienda su suspensión de manera paulatina.[14] Actúan al bloquear las monoaminoxida-
sas intracelulares y por lo tanto aumentan los
Milnacipran neurotransmisores que son degradados por
Tiene un efecto balanceado sobre la inhibi- éstas. La MAO A tiene como substratos prefe-
ción de la recaptación de la NA y 5HT. No tiene ridos la serotonina, norepinefrina, dopamina,
efecto sobre los receptores postsinápticos de tiramina, etc., mientras que la B tiene la dopa-
monoaminas, colinérgicos, histaminérgicos ni mina, tiramina, feniletilamina, etc.
beta adrenérgicos.
Puede además, con administración cróni- Tabla 37-5. Inhibidores de la monoaminoxidasa.
ca desensibilizar los heterorreceptores alfa 2,
aumentando así las interacciones entre 5HT2 Irreversibles
y NA. No interfiere con las enzimas citocromo No selectivos
P450. Hidrazínicos
Su vida media plasmática oscila entre las • Fenelzina
ocho y 10 horas, por lo tanto debe ser admi- • Isocarboxacida
nistrado en dosis de 50 mg, dos veces al día. No hidrazínicos
• Tranilcipromina
Selectivos A
Inhibidores de la monoaminoxidasa Clorgilina
Selectivos B
Durante las últimas décadas los IMAO fueron Selegilina
muy poco utilizados, especialmente por la Reversibles
alarma que causaron las crisis hipertensivas.
Selectivos A
Sin embargo, en los últimos años se compro-
Monoclobemida
bó que son tan útiles como otros antidepre- Brofaromina
sivos en la depresión mayor, se han definido Harmina
mejor sus indicaciones y se reconoce que no Toloxatona
sólo son mejor tolerados por el paciente que Harmalina
los ADTT sino que sus efectos tóxicos se evitan Selectivos B
teniendo en cuenta las contraindicaciones die- Almoxatona
téticas y farmacológicas.

505
37
Los IMAO clásicos (fenelzina, isocarboxa-
cida y tranilcipromina) no son selectivos y por
Antidepresivos
lo tanto inhiben ambas enzimas. Además son
irreversibles y por ello es necesario esperar
dos semanas después de interrumpir el trata-
miento para que la síntesis de MAO restituya
su acción.[15]
La moclobemida es un IMAO nuevo que
actúa selectivamente sobre la MAO A, además
produce un bloqueo corto (menos de 24 ho-
ras) y reversible de la MAO y por lo tanto no
produce crisis hipertensivas (reacción tirami-
nica), ni las interacciones farmacológicas del
grupo de los IMAO clásicos. Esto facilita enor-
memente su uso clínico.
Otros productos sin efectos antidepresivos
pero con actividad inhibitoria de la MAO son
el hipotensor pargilina, antibióticos derivados
del nitrofurano como la furazolidona y el anti-
canceroso procarbaxida.[16]
Indicaciones
Depresión. En general las indicaciones de
los IMAO son semejantes a las de los tricícli-
cos y similares. Antes se creía que la depre-
sión endógena respondía preferencialmente a
los otros antidepresivos, hoy se sabe que los
IMAO son igualmente efectivos. También están
indicados en la distimia.
Se deben usar y pueden ser útiles en los
casos de depresiones resistentes a otros anti-
depresivos.
Depresión atípica. Algunos autores piensan
que este grupo es más efectivo que los ADTT
en la depresión atípica que se caracteriza por
hipersomnia, hiperfagia, empeoramiento en
horas vespertinas, ansiedad y fobias, hipocon-
driasis, sensibilidad al rechazo y reactividad.[17]
Fobia social. En ésta los IMAO parecen ser
más efectivos que los antidepresivos tricícli-
cos.
Trastorno de pánico. Sheehan sostiene que
este es el grupo de fármacos más efectivo en
esta condición.
Otros. Se reporta su efectividad en casos de
bulimia, anorexia nerviosa y dismorfofobia.
506
Efectos secundarios e interacciones
Se describirán separadamente los efectos se-
cundarios y las interacciones de los reversibles
y los irreversibles ya que su perfil es completa-
mente distinto.
Reversibles
Moclobemida. Su perfil es muy parecido al
de los ISRS. Los efectos secundarios anticoli-
nérgicos y cardiotóxicos son muchísimo me-
nores que con los tricíclicos, por esta razón la
moclobemida es una buena escogencia en la
depresión del anciano.
Las reacciones adversas más comunes
son inquietud, náuseas, diarrea, parestesias,
insomnio o somnolencia. Alteraciones de la
función sexual como eyaculación retardada,
disminución de la libido, impotencia.
En relación con las interacciones la unión
reversible de la moclobemida con la MAO A,
permite que cuando se ingiere tiramina, ésta
desplace la moclobemida, por consiguiente la
MAO A y la B que no son bloqueadas pueden
degradar la tiramina
La sensibilidad a la tiramina sólo es au-
mentada cuatro veces por la moclobemida y
regresa a lo normal en 24 horas (es aumentada
de 10 a 30 veces con los IMAO clásicos). Como
consecuencia se necesitarían cantidades exce-
sivas de tiramina para producir crisis hiper-
tensivas con la moclobemida. Por lo tanto con
esta droga no son necesarias las restricciones
dietéticas de los IMAO irreversibles.
También son menores las interacciones
medicamentosas, se deben evitar la meperidi-
na, dextrometorfano y la clomipramina, pues
su administración simultánea puede produ-
cir un síndrome serotoninérgico que a veces
puede ser fatal. Aunque la administración si-
multánea de algunos ISRS no ha producido
problemas en voluntarios, es preferible es-
perar por lo menos tres a siete días después
de suspender la sertralina y la clomipramina
antes de iniciar la moclobemida. En el caso de
la fluoxetina la espera debe ser de unas dos
semanas. También se debe esperar dos o tres
días después de suspender la moclobemida
antes de iniciar clomipramina y los ISRS. La
administración simultánea de la selegilina,
hace necesario todas las precauciones que se
tienen con los IMAO irreversibles.

Se deben evitar la fenilefrina y la efedrina
porque pueden producir hipertensión.
La cimetidina aumenta los niveles de mo-
clobemida, y por lo tanto la dosis de esta últi-
ma debe ser reducida a la mitad.
Irreversibles
El efecto más común es la hipotensión postu-
ral, generalmente leve, pero potencialmente
seria en pacientes con riesgo de infarto cardía-
co o de trombosis cerebral. Existen algunos
casos de toxicidad hepática a nivel parenqui-
matoso, y por lo tanto estos medicamentos
están contraindicados en pacientes con enfer-
medad hepática crónica.
Otros comunes son anticolinérgicos (se-
quedad de boca, constipación, retención uri-
naria), aumento de peso, edema, disfunciones
sexuales, insomnio, somnolencia diurna, mio-
clonus, parestesias y dolores musculares.
El efecto tóxico más serio de los IMAO,
particularmente de la tranilcipromina, es la
crisis hipertensiva aguda caracterizada por
hipertensión, hiperpirexia, crisis convulsivas,
cefalea, hemorragia cerebral y colapso cardio-
vascular. Estas reacciones se producen por la
interacción entre los IMAO y medicaciones o
alimentos y bebidas que contengan cantidades
apreciables de aminas simpaticomiméticas, ya
que cuando la MAO está inhibida, estas ami-
nas no se inactivan por deaminación. Entre
los alimentos y bebidas contraindicados por
ser ricos en tiramina o en dopa están los que-
sos añejos, vino tinto, productos hechos con
levadura o por acción bacteriana, pescados
enlatados, hígado, cantidades grandes de café
y chocolate. Las siguientes medicaciones de-
ben evitarse también en pacientes que reciban
IMAO: anfetaminas, fenilalquilaminas simpa-
ticomiméticas como la efedrina y fenilefrina.
También se contraindican la L-dopa, metildo-
pa, reserpina y guanetidina. Las reacciones hi-
pertensivas se tratan con fentolamina (Regiti-
na®) administrándola por vía intramuscular o
nifedipina (Adalat®) 10 mg sublinguales.
Después de haber usado un IMAO se debe
esperar dos semanas en caso de que se nece-
site administrar un antidepresivo tricíclico y
lo mismo debe hacerse en el caso opuesto.
También se recomienda un intervalo de dos
semanas cuando se pasa de un IMAO clásico a
otro. De fluoxetina a IMAO clásico hasta cinco
37
semanas, debido a que se ha reportado síndro-
me serotoninérgico e inclusive muertes al pa-
Antidepresivos
sar de fluoxetina a IMAO clásico. Igualmente y
por precaución se debe conservar un intervalo
de unas dos semanas entre los ISRS como la
sertralina y la fluvoxamina, ya que éstas tie-
nen una vida media mucho más corta que la
fluoxetina.
Sobredosis
La moclobemida es poco tóxica en sobredosis.
Los IMAO irreversibles, especialmente la
tranilcipromina, son más tóxicos. En sobredo-
sis producen agitación, coma con hipertermia
e hipertensión, taquipnea e hiperreflexia. La
acidificación de la orina acelera su excreción.
Para la hipertensión se pueden usar la fento-
lamina, la clopromazina y preferiblemente la
nifedipina sublingual.
Otros
Aquí se describirán brevemente las caracterís-
ticas fundamentales de otros antidepresivos
que no están incluidos en los grupos anterio-
res (tabla 37-6).
Trazodona
Es una triazolopiridina que actúa predomi-
nantemente inhibiendo la recaptación de la
serotonina. No tiene acción anticolinérgica.
Posee, a diferencia de los ISRS, antagonismo
alfa 1 adrenérgico e histamínico. Es efectivo en
la depresión y en el insomnio.[18]
Entre sus ventajas está la menor produc-
ción de impotencia y disminución de la libido
(inclusive se reportan casos de aumento de
libido aun a dosis pequeñas). Es un buen hip-
nótico que no produce habituación y parece
que no altera la arquitectura del sueño.
Tabla 37-6. Otros antidepresivos.
Trazodona
Nefazodona
Sulpiride
Amisupiride
Metilfenidato
507
37
Entre sus efectos secundarios se encuen-
tran la excesiva sedación, mareos cuando es
Antidepresivos
administrado sin alimentos, hipotensión pos-
tural. Puede producir priapismo y por eso es
importante advertir al paciente que lo usa que
si la erección se prolonga, debe consultar rá-
pidamente al urólogo para tratarlo con epi-
nefrina intracavernosa por su acción agonista
alfa adrenérgica.
Nefazodona
Es una fenilpiperazina que no está relacionada
con los ISRS, IMAO o ADTT. Inhibe la recap-
tación de la serotonina y la norepinefrina. A
diferencia de todos los otros antidepresivos,
esta droga ocupa los receptores de la seroto-
nina (5-HT2) y actúe como un antagonista de
dicho receptor.
Es efectiva en el tratamiento de la depre-
sión y parece que no produce más disfunción
sexual que el placebo.
Entre sus efectos secundarios están náu-
seas, constipación, somnolencia, mareo, con-
fusión, visión anormal, hipotensión postural.
Por su parecido a la trazodona podría produ-
cir priapismo.
Tiene los mismos problemas que la fluoxe-
tina en relación con los IMAO.
Aumenta significativamente los niveles
de las triazolobenzodiacepinas (alprazolam y
triazolam). Por su efecto inhibidor de citocro-
mo P450 3A4 puede potencialmente producir
efectos cardiovasculares serios (incluyendo
muerte repentina) si se combina con los anti-
histamínicos terfenadina y astemizole.
Sulpiride
Benzamida que bloquea la dopamina y por
eso también es antipsicótico. Es a veces útil
en algunas depresiones con componente an-
sioso. Puede producir galactorrea y todos los
efectos secundarios de los antipsicóticos.[19]
Amisulpiride
También de la familia de las benzamidas y con
las mismas características del sulpiride. Se en-
cuentra que es útil en la distimia.
Metilfenidato
Es un estimulante del sistema nervioso central
que no se usa como un antidepresivo de pri-
mera línea pero que puede ser útil en algunas
508
depresiones resistentes a otros fármacos y en
depresiones secundarias, especialmente en las
debidas a accidentes cerebrovasculares.[20]
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