ACTUALIZACIÓN

Neumonías bacterianas no neumocócicas (I).

Infecciones por Legionella. Fiebre Q. Otras
A. Soler-Gómez, M. Corrales-Cuevas, A. Martín-Aspas* y A.L. Díaz Gómez
Servicio de Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España

Palabras Clave: Resumen

- Legionella spp. La neumonía es una de las patologías que con más frecuencia precisan atención médica. En esta actuali-
- Coxiella burnetii zación revisaremos las producidas por patógenos que si bien no son los más frecuentes, sí presentan ca-
racterísticas especiales. Legionella spp. y Coxiella burnetii (causante de la fiebre Q) son los dos agentes
- Fiebre Q más prevalentes dentro de este grupo. Identificar a estos gérmenes intracelulares como causantes de la
- Tifus murino neumonía tiene importantes consecuencias tanto para el tratamiento (fármaco y duración) y seguimiento
- Tularemia adecuado, por el riesgo de cronicidad de la segunda, como por las repercusiones sobre la salud pública.
Las neumonías en el contexto del tifus murino, tularemia, peste neumónica y leptospirosis son mucho
- Peste neumónica menos frecuentes, vinculadas a zonas geográficas y contextos epidemiológicos concretos al considerar-
- Leptospirosis se zoonosis (al igual que la fiebre Q). Se debe tener una alta sospecha clínica para llegar a su diagnósti-
co y tratamiento adecuados, pues no siempre quedan cubiertas por los antimicrobianos empleados de
forma empírica en el tratamiento de la neumonía.

Keywords: Abstract
- Legionella spp. Non-pneumococcal bacterial pneumonias (I). Infections by Legionella. Infections
- Coxiella burnetii by Q fever. Others
- Q fever Pneumonia is one of the diseases that most commonly require medical attention. In this update we
- Murine typhus review pneumonias caused by pathogens that, although not the most common, have special
characteristics. Legionella spp. and Coxiella burnetii (causative agent of Q fever) are the two most
- Tularaemia prevalent agents within this group. Identifying these intracellular pathogens as the causative agents of
- Pneumonic plague pneumonia has major implications for treatment and appropriate monitoring, because the latter can
become chronic, and for public health. Pneumonias in the context of murine typhus, tularaemia,
- Leptospirosis
pneumonic plague and leptospirosis are much less common and linked to specific geographical areas
and epidemiological contexts, since they are considered zoonoses (as is Q fever). High clinical suspicion
is required for appropriate diagnoses and treatment, since they are not always covered by the empiric
antimicrobials used to treat pneumonia.

Concepto y clasificación hospitalario, pueden quedar sin diagnóstico etiológico. La

La neumonía de la comunidad es una entidad muy frecuente
que puede asociar una alta morbimortalidad, con una inci-
dencia anual de 1,5 a 1,7 casos por 1.000 habitantes. Son múl-
tiples los patógenos implicados, pero entre el 47 y el 69% de
los casos, dependiendo de que el manejo sea ambulatorio u
*Correspondencia
Correo electrónico: andres.martin.sspa@juntadeandalucia.es
neumonía producida por gérmenes «atípicos» se reconoce en
el 7-13% del total de casos1. En este grupo se incluyen Legio-
nella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae, Chlamydophila psittaci y Coxiella burnetii. Son pa-
tógenos intracelulares, lo que dificulta su cultivo y aislamien-
to de las muestras respiratorias, por lo que frecuentemente se
necesitan otras pruebas microbiológicas a veces de lentos re-
sultados, difícil interpretación, mayor coste, y que no siempre
están disponibles en todos los centros. Por este motivo, pro-
bablemente la participación de estos gérmenes esté infraesti-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
mada. Sin embargo, conseguir un diagnóstico adecuado es
importante para la elección del tratamiento médico, así como
para prever potenciales complicaciones y hacer un segui-
miento clínico adecuado según el germen.
Aspectos como la estación del año, la edad y el sexo del
paciente y las comorbilidades (tabaquismo, consumo de alco-
hol, inmunodepresión) pueden estar relacionados con la
participación de estas bacterias y con el pronóstico. La pre-
sentación clínica y las alteraciones en las pruebas comple-
mentarias no son específicas, y es difícil a través de ellas
orientar al diagnóstico etiológico con seguridad; sin embar-
go, ocasionalmente sí pueden aumentar la sospecha diagnós-
tica para incidir en el diagnóstico microbiológico. Pueden
asociar manifestaciones extrapulmonares: cardiológicas, neu-
rológicas, musculoesqueléticas, hematológicas, etc. que re-
quieran un manejo específico.
El tratamiento antimicrobiano debe conseguir una alta
concentración y actividad intracelular, por lo que macrólidos
y quinolonas siguen siendo los fármacos de elección, aunque
determinadas situaciones clínicas (inmunodepresión, emba-
razo, riesgo de cronicidad) o potenciales interacciones acon-
sejen usar medicamentos alternativos y determinen la dura-
ción del tratamiento.
En esta actualización, revisaremos en detalle la neumonía
causada por Legionella spp. y Coxiella burnetii, además de
otras bacterias más infrecuentes en las que la neumonía no es
la presentación clínica habitual, pero sí puede aparecer en
algunas ocasiones. La neumonía causada por Mycoplasma
pneumoniae y Clamydophila ssp. se desarrolla en otra actuali-
zación de esta unidad temática.
Neumonía por Legionella spp.
Entre los patógenos causantes de neumonía, tanto adquirida
en la comunidad como asociada a la atención sanitaria, están
las bacterias del género Legionella. La neumonía provocada
por Legionella spp. también es conocida como enfermedad de
los legionarios, en relación con el primer brote identificado
durante una convención de la Legión Americana en 1976.
Otra manifestación de la legionelosis es la fiebre de Pontiac
que se presenta como un cuadro febril autolimitado no neu-
mónico.
Microbiología
El género Legionella está formado por 59 especies y más de
70 serogrupos distintos de pequeños bacilos filamentosos,
Gram negativos y aerobios. De todas las especies, aproxima-
damente 30 causan infecciones en seres humanos, principal-
mente respiratorias. La especie patógena más frecuente y
virulenta es L. pneumophila, especialmente serotipo 1 (Lp1),
causante de aproximadamente el 80% de los casos. Otras es-
pecies patógenas menos frecuentes y aisladas sobre todo en
individuos inmunocomprometidos son L. micdadei, L. boze-
manae y L. dumoffii 2-4.
Legionella longbeachae es la especie causante de la enfer-
medad de los legionarios predominante en Australia y Nueva
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Zelanda, además de asociarse al manejo de sustratos de jardi-
nería. Se trata de una especie minoritaria en Europa hasta
ahora, aunque su incidencia se está incrementando en los
últimos años5.
Epidemiología
La enfermedad de los legionarios es de declaración obligato-
ria en los países de la Unión Europea, por lo que existen
registros de la incidencia de la misma. Según datos del Cen-
tro Europeo de Prevención y Control de Enfermedades
(ECDC), en el continente europeo la incidencia ajustada por
edad en 2015 fue de 1,3 casos por cada 100.000 habitantes,
lo que supuso un incremento significativo comparado con
los 0,97 casos por cada 100.000 habitantes declarados en
2011. Existen importantes diferencias geográficas dentro del
continente; así España, Alemania, Italia y Francia aglutinan
el 70,3% de todos los casos, mientras que su población solo
representa el 49,9% del total europeo. Concretamente, en
España la incidencia en 2015 se situó en 2,12 casos por cada
100.000 habitantes. Aproximadamente, en el 70% de los ca-
sos la neumonía por Legionella fue adquirida en la comuni-
dad, en un 20% se asoció a viajes y en el 10% restante se ligó
a la asistencia sanitaria. El 90% de los casos notificados en
Europa de 2011 a 2015 fueron esporádicos, mientras que el
resto se presentó agrupado en forma de brotes3. Alrededor
del 3% del total de casos de neumonía adquirida en la comu-
nidad son debidos a L. pneumophila6.
Las especies de Legionella se encuentran distribuidas am-
pliamente en entornos acuáticos, tanto masas de agua natura-
les como artificiales (sistemas de distribución de aguas, torres
de refrigeración, equipos industriales, fuentes ornamentales,
spas o dispositivos hospitalarios como nebulizadores). Crecen
a temperaturas de 20-50ºC y se mantienen como parásitos
intracelulares de amebas, protozoos y algunos mohos que a su
vez forman biofilms que perpetúan la presencia de estas bacte-
rias en el medio acuático. La transmisión a los seres humanos
fundamentalmente tiene lugar a través de la inhalación de
aerosoles contaminados, mientras que las microaspiraciones o
la inoculación de heridas con agua contaminada suponen for-
mas de transmisión menos habituales. Si bien recientemente
se ha notificado un caso en el que se sugiere la transmisión
entre seres humanos como probable modo de adquisición7,
no se ha demostrado el contagio de persona a persona, por lo
que no son necesarias especiales medidas de aislamiento en
caso de ingreso hospitalario2,4.
Los factores de riesgo para infección por Legionella rela-
cionados con el huésped incluyen: enfermedad pulmonar
crónica, hábito tabáquico, edad superior a 50 años, sexo mas-
culino, inmunodepresión, neoplasias hematológicas (en es-
pecial la tricoleucemia) y de órganos sólidos, entre otros. En
cuanto a la inmunodepresión, el riesgo de neumonía por Le-
gionella es mayor en aquellos pacientes en tratamiento con
esteroides o con anticuerpos antifactor de necrosis tumoral
alfa (TNF-_) y en trasplantados. Sin embargo, la neutrope-
nia o la infección por el virus de la inmunodeficiencia huma-
na (VIH) no se han establecido claramente como factores de
riesgo para la adquisición de la enfermedad4.
 NEUMONÍAS BACTERIANAS NO NEUMOCÓCICAS (I). INFECCIONES POR LEGIONELLA. FIEBRE Q. OTRAS
Biopatogenia
Tras ser inhaladas, las bacterias se adhieren a las células epi-
teliales respiratorias y a los macrófagos alveolares, usando
entre otros mecanismos la proteína potenciadora de la infec-
tividad macrofágica. Dicha proteína se encuentra codificada
por el gen mip y es un elemento necesario en la patogenici-
dad de Legionella. Tras la adhesión, son fagocitadas por los
macrófagos alveolares, y una vez en su interior inhiben su
destrucción comenzando a multiplicarse. Los mecanismos
por los que inhiben la capacidad bactericida de los fagocitos
son variados: impiden la unión del fagosoma con lisosomas,
reducen su acidificación y maduración, alteran el transporte
intracelular de organelas e inhiben la producción de radica-
les libres. Estos mecanismos son regulados principalmente a
partir de un sistema de virulencia codificado en los genes
dot/icm. Otros factores implicados en la virulencia son el li-
popolisacárido, varias citotoxinas, quelantes del hierro, meta-
loproteasas y la presencia de un antígeno de superficie reco-
nocido por el anticuerpo MAb3/1 del panel de Dressden4.
Manifestaciones clínicas
La enfermedad de los legionarios se manifiesta clínicamente
como una neumonía aguda englobada dentro de las atípicas,
aunque puede llegar a ser indistinguible de una neumonía
típica. Tiene un periodo de incubación de unos 2 a 14 días y
suele precederse de pródromos inespecíficos como cefalea,
mialgias, astenia y anorexia. Una vez establecida la neumo-
nía, la clínica respiratoria más frecuente es la disnea, seguida
de la tos inicialmente no productiva, aunque puede acompa-
ñarse de expectoración purulenta en la mitad de los casos y
con menos frecuencia dolor pleurítico. La fiebre alta habi-
tualmente superior a 38,8ºC suele ser un hallazgo constante.
Es característica de la enfermedad de los legionarios la pre-
sencia de bradicardia relativa para la temperatura del pacien-
te, hallazgo que también puede encontrarse en casos de fie-
bre Q o psitacosis. Además de las manifestaciones propias de
la neumonía, puede asociar clínica gastrointestinal (dolor
abdominal, diarrea, náuseas y vómitos) y neurológica (cefalea
y confusión mental). Se han descrito complicaciones poco
frecuentes consistentes en pericarditis, miocarditis y endo-
carditis2,8.
Diagnóstico
Hallazgos de laboratorio
Existen varios hallazgos analíticos inespecíficos que orientan
el diagnóstico hacia una posible neumonía por Legionella8
(tabla 1):
1. Leucocitosis con desviación izquierda acompañada de
linfopenia relativa.
2. Aumento de reactantes de fase aguda, proteína C reac-
tiva, velocidad de sedimentación globular y ferritina, al igual
que en otros procesos neumónicos, aunque en la neumonía
por Legionella la ferritina suele elevarse de forma más impor-
tante y persistente.
TABLA 1
Alteraciones clínicas y analíticas que sugieren a Legionella como agente
etiológico de la neumonía de la comunidad
Fiebre > 39ºC asociada a bradicardia relativa
Síntomas gastrointestinales, especialmente diarrea
Síntomas neurológicos, especialmente confusión
Hiponatremia
Aumento de enzimas hepáticas
Hematuria
Tinción de Gram de muestra respiratoria con predominio de neutrófilos y escasos o
nulos microorganismos
No respuesta clínica al tratamiento con betalactámicos
3. Hiponatremia; aunque puede observarse en cualquier
proceso con afectación pulmonar, una hiponatremia grave en
el contexto de una neumonía orienta hacia la enfermedad de
los legionarios.
4. Hipofosfatemia de aparición temprana y transitoria
recuperando niveles normales rápidamente, por lo que en
muchas ocasiones es inadvertida.
5. Aumento leve de enzimas hepáticas (alanina-amino-
transferasa y aspartato-aminotransferasa) y de la creatinqui-
nasa.
6. Hematuria microscópica, igualmente de aparición
temprana y transitoria.
Hallazgos radiológicos
En la neumonía por Legionella puede observarse cualquier
tipo de patrón radiológico, ya que ninguno es característico
de la misma. Habitualmente suelen ser patrones unilaterales,
asimétricos y rápidamente progresivos. Lo más frecuente es
que se presente como un infiltrado alveolar parcheado de
localización unilobar que progresa hacia la consolidación en
varios días (fig. 1). El empeoramiento de los hallazgos radio-
lógicos en un contexto de mejoría clínica es común en este
tipo de neumonía y no debe alterar en un principio las me-
didas terapéuticas. Menos frecuentemente puede presentarse
como un infiltrado intersticial difuso. De forma ocasional se
observan imágenes de derrame pleural pero de pequeña
cuantía. Las imágenes de cavitaciones son raras, aunque pue-
den presentarse durante el desarrollo de la enfermedad en
pacientes inmunocomprometidos9.
Fig. 1. Neumonía retrocardíaca por Legionella. El aspecto radiológico es indis-
tinguible de neumonías por otros gérmenes.
Medicine. 2018;12(54):3175-85 3177
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
Diagnóstico microbiológico
Dado que el inicio del tratamiento adecuado impacta en el
pronóstico, es importante solicitar las pruebas microbiológi-
cas necesarias y disponibles para no retrasar el diagnóstico.
Asimismo, desde el punto de vista epidemiológico, es impor-
tante la identificación microbiológica al tratarse de una en-
fermedad de declaración obligatoria. A continuación se ex-
ponen los distintos métodos existentes para el diagnóstico
microbiológico.
Cultivo microbiológico. Se mantiene como el patrón oro en
el diagnóstico de la legionelosis, aunque cada vez es menos
usado. Las muestras respiratorias se siembran en el medio de
cultivo especial BYCE (buffered charcoal yeast extract), enrique-
cido con antibióticos que inhiben el crecimiento de otros mi-
croorganismos. En la mayoría de los casos, Legionella spp.
crece en unos 3 o 5 días, aunque en caso contrario se mantie-
ne la incubación durante dos semanas. La sensibilidad del
cultivo es muy variable, situándose entre el 20-80% y depen-
diendo fundamentalmente de la muestra obtenida; así en pa-
cientes con baja producción de esputo la sensibilidad del cul-
tivo disminuye. De igual modo, la gravedad de la enfermedad
influye en la sensibilidad de este método; en casos más graves
la carga bacteriana suele ser mayor, por lo que la sensibilidad
aumenta. La especificidad del cultivo por definición es del
100%. A pesar de la dificultad en la obtención de las muestras,
el cultivo ofrece como ventajas la capacidad de identificar la
mayoría de especies de Legionella spp., así como la utilidad en
la investigación epidemiológica de los posibles brotes4,10.
Antígeno urinario. La detección del antígeno urinario es
específica para L. pneumophila serotipo 1 y se puede llevar
a cabo tanto por inmunoanálisis ligado a enzimas (EIA y
ELISA) como por inmunocromatografía. El antígeno co-
mienza a excretarse en la orina a los 2 o 3 días del comienzo
de la clínica y puede persistir hasta varias semanas, incluso
tras recibir tratamiento antibiótico o tras la resolución de la
enfermedad. La especificidad para L. pneumophila serotipo 1
se sitúa en torno al 95-100%, ya que puede presentar reacti-
vidad cruzada frente a otras especies y serogrupos del géne-
ro. La sensibilidad varía entre el 70-90%, aumentando con la
concentración de la orina y con la gravedad de la enferme-
dad. Así, en casos leves o moderados la realización conjunta
de otras pruebas aumenta la sensibilidad en el diagnóstico
microbiológico. Actualmente, la detección del antígeno en
orina es el método más usado en Europa y Estados Unidos.
Ello es debido a su rapidez y sencillez, a la facilidad en la
obtención de la muestra y al bajo coste que presenta. Si bien
L. pneumophila serotipo 1 es la especie que con mayor fre-
cuencia causa la enfermedad de los legionarios, desde el uso
mayoritario del antígeno en orina en el diagnóstico, la fre-
cuencia de este serotipo se ha incrementado aún más. Esto
sugiere que puede que se infradiagnostiquen casos produci-
dos por otras especies y serogrupos, por lo que ante casos
sospechosos con antígeno urinario negativo está indicada la
realización de otras técnicas microbiológicas10,11.
Reacción en cadena de la polimerasa. Mediante la técnica
de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es posible
3178 Medicine. 2018;12(54):3175-85
identificar tanto secuencias génicas comunes a las distintas
especies del género Legionella como genes específicos de
L. pneumophila. Para la detección específica de L. pneumophi-
la, la mayoría de los laboratorios usan como diana el gen mip.
La sensibilidad de la técnica depende fundamentalmente del
tipo de muestra obtenida. En muestras de lavado broncoal-
veolar, la sensibilidad se sitúa en el 92-99%, mientras que en
muestras respiratorias no invasivas (esputo y exudado farín-
geo) esta alcanza el 60-98%, resultando significativamente
mayor a la de la antigenuria. En especímenes de orina y san-
gre la sensibilidad es inferior al 50%, por lo que no se reco-
mienda su uso dada la baja rentabilidad clínica. La especifici-
dad de la técnica es del 90-99%. Con respecto al cultivo,
presenta como ventajas la rapidez y la capacidad de detectar
Legionella spp. aun en muestras con baja carga bacteriana o
una vez iniciado el tratamiento antibiótico. La PCR en
muestras respiratorias no invasivas permite diagnosticar co-
rrectamente un 18% de casos de enfermedad de los legiona-
rios con antigenuria negativa. Por tanto, el uso de la misma
combinada con otras técnicas diagnósticas, como el antígeno
urinario, puede aumentar la sensibilidad en el diagnóstico de
neumonía por Legionella en casos leves, con baja carga bacte-
riana o producidos por especies o serotipos distintos a
L. pneumophila serotipo 110,12.
Serología. El diagnóstico serológico requiere dos determi-
naciones, una en fase aguda y la siguiente a las 4-10 semanas,
en la que se observe un incremento en los títulos de anticuer-
pos de al menos 4 veces con respecto a la primera severocon-
versión. La sensibilidad es del 40-80%, con una alta especi-
ficidad en torno al 95%. Títulos altos en fase aguda no son
diagnósticos por sí mismos, ya que pueden estar presentes en
personas sanas, en pacientes con infecciones subclínicas pre-
vias o como reacción cruzada a otros Gram negativos. Ac-
tualmente no se recomienda el uso de la serología como úni-
co método diagnóstico6,10.
Tinción e inmunofluorescencia directa. La tinción de
Gram sobre muestras respiratorias no suele ser diagnóstica,
observándose abundantes neutrófilos con pocos o ningún
microorganismo. La tinción modificada con fucsina puede
aumentar el rendimiento, aunque sigue teniendo poco valor.
Se puede emplear la inmunoflurorescencia directa sobre
muestras respiratorias, si bien la sensibilidad continúa siendo
baja, además de presentar reacciones cruzadas con otros pa-
tógenos4.
Tratamiento
Debido al crecimiento intracelular de las bacterias del géne-
ro Legionella, el tratamiento debe llevarse a cabo con antibió-
ticos con biodisponibilidad y efectividad en el medio intrace-
lular. Desde este punto de vista, los macrólidos, quinolonas y
tetracicilinas serían antibióticos efectivos en el tratamiento
de la legionelosis. Los betalactámicos son ineficaces en el
tratamiento y, por ende, debe sospecharse Legionella spp.
como etiología ante neumonías que no respondan a estos
antibióticos.
 NEUMONÍAS BACTERIANAS NO NEUMOCÓCICAS (I). INFECCIONES POR LEGIONELLA. FIEBRE Q. OTRAS

Hay que señalar que no existe ningún ensayo clínico
prospectivo y aleatorizado que compare las distintas posibi-
lidades terapéuticas, si bien existen varios trabajos que revi-
san de forma retrospectiva las distintas opciones. El uso de
macrólidos frente a levofloxacino en casos de neumonía gra-
ve se ha relacionado en algunos estudios con una recupera-
ción clínica más tardía y con una estancia hospitalaria ma-
yor13. Por otra parte, una revisión actual identifica peores
resultados específicamente con claritromicina, pero no con
azitromicina, cuando se comparan ambos con levofloxaci-
no14.
Por tanto, ante una neumonía por Legionella, se reco-
mienda un tratamiento antibiótico con levofloxacino
(500 mg-1 g/24 horas), especialmente en casos graves o no-
socomiales, o azitromicina (1 g como dosis inicial, seguido de
500 mg/24 horas). Alternativamente pueden emplearse doxi-
ciclina (100 mg/12 horas) o rifampicina (300-600 mg/12 ho-
ras) (tabla 2). La combinación de distintos fármacos como
levofloxacino asociado a rifampicina o azitromicina puede
considerarse en pacientes graves, si bien no existe clara evi-
dencia de su eficacia frente a monoterapia. Se prefiere ini-
cialmente la administración por vía intravenosa, hasta la des-
fervescencia, debido a las posibles alteraciones en la absorción
causadas por las propias manifestaciones gastrointestinales
de la enfermedad. En cuanto a la duración del tratamiento,
habitualmente 7-10 días son suficientes, aunque puede pro-
longarse incluso hasta 21 días en pacientes inmunocompro-
metidos2,6,15.
Además del tratamiento antibiótico, en las neumonías
por Legionella, al igual que en las producidas por otras etio-
logías, puede ser necesario el uso de oxigenoterapia y fluido-
terapia entre otras medidas adyuvantes. Los criterios de in-
greso hospitalario o en unidad de cuidados intensivos se
revisan en un protocolo de esta Unidad Temática.
Pronóstico
Según datos de la red de vigilancia europea, la mortalidad
presenta una tendencia descendente: así en 2015 el 8,1% de

TABLA 2
Aspectos más relevantes o frecuentes de los fármacos utilizados para el tratamiento de la neumonía indicados en esta unidad temática

Fármaco Posología Efectos secundarios Interacciones Ajuste IR/IH Contraindicaciones/

precauciones
Levofloxacino 500-750 mg/día, i.v./v.o. Convulsiones, taquicardia, Antiácidos con magnesio o FG 20-50: 250 mg/día Epilepsia conocida
alargamiento QT aluminio
FG < 20: 250 mg/2 días Tendinitis en tratamientos
Hierro oral prolongados
IH: no ajuste
Azitromicina 1 g carga, seguido por Gastrointestinales Digoxina No ajuste
500 mg/día i.v./v.o.
Claritromicina 500 mg/12 h, i.v./v.o. Alargamiento QT Aumenta concentración FG < 30: 500 mg/día Flebitis química por vía i.v.
sérica de fármacos
Gastrointestinales metabolizados por citocromo IH: no ajuste
P-450
Rifampicina, amiodarona,
digoxina, anticoagulantes
orales, inmunosupresores
Doxiciclina 100 mg/12 h, i.v./v.o. Fotosensibilidad Anticonceptivos, diuréticos No ajuste Evitar exposición directa solar
tiazídicos, sales de aluminio/
Gastrointestinales calcio/magnesio/hierro Evitar en embarazadas y
menores de 8 años
Rifampicina 300-600 mg/12 h v.o. Hepatotoxicidad Inductor de enzimas FG < 10: 300 mg/día En caso de hepatopatía, utilizar
microsomales hepáticas, solo si es indispensable y con
Color anaranjado orina altera niveles de muchos IH: no ajuste vigilancia estrecha
fármacos
Cotrimoxazol 160/800 mg/8-12 h, i.v./v.o. Hiperpotasemia Anticonceptivos orales FG 10-30: 160/800 mg/día En tratamientos prolongados
puede producir anemia,
(trimetoprim/sulfametoxazol) Toxicidad hepática con Antidepresivos tricíclicos FG < 10: 80/400 mg/día leucopenia o trombopenia.
ictericia Administrar ácido fólico y
Child-Pug C: disminuir dosis
o evitar vigilar
Estreptomicina 1 g/12 h, i.m. FG 10-50: 1 g/1-3 días Vigilancia función renal
FG < 10: 0.5-1 g/3-4 días
IH: no ajuste
Bloqueo neuromuscular
Gentamicina 5 mg/kg/día i.v./i.m. en dos Afectación VIII par craneal FG 40-60: 5 mg/kg/36 h Monitorizar niveles
dosis plasmáticos
nefrotoxicidad FG 20-40:
5 mg/kg/dos días Vigilancia función renal
FG < 20: 2 mg/kg/2 días
IH: no ajuste
Ceftriaxona 1 g/día, i.v./i.m. Diarrea, barro biliar No ajuste Contraindicado si anafilaxia
previa a penicilinas
Reacción hipersensibilidad
Nefritis intersticial
Hidroxicloroquina 200 mg/8 h, v.o. Hepatopatía, alteración de la Vacunas con virus vivos Monitorizar niveles Realizar examen de fondo de
agudeza o campo visual, atenuados ojo semestral
hipoglucemia, miopatía
Moxifloxacino, digoxina, Separar de toma de antiácidos
amiodarona
FG: filtrado glomeural medido en ml/minuto; IH: insuficiencia hepática; i.m.: vía intramuscular; IR: insuficiencia renal; i.v.: vía intravenosa; v.o.: vía oral.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
los casos diagnosticados fallecieron frente al 10,5% de muer-
tes registradas en 20113.
Entre los factores pronósticos, uno de los principales es
el tiempo hasta el inicio de la antibioterapia adecuada. Otros
factores indicadores de mal pronóstico son las edades extre-
mas, la adquisición nosocomial, la existencia de enfermedad
pulmonar crónica concomitante, la inmunodepresión (in-
cluida infección por el VIH), la afectación multilobar con
insuficiencia respiratoria e hipoxemia severa, la necesidad de
ventilación mecánica, shock séptico y disfunción renal, entre
otros. A largo plazo, una vez resuelta la neumonía, se han
descrito síntomas residuales como fatiga crónica y síntomas
neuromusculares15.
Neumonía por fiebre Q
La fiebre Q es una zoonosis de distribución mundial causada por
Coxiella burnetii. Fue descrita por primera vez en 1936 por el
doctor E.H. Derrick y su nombre tiene origen en la palabra
inglesa query (interrogante, duda). Puede propagarse a través
de animales infectados y es capaz de causar un amplio abani-
co de manifestaciones clínicas agudas y crónicas, si bien es
cierto que algunas de ellas son bastante infrecuentes16. Debi-
do a la sintomatología inespecífica que causa normalmente y
a que suele ser una infección autolimitada, el diagnóstico
clínico es difícil y en muchos casos pasa inadvertido. La fie-
bre Q es una enfermedad de declaración obligatoria (RD
617/2007). Debido a sus singulares características, resisten-
cia en el medio a través de esporas, difusión por el aire y alta
virulencia, se considera que puede ser usada para fines terro-
ristas17.
La neumonía producida por C. burnetii es una de las ma-
nifestaciones clínicas posibles en el contexto de una fiebre Q
aguda, y aunque no se trata de uno de los agentes más fre-
cuentes en nuestro país, es necesario contemplarlo siempre en
el diagnóstico diferencial de cuadros respiratorios atípicos.
Microbiología
C. burnetii fue clasificada inicialmente en el género Rickettsia
debido a su particular tinción, a su crecimiento intracelular y a
su asociación a artrópodos (garrapatas), pero hoy en día se re-
conoce que guarda relación con Legionella y no con Rickettsia,
clasificándose así dentro de la subdivisión gamma de las pro-
teobacterias. Se trata de una bacteria Gram negativa con for-
ma de cocobacilo, teñible con el método Giménez o Giemsa
y de crecimiento intracelular obligado16.
Epidemiología y biopatogenia
C. burnetii afecta a aves, mamíferos y garrapatas. Los princi-
pales reservorios para la infección se seres humanos son los
animales de granja (cabras, ovejas, vacas) y los animales do-
mésticos (perros, gatos y conejos); con mucha menor fre-
cuencia se han descrito casos tras el contacto con gran varie-
dad de animales salvajes, incluyendo canguros y perezosos.
3180 Medicine. 2018;12(54):3175-85
Varios productos contaminados procedentes de estos
animales se pueden convertir en foco de infección: placentas
expulsadas tras el parto, orina, heces, etc. Más de 40 especies
de garrapