PARTE· INTRODUCCIÓN

24 1 SEMIOLOGÍA EN NEUROLOGÍA • PRIMERA .

. n problema en la Un soplo abdominal puede sugerir esten .

tardíamente debido a que no existe u fibromuscular de las arterias renales osis o disn¡
djfusión de gases a ruvel alveolar. corno ,, a..
hipertensión arterial grave. Recuerde causad sia_
d neoplasias, las . d º que la ct·
bromuscu1ar se asooa a 1sección de art . lspla.s· ellt¡ a.
Mamas. Se deben eval~;~l~~s~;m~rios, retracción intracraneanas y a aneurismas sacular e;0as cetvi.ca_;a. li.
que se presentan como no tunidades con ganglios axi- es lntracran es e
del pezón y en algunas opor "d d E 1 ea.nos ·
Extrem1 a es. n as extremidade
lares. El cáncer de mama - - - - - - - -- -,
es una de las neoplasias la p~e~en~ia de e?e~a ( ins1:ficiencia re~:~ ?ebe eva_¡lla_¡,
más frecuentes que dan
Neoplasias que con mayor hepauca, msufic1enc1a cardiaca, irisuficie ~SUficten.c¡
m e tás ta sis al s is tema
frecuencia provocan me- nºf'enea,
· linfe d ema, d esnu t nc1on
· . , hipotu· nciaven
·ct· osa" ª
' 01 1srn ,,e.
n erv ioso central, a las tástasis encefálicas y sepsis) y se debe examinar la presencia y s· 0 , flebitis
leptomeninges y a las • Pulmón los pulsos. Los pulsos a evaluar son los p ct· ltnetría de
.
postenores, popl'1teos, f emorales y radiales e los ' t"b·
1 Iales
vértebras. La sensibilidad • Mama
y especificidad del examen • Melanoma entre e 11os pued e ser maniºfestaoon. , de una, llnaasi~
at ~,,etna
clínico para detectar cán- · Riñón una enfermedad de Takaya su, una coart e~~fllatosis
ac1on O '
cer de mama es bajo, por lo • Colorrectal disección de la aorta. En e stas dos últimas Una
que siempre deben usarse los pulsos d e 1as extrem1ºd a d es mferiores
. sonPatologí
d as,
exámenes radiológicos: , ~ - - - - - - - ----, amplitud que el de las extremidades supe .e tn.enor
flores
mamografía y ecografía cambio, en la enfermedad de Takayasu es frecu ' en
mamaria. Si la metástasis está en la fosa los pulsos de extremidades inferiores se logre~nte que
El cáncer de mama se posterior, busque el cáncer y no en las superiores. Palpar,
asocia a síndromes neu- primario en la pelvis. Cuando sospeche una endocarditis infecciosa b
. dº _ , usque
rológicos paraneoplásicos emb o l1as 1sta1es en 1as unas y entre dedos y ortejos
como: síndrome pancere- (Figura 1-2) .
beloso agudo y encefalitis límbica. Ante la sospecha del sobrediagnosticado síndrome d
La galactorrea puede ser signo de hiperprolactinernia, la 1
opérculo torácico vascular, se debe realizar la maniob:a
que se puede observar en tumores hipofisiarios productores de Adson. Para esto se debe poner al paciente sentado
de prolactina (prolactinoma), tumores hipofisiarios no con las manos en los muslos y palpar los pulsos radiales
fundonantes que comprimen el eje hipotálamo-hipófisis luego el examinador extiende el brazo a evaluar (siem'.
impidiendo la inhibición de la secreción de prolactina, pre palpando el pulso radial) y se pide al paciente que
debido al uso de fármacos ( antidepresivos, marihuana, hiperextienda el cuello, inspire profundamente y gire la
flunarizina, etc.) o a la estimulación frecuente de los cabeza de un lado hacia el otro. Si al rotar hacia el lado
pezones. afectado se pierde el pulso radial, se considera positivo.
Se ha sugerido que los implantes mamarios pueden
provocar un aumento de enfermedades autoinmunes y
autoinflamatorias (ASIA: Autoimmune/Autoinflamatory EXAMEN NEUROLÓGICO
Syndrume Induced byAdjuvants), entre ellas, enfermedades El examen neurológico comienza con la observación,
desrnielinizantes del sistema nervioso central y periférico. desde que el enfermo se encuentra en la sala de espera,
cuando entra al box de atención y rruentras le está toman·
Abdomen. Se deben buscar organomegalias, soplos do la anarnnesis, el neurólogo ya está examinando a su
abdominales y cicatrices ( cirugías previas). Algunas paciente. Algunos neurólogos van a buscar al pacienteª
enfermedades neurológicas catastróficas evolucionan la sala de espera en la consulta para ver cómo se lev'.111tª
con un íleo paralítico, ya sea solo por el reposo o debido . . él. Durante la anamnes1s . se evalua·a1e1
y camma hacia
a un síndrome de Ogilvie. Se recomienda apoyar la eva-
habla, el lenguaje, la voz, la mirada, la movilidad fao '
cuación después de 3 días con catárticos orales (vaselina,
la memoria, la audición, etcétera.
polietilenglicol, lactulosa, etc.) o con enemas rectales.
El aforismo "el examen
Debe palparse dirigidamente la vejiga en busca de
neurológico es la madre
gl~?º vesical, en especial en pacientes con sospecha de , ·coesla
veJiga neurogénica o con bajo débito urinario. Evite ser de la simetría" realza la El examen neuro 1og1

engañado por la pseudodiarrea secundaria a un fecaloma importancia de comparar madre de la simetría.

Ypor diuresi~ d~bida a rebalse vesical. El tacto rectal y el ambos hemicuerpos del
so?deo posrruccional lo podrán sacar de la duda. Recuerde paciente. Por ejemplo, la paciente
evitar drenar volúmenes de orina superiores a 500 L ausencia global de reflejos osteotendíneos e~uneuroJógi•
por vez, para evitar la hematuria ex vacuo . m sin otra manifestación de una enfenneda_, n) pero ta
ca puede ser normal ( el 2% de la poblaoon '
 CAPITULO 1 · SEMIOLOGIA EN NEUAOLOGIA 1 25

asimetría de los reflejos es siempre una manifestación intraJaminares) (Figura 1-9) . La lesión de esta estructura
de una enfermedad neurológica subyacente. (ej.: hematoma pontino global) provoca compromiso
El examen siempre debe ser realizado en forma com- de conciencia cuantitativo. El tálamo envía una amplia
pleta no importando el orden, sin embargo, se sugiere red axonal activante a la corteza cerebral, así un daño
seguir un orden predefinido y sistemático para no olvidar talámico bilateral (ej. : infarto bilateral de tálamo) o el
parte de este (Tabla 1-1). A pesar de lo anterior, es muy compromiso difuso de la corteza cerebral (ej.: intoxicacio-
frecuente que en los primeros exámenes realizados, al nes, alteraciones metabólicas) también pueden producir
escribirlos en la ficha se manifieste un olvido, debiendo compromiso cuantitativo de conciencia. También existen
volver a examinar al paciente. A todos los médicos les proyecciones directas del sistema reticular ascendente
ha pasado. activan te a través del haz medial del prosencéfalo hacia
El examen neurológico está diseñado no solo para los lóbulos frontales.
confirmar la sospecha anamnéstica, sino también para
detectar signos clínicos que, agregados a la anamnesis,
permitan un adecuado proceso diagnóstico neurológico. Figura 1-9. Sustancia reticular ascendente activante. Se
Como se mencionó, esto considera un diagnóstico sin- origina en el tercio medio del tegmento del puente y asciende
dromático (qué tipo de enfermedad tiene el paciente), un en un tracto mal definido hasta hacer sinapsis en los núcleos
diagnóstico topográfico (dónde se encuentra la lesión que intralaminares y reticular del tálamo. Desde estos núcleos
provoca el síndrome) y un diagnóstico etiológico (cuáles emergen proyecciones hacia toda la corteza cerebral.
la causa). Por ejemplo, un paciente con el antecedente
de una fibrilación auricular sin anticoagulación que pre-
senta en forma súbita una hemiplejia, una hernianopsia
y una hemihipoestesia izquierdas, tiene probablemente
los siguientes diagnósticos: sindromático: un accidente
cerebrovascular; topográfico: hemisferio derecho, y
etiológico: una embolia de origen cardíaca.
Algunas veces no existe un síndrome único con una
lesión única, por ejemplo: infartos encefálicos, metástasis
múltiples, lesiones desrnielinizantes, etc. A veces, incluso
las etiologías son distintas, por lo que si bien la unidad
diagnóstica es siempre deseable, no es indispensable.
Tálamo
Examen mental
El examen mental, al igual que el resto del examen
neurológico, está diseñado para detectar un déficit neu- Núcleo reticular
rológico, el cual puede ser global o focal. Este'examen del tálamo
comienza al observar por primera vez al paciente: se
encuentra despierto, es atingente, está at~nto, entiende
lo que digo, qué hace con las manos, etcétera.

Conciencia. En Neurología, la conciencia se define

como la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del
entorno. Su neuroanatomía es conocida parcialmen- Mesencéfalo
te, la sustancia reticular
ascendente activante es
una estructura neuronal Clasificación de compromiso
con una amplia red den- de conciencia cuantitativo
drítica mai definida que · Vigil
se ubica en la parte pos- · Obnubilado
terior de troncoencéfalo, • Sopor superficial Puente
desde la mitad superior • Sopor mediano
del puente axialmente • Sopor profundo
a nivel periacueductal, • Coma
hasta el tálamo (núcleos
 · INTRODUCCIÓN
26 1 SEMIOLOGÍA EN NEUROLOGÍA • PRIMERA PARTE.

· cia• cuan- Existen dos grupos de enfermed d

Existen dos tipos de compromiso de conoen ·bl síndrome confusional: el tóxico-m ta bes que Pro
·
titativo y cualitativo. El pnmero se re fiere a un pro. ema
los casos) y e 1 pnrnanamente
· · e a ólic
neuroló . 0 (el 9Qr,"ºe¾
en la capacidad para despertar a u n paciente ' rruentras
. .
que el segundo se refiere al contenido de la conoenc1a. los casos). El tóxico-metabólico se lico (el loo O de
En la literatura anglo sajona, e stos c?mponentes se con una enfermedad sistémica qu re f ere a Pac¡ Ya de
denominan arousal y awareness, respecuvarnente. Dado . . . .
ª
y difusamente al encéfalo, ejemploe ecta secUnednt~s
s son• bi élti
· te una traducció n literal, muchas veces se hiponatrerma, hipematrerrua, hipercalcenu · . Percapn· a
que no ex.Is 1
renal, insuficiencia hepática, intoxic . a, Insufic¡e,., ~·
citan com o an glicismos. . . . . d . ., d d" ac1ones , ''Cía
El compromiso de conciencia cuant1tat1vo llene diver- e pnv~ofionb e)me fICamentos O drogas, infe~dltldrorne
sos grados, desde el más superficial al más profundo, y cluso sm e re , 1a ractura de cadera . ones (.
• YPosciru , in.
estos se divide n e n: l) vigil ( despierto normalmente), trastornos d e1 potasio no producen síndr gias l
, . . orne conr . · os
2 ) obnubilado (somnoliento y generalmente confuso), El smdrome confusional pnmariame Us1ona1
. nte neu 1 .
3) sopor superficial ( dormido, despierta al estímulo puede ser d e d os tipos: con o sin lesión focal ro ógic 0
verbal), 4) sopor mediano (solo despierta al estímulo focales que pueden producir un síndrome · Las lesiones
. a1m , confusi0
kinestésico intenso), 5) sopor profundo ( dormido, solo ubICan gener ente en areas de asociació d naI se
despierta al estímulo doloroso) y 6) en coma, en estos cerebral, como la región p arietal derecha (p: de la Corteza
casos el paciente no abre los párpados ni tiene una a un síndr~me parietal) ; 1~ región occipit:l,ei:º?arse
respuesta propositiva al dolor, pero puede tener reflejos mente asooado a una h emianopsia difícil d b1tua1.
integrados en troncoencéfalo, como rigidez de descere- por la falta de cooperación (infarto de la arte;.Pesquisar
postenor . o menos f recuente un hematoma ia cerebral
bración o de decorticación. 0
Existe un grupo de síndromes que pueden confundirse occipital); la región prefrontal (lóbulos frontalun t~or
, ., , antenor
con un compromiso de conciencia cuantitativo, entre al area motora) o por una les1on talámica (fre
. cuente.
estos destacan: la apraxia de la apertura ocular (mal mente un acodente cerebrovascular). Algunos e·
, . . Jemplos
llamada "ptosis cerebral"), la ptosis palpebral bilateral d e enf erme d a d es neuro1ogICas sm lesión focal qu
, d epue-
y el síndrome de enclaustramiento (locked-in syndrome) den provocar un sm rome confusional son: menin . .
. . . li . g1t1s,
(ver Capítulo 17: Semiología en neurointensivo). ence f a l1t1s, ventncu tis,
No deben utilizarse términos como: estupor, coma daño axonal difuso por
carus, coma depassé, coma superficial, coma profundo trauma encefalocraneano, El síndrome confusional
o estado apálico, tampoco debe emplearse la escala trombosis venosa encefá- aumenta la morbimortalidad.
de coma de Glasgow aisladamente (Escala l, ver lica y estado epiléptico no
Apéndice) . Por último, siempre es mejor describir el convulsivo.
examen de conciencia, además de nominarlo, ya que El síndrome confusional puede ser agitado o inhibido
puede existir alguna discrepancia respecto a las defi- ( hipoactivo), cuando es agitado y con h iperactividad
niciones descritas . autonómica simpática se denomina delirium.
El compromiso de con-
ciencia cualitativo se re- Orientación temporal y espa cial. Se pregunta al
fiere a un paciente vigil, El peor momento del síndro- paciente la fecha actual y dónde se encuentra. En el
pero con dismirmción de me confusional suele ser el síndrome confusional lo primero en comprometerse
la atención (no es capaz atardecer. y lo último en recuperar es la orientación temporal.
de invertir series auto- Muchas veces el paciente termina de orientarse varios
máticas), muchas veces días después que ya está de regreso en su casa.
están desorientados en tiempo y espacio y, en algunas No es aceptable el acrónimo CLOTE para describir al
oportunidades, agitados. A este cuadro se le denomina paciente consciente, lúcido y orientado temporoespa-
síndrome confusional. cialmente. Esto refleja solo un registro automático, Y
Un elemento clínico útil es determinar si existe no una evaluación rigurosa del paciente.
fluctuación durante el día, lo que es muy sensible y
específico para este síndrome. En general, el atardecer Atención. Se refiere a la capacidad del paciente para
es el peor momento y se le conoce como sundowning. ientes con
mantener la atención sobre un tema, 1os pac . da
Los pacientes más afectados por este síndrome son los síndrome confusional habitualmente dirigen su nuravos
. b. (vos nue
adultos mayores, pacientes con antecedentes de daño de un punto a otro en especial haoa o Je 1 . ual
orgánico cerebral ( enfermedad de Alzheimer, secuelas dentro de su campo \llSual, perd1en o e1. co ntacto VIScilio
' . . d
de un infarto o hemorragia encefálica, etc.) y enfermos xarnen sen
con su entrevistador varias veces. Une . vierta
con sepsis en unidades de cuidados intensivos. para evaluar la atención es pedir al paciente que JJl
 CAPÍTULO 1 · SEMIOLOGÍA EN NEUROLOGÍA 1 27

series automáticas, por ejemplo, los días de la semana. de Papez (Fi g u ra l-10) .
El paciente podrá decirlos hacia delante sin proble- El circuito de Papez es Circuito de Papez
mas, pero si presenta un síndrome confusional tendrá una es tructura par con • Hipocampo
problemas para decirlos hacia atrás (desde el domingo múltiples comunicaciones . Pilares posteriores del fórnix
hasta el lunes). También se usan los meses del año. La entre ellas. Comienza en • Cuerpo del fórnix
capacidad de atención es altamente sensible y específica la zona medial de los ló- • Pilares anteriores del fórnix
para evaluar la conciencia cualitativa. bulos temporales, en los . Cuerpos mamilares
Grados extremos de alteración de la atención, y por lo hipocampos, de esta zona . Tracto mamilotalámico
tanto del awareness, lo constituyen el estado vegetativo se proyecta hacia posterior . Tálamo anterior
y el de mínima conciencia. y superior entrando al • Corteza cingulada
En los últimos años ha habido un esfuerzo para cam- fórnix (pilares posteriores, • Hipocampo
biar el término estado vegetativo por el de "despierto sin cuerpo y pilares anterio-
respuesta", ya que en este estado el paciente conserva res), el que se dirige hacia
la capacidad de despertarse, pero sin ningún tipo de anterior en el techo del tercer ventrículo, llegando a los
interacción con el entorno. El cambio de nomenclatura cuerpos marnilares. Desde los cuerpos marnilares nace
ha sido propuesto dada la connotación peyorativa que el tracto mamilotalárnico (fascículo de Vicq d'Azyr), y
tiene el estado vegetativo y la homologación inaceptable desde el tálamo se proyecta a hacia la corteza cingulada.
del paciente a la condición de vegetal o planta. Finalmente de esta hay proyecciones que vuelven al
En el estado de mínima conciencia hay escasa inte- hipocampo (Figura l-10).
racción con el entorno por definición, y esta interacción
no ocurre por medio de lenguaje verbal, sino que puede
haber contacto visual o expresión de emociones. Figura 1-10. Circuito de Papez. l) Hipocampo. 2) Para hipo-
campo. 3) Pilares posteriores del fórnix. 4) Cuerpo del fórnix.
Memoria. En general, existen cuatro sistemas de me- 5) Pilares anteriores del fórnix. 6) Núcleos mamilares. 7) Tracto
moria: 1) episódica (sobre los sucesos autobiográficos), mamilo-talámico. 8) Tálamo anterior. 9) Corteza cingulada.
2) semántica ( sobre los
9
contenidos y conceptos),
3) procedural (recuerdo Clasificación de memoria
de habilidades motoras • Episódica
y ejecutivas necesarias • Semántica
para realizar una tarea) • Procedural
y 4) de trabajo (almace- • De trabajo
namiento temporal de la
información). 4
La memoria también
puede clasificarse como Clasificación de memoria
memoria explícita (reco- • Explícita 3
lección consciente e in- • Implícita
tencional de información 8
y experiencias previas) y . 5
memoria implícita (las experiencias previas que condicio-
nan el comportamiento, pero no de manera consciente) . 6
En un sentido estrictamente temporal, y en el contexto de 2
un paciente que consulta por un problema agudo, se puede
simplificar la evaluación
/
de la memoria a aquella La llamada memoria inmediata es más bien una
de corto plazo (retiene Clasificación de memoria función de la atención y se puede explorar con el span
información por 1 a 2 mi- • Corto plazo de dígitos que consiste en nombrar una serie de cinco
nutos) y la de largo plazo • Largo plazo números no vinculados, debiendo repetirlos el padente
(memoria de almacena- inmediatamente después del examinador. La memoria
miento, hasta por toda la inmediata característicamente se altera en los síndr~mes
vida). La memoria a corto plazo localiza difusamente en confusionales.
la corteza cerebral. En cambio, la memoria de largo plazo Una alteración de la memoria a corto plazo (uno
localiza en una estructura compleja denominada circuito a dos minutos) se explora nombrando tres palabras
 28 1 SEMIOLOGÍA EN NEUROLOGÍA • PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN

("flor-cigarro-puerta" o " auto-casa-azul" son las más hemisferio cerebral izquierdo en el 95% de los ct·
usadas) y evocándolas a los cinco minutos. y en el 70% de los zurdos. iestros
Las alteraciones del circuito de Papez se presentan La corteza primaria del lenguaje está constit 'd
por disfunción de la memoria a largo plazo. Esto puede un área motora, área de Broca ( opérculo frontot ui ª Por
, ernpora1
evaluarse preguntando el nombre de los presidentes Brodmann 44 y 45 ), un area de la comprensión , ,
hacia atrás y en forma sucesiva. de Wernicke ( par- , , - - - - - - - - - - - -' area
La psicosis o demencia de Korsakoff se debe a una te posterior del giro
disminución patológica de tiamina (vitamina Bl) y temporal superior, Lenguaje y áreas de Brod
rnann
se observaba frecuentemente en pacientes alcohólicos Brodmann 21 y 22) Broca Brodmann 44
Y4S
desnutridos, quienes recibían bruscamente un aporte de y por el fascículo ar- Wernicke Brodmann 21 y 22
hidratos de carbono vía intravenosa sin aporte de tiami- cuato que conecta a Heschl Brodmann 41 y 42
na ( de aquí el hábito de algunos neurólogos de indicar ambas (giro supra-
siempre tia mina en los sueros glucosados). Este cuadro marginalis del lóbulo
se caracteriza por una pérdida irreversible de la capacidad parietal) (Figura 7-77) . Las afasias se denornman cortical
de recordar nueva información. Característicamente, cuando comprometen el circuito primario del lengu _es
presentan falso reconocimiento y fabulación . Cuadros · l es cuan d o 1a 1e s10n
transcort1ca . ' es cortical,
· pero máªJe,
similares se observan en la encefalopatía hipóxico- allá del circuito primario del lenguaj e, y subcorticale s
., 1 s
isquémica, con daño de ambos hipocampos, y en el in- cuando l a les10n se encuentra en gang ios basales (tá-
farto talámico bilateral. A estos dos últimos cuadros se lamo o putamen).
les ha denominado demencias korsakoideas .
La amnesia global transitoria es un cuadro caracterís-
tico de síndrome amnésico agudo, con compromiso de Figura 1-11. Áreas del lenguaje. 7) Broca. 2) Wernicke.3) Heschl.
la memoria de corto plazo. Se caracteriza por un inicio 4) Giro supramarginal. 5) Fascículo arqueado.
agudo, desencadenantes claros ( ducha fría, maniobra
4
de Valsalva), preguntas repetitivas, el resto del compor-
tamiento es normal, desaparece lentamente, pero en
varias horas, y rara vez dura más de un día.
La memoria semántica se puede evaluar con pruebas
de fluidez verbal. · Se pide al paciente que diga distintos
nombres de una categoría en un minuto ( animales,
colores, etc. ), siendo lo normal 15 a 17 y nunca menos
de 10 (percentil 10) .
El "minimental test" de Folstein permite evaluar de
manera rápida la memoria y otras funciones superiores
como una prueba de tarnizaje para deterioro cognitivo en
una consulta ambulatoria (Escala 2, ver Apéndice). Para
incluir las funciones cognitivas dependientes del lóbulo
frontal, se utiliza el test de MoCA (Montreal Cognitive 3
Assessment) (Escala 3, ver Apéndice).

Lenguaje. Debe diferenciarse disartria, que es sim-

plemente la dificultad para articular la palabra, de afasia,
que consiste en la pérdida del simbolismo del lenguaje.
La disartria no tiene
valor localizador, la lesión
puede ser cortical, sub- La disartria no focaliza.
cortical o infratentorial La afasia sí foca liza.
( troncoencéfalo o cerebe-
lo), incluso puede ser de
causa tóxico-metabólica (ej.: intoxicación alcohólica),
mientras que las afasias tienen alto valor localizador
en las áreas primarias del lenguaje. De hecho, se de-
nomina hemisferio cerebral dominante a aquel donde
se encuentra el área primaria del lenguaje. Este es el
 CA PÍTULO l • SEMIOLOGIA EN NEUROLOGIA 1 29

Tabla 1-2. Funciones del lenguaje y tipos de afasia

Afasia Fluidez Comprensión Nominación Repetición Lectura Escritura

Global - - - - - -

Broca - + - - - -

Wernicke ++ - - - - -

Transcortical motora - + - + - -

Transcortical sensitiva + - - + - -
Anómica + + - + + +

+ Solo lo +
Conducción + + +
conocido

Las funciones a evaluar en el examen del lenguaje son
seis: 1) fluidez verbal, 2) comprensión, 3) nominación,
4) repetición, 5) lectura y 6) escritura. Dependiendo
del compromiso de estas /
funciones, las afasias
pueden ser: a) global, Funciones del lenguaje
b) motora (Broca), c) de • Fluidez
comprensión (Wernicke), • Comprensión
d) transcortical global, • Nominación
e) transcortical motora, • Repetición
f) transcortical sensiti- • Lectura
va, g) anómica o h) de • Escritura
conducción ( fascículo
arcuato) (Tabla 1-2).
La fluidez se evalúa cuantificando la cantidad de pa-
labras por minuto, que no deben ser menos de 140, la
prosodia y la sintaxis. La nominación se examina pidiendo
al paciente que nombre una serie de objetos comunes
(ej.: reloj, lápiz, llaves, corbata, etc.). Si en el lenguaje
espontáneo o al intentar nominar se producen errores
al llamar una cosa por su nombre, estos se denominan
parafasias. Estas pueden ser literales si se cambia una
letra por otra (ej.: "relij" por reloj) o verbales si se cambia
una palabra por otra (ej.: "auto" por reloj) .
Clásica es la incapacidad del paciente afásico de en-
contrar la palabra precisa para nominar (anomia), puede
tener un teléfono en la mano, describir su función y no
poder nombrarlo: "Es para hablar por teléfono".
La comprensión se evalúa dando órdenes verbales
puras de complejidad creciente, por ejemplo: 1) "le-
vante la mano", "saque la lengua", etc.; 2) "levante los
brazos y cierre los ojos", "con la mano derecha tóquese
la oreja izquierda"; 3) "levante los brazos, cierre los
ojos y abra la boca". Debe evitarse el refuerzo gestual,
por ejemplo, levantar la mano mientras se le pide al
paciente que levante la de él, pues la copia del gesto
puede lograrse con el hemisferio no dominante. Del
mismo modo, las órdenes llamadas de línea media
(abra los ojos, cierre los ojos, abra la boca, cierre la
boca, saque la lengua) tienden a respetarse en lesiones
del hemisferio dominante.
La repetición se examina pidiendo que repita palabras
y frases de complejidad creciente, por ejemplo: repita
"lápiz", "automóvil", "locomotora", "locomotora del
ferrocarril", "no sin saber cómo, cuándo ni dónde".
La repetición se afecta característicamente solo en las
afasias que afectan a la corteza primaria del lenguaje.
Se debe insistir en que el examinador no debe realizar
refuerzos gestuales al solicitarle al paciente que realice
una orden, pues los gestos se interpretan en el hemisferio
no dominante, y así
un paciente con afasia
global, de Wernicke o Al evaluar comprensión, evite el
transcortical sensitiva refuerzo gestual.
puede obedecer al ges-
to, y no al lenguaje.
A continuación se revisarán las afasias más frecuentes
de observar en la práctica clínica. En la Tabla 1-2 se hace
un resumen de estas.
Afasia global. El paciente se encuentra mútico, sin
capacidad para nominar, no comprende, no repite y es
incapaz de leer o escribir. Habitualmente existe intención
de lenguaje, que se traduce en un balbuceo ininteligible.
No es infrecuente que, en lesiones focales no extensas del
hemisferio dominante, la afasia comience como global
y posteriormente evolucione a una de Broca, cuando la
lesión es frontal o de Wernicke cuando es temporal o
parietal. Lesiones extensas del hemisferio dominante
pueden provocar una afasia global que no mejorará.
 30 1 SEMIOLOGÍA EN NEUROLOGÍA • PRIMERA PARTE: INTRODUCCIÓN
Afasia d e Broca. En la afasia de Broca (motora), los
pacientes son afluentes, no pueden nominar ni repetir,
pero presentan una comprensión conservada. No pueden
escribir ni leer. Generalmente, se acompañan de apraxia
orobrucolingual (ver en pág. 17).
Afasia d e Wern icke. En la afasia de Wernicke (sen-
sitiva o de comprensión), la fluencia está conservada o
incluso aumentada, no nominan, no repiten y la com-
prensión se encuentra comprometida. Estos pacientes
pueden ser confundidos con pacientes psiquiátricos
(manías o psicosis). Presentan parafasias literales y
verbales, a veces hablan con gran fluencia y con una
gran cantidad de palabras inventadas (neologismos),
sin darse cuenta de no ser comprendidos, a esto se le
conoce como jergafasia.
Afasia t ranscortical. Estos pacientes mantienen la
capacidad de repetir. No pueden nominar, leer o escribir.
Si comprenden, se le denomina afasia transcortical mo-
tora; si tienen buena fluencia y presentan parafasias, se
le denomina afasia transcortical sensitiva. Si presentan
ambas alteraciones, se le denomina afasia transcortical
global. La localización de la lesión en las afasias transcor-
ticales es la corteza adyacente a las áreas primarias del
lenguaje, en la afasia transcortical motora es adyacente
al área de Broca y en la afasia transcortical sensitiva
es adyacente al área de Wernicke. Es frecuente que las
afasias transcorticales sean transitorias y que el paciente
vaya mejorando hacia una afasia anómica.
Afasia d e conducción . Se caracteriza porque el pa-
ciente puede nominar, comprender y repetir palabras
conocidas, sin embargo, no puede repetir palabras
desconocidas (puede repetir casa, pero no C-A-S-A). La
lesión que explica esta afasia tiene una gran capacidad
localizatoria, se ubica en el fascículo arqueado en el giro
supramarginal del hemisferio dominante (Figura l-ll).
Afasi a a nómica. Estos pacientes preservan la capa-
cidad de hablar espontáneamente, de comprender, de
repetir, de leer y escribir. Sin embargo, son incapaces
de nominar, ya sea al mostrarle un objeto o en los ca-
sos más sutiles en forma abstracta (LCómo se llama lo
que uno compra en los kioscos para leer las noticias?,
Lcómo se llama lo que uno aprieta en una pared para
encender la luz?). Habitualmente la afasia anómica es
una afasia residual.
Afasia cruzada. Se refiere a una afasia provocada
por una lesión en el hemisferio cerebral derecho, puede
presentar cualquiera de las afasias descritas. Ocurre en
el 5% de los pacientes diestros y en el 30% de los zurdos.
En general tiene mejor pronóstico debido a que muchas
veces estos pacientes tienen áreas del lenguaje en ambos
hemisferios.
Alexia y ag rafia. La alexia (inca_p~cidad para leer)
y la agrafia (incapacidad para escnb~) acompañan a
la afasia global, de Broca y de Wermcke. Rara vez se
presenta una alexia sin agrafia y, menos ,frecuente aún,
una agrafia pura (ej.: infarto cerebral en area de Exner).
Afemi a. se discute si la afemia es un tipo de afasia 0
simplemente una anartria. El paciente no puede emitir
lenguaje, pero comprende, además es capaz de leer y
escribir. Incluso puede escribir lo que uno le dicta O le
muestra. La lesión es pequeña y cortical y se localiza justo
en el área de Broca. Estos pacientes habitualmente se
confunden por pacientes psiquiátricos y su pronóstico
funcional es bueno, se recuperan en días a semanas.
Disa rtrias. Las disartrias pueden clasificarse en:
1) fláccida (hipotónica): la lesión se localiza en la
segunda motoneurona que inerva los músculos que
participan en la articulación de la palabra, 2) espástica
(pseudobulbar): la lesión es de primera motoneurona,
3) atáxica (escandida): la lesión es cerebelosa y provoca
un lenguaje entrecortado, 4) hipokinética: como sucede
en el síndrome parkinsoniano y 5) hiperkinética: como
es característico de otros trastornos extrapiramidales
(corea, distonías, etc.). Esta clasificación es poco utilizada
en la práctica clínica habitual.
Como se mencionó, la disartria no tiene valor locali-
zatorio e incluso una intoxicación puede ser su etiología.
Negligencias. Se refiere a pacientes que, sin perder la
sensibilidad primaria, al ser estimulados bilateralmente
solo perciben uno de los hemicuerpos, habitualmente es
dependiente del hemisferio no dominante. Hay negación del
hemiespacio, incluyendo todo lo incluido en él, incluso su
hemicuerpo. El paradigma es el síndrome parietal derecho
con una heminegligencia táctil izquierda, en este caso el
paciente detecta perfectamente el tacto en el hemicuerpo
izquierdo cuando este es estimulado en forma aislada, pero
al estimular ambos hemicuerpos el paciente solo detecta
el derecho. Es inhabitual que ocurra en el hemisferio
izquierdo, pues el paciente se encuentra frecuentemente
con afasia, por lo que la negligencia no se puede detectar.
También existen negligencia auditiva y visual.
El pronóstico de las negligencias es bueno cuando la
enfermedad que la produce no es progresiva, con recupe-
ración completa en días a semanas. Cuando la enfermedad
es progresiva, como en enfermedades neurodegenerativas
o neoplasias, el síndrome tiende a empeorar.
En casos extremos de negligencias, los pacientes se
quejan de que alguien olvidó un brazo, o al preguntarles
de quién es, dicen que es del examinador. Incluso existen
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pacientes que se afeitan solo una hemicara o se dibujan
a sí mismos solo con la mitad del cuerpo.
Percibir un estímulo realizado al hemicuerpo negligido
como recibido en el hemicuerpo no afectado se conoce
como aloquiria (en griego significa "otro lado"). Es
sorprendente ver la cara de desconcierto del paciente
mirando su mano sana mientras uno provoca un pequeño
estímulo doloroso en la mano con hipoestesia.
Agnosias. Estas correspond en a la incapacidad de
reconocer algo que era previamente conocido. Tienen
valor localiza torio.
Asomatognosia. El paciente no reconoce su cuerpo o
la mitad de su cuerpo, por ejemplo: en una lesión parietal
derecha, el paciente desconoce su hemicuerpo izquierdo.
Anosognosia. El paciente no reconoce su enfermedad,
así por ejemplo, un paciente hemipléjico le comen ta a
su doctor que se encuentra feliz por no haber quedado
hemipléjico (lóbulo parietal derecho).
Prosopoagnosia. El paciente es incapaz de reco-
nocer caras, reconoce a sus seres queridos por la voz
(habitualmente lesiones temporooccipitales bilaterales
o parietales derechas).
Agnosia digital. El paciente no puede nominar los
dedos, en general es parte de un síndrome más extenso
y poco frecuente, el sín-
drome de Gerstmann, el
cual presenta además: Síndrome de Cerstmann
confusión derecha-iz- • Agnosia digital
quierda, discalculia y • Confusión derecha-izquierda
agrafia (localiza en giro • Discalculia
angular del lóbulo parietal • Agrafia
dominante).
Síndrome de Anton. Corresponde a un paciente
con ceguera por lesión bioccipital asociado a agnosia
de su ceguera cortical, es decir, no se da cuenta de que
está ciego y se comporta como si estuviese viendo. Al
preguntarle si ve, responde que sí. Las lesiones además
de comprometer el área primaria de la visión, que lo deja
ciego, afecta las áreas de asociación visuales bilaterales.
No es infrecuente que al preguntarle por cuántos dedos
ve, el examinador muestre dos dedos y el paciente, por
azar o por costumbre, diga
"dos dedos", logrando
engañar al examinador. Si Síndrome de Balint
sospecha este síndrome, • Simultagnosia
muéstrele otros objetos • Ataxia óptica
al paciente. • Apraxia oculomotora
CAPÍTULO l · SEMIOLOGÍA EN NEUROLOGÍA J 31
Simultagnosia. Es la incapacidad para describir varias
cosas que ocurren al mismo tiempo, se enfocan solo en
una parte del todo. Se observa en pacientes con una
lesión en el lóbulo parietal no dominante o como parte
del síndrome de Balint (simultagnosia, ataxia óptica y
apraxia oculomotora).
Agnosia auditiva o sordera verbal pura. El paciente
escucha ruidos, pero es incapaz de comprender la pala-
bra hablada. Es infrecuente, la lesión debe ser bilateral
y comprometen la corteza auditiva primaria (giro de
Heschl, en el área de Brodmann 41 y 42).
Apraxias. La apraxia se refiere a la pérdida de una
habilidad motora previamente aprendida sin que exista
paresia, síndrome extrapirarnidal ni síndrome cerebeloso.
Se pierde una función específica, es como haber perdi-
do el software de una función. Tiene valor localizatorio.
Algunos ejemplos son los siguientes:
Ap raxia de la marcha. En la apraxia de la marcha, se
olvida cómo caminar, pero no existe paresia, ataxia ni un
síndrome extrapirarnidal.
Esta apraxia se observa en
lesiones corticales fronta- Astasia: no puede bipedestar.
les bilaterales. La astasia Abasia: no puede caminar.
se refiere a la incapacidad
para bipedestar solo y la
abasia a la incapacidad para caminar solo. Es caracte-
rística de la hidrocefalia normotensiva.
Apraxia de la apertura ocular. Mal denominada
ptosis cerebral, se refiere a la incapacidad de abrir ambos
párpados debido a lesiones corticosubcorticales parietales
o frontales uni o bilaterales, los pacientes impresionan
comprometidos de conciencia. Puede perdurar días a
semanas (ver Capítulo 17: Semiología en neurointensivo).
Apraxia oro-bucal-lingual. La apraxia oro-bucal-lingual
(síndrome de Foix-Chavany-Marie) se observa en lesiones
operculares frontales uni o bilaterales y se caracteriza
por la pérdida de la capacidad de mover la lengua, los
labios y a veces los músculos faciales. Generalmente
dura días a semanas.
Otras funciones cerebrales superiores. El cálculo se
explora con la resta seriada de 100 menos 7 hasta llegar
a 65 . El juicio se evalúa con preguntas de semejanzas y
diferencias, por ejemplo: "GEn qué se parece un avión a
una bicicleta?", "¿en qué se parece la radio al diario?",
"¿en qué se diferencia un río de un lago?", "¿en qué se
diferencia un niño de un enano?", etc. Las funciones
ejecutivas frontales pueden evaluarse con la prueba de
secuencias motoras de Luria, esto es golpearse en forma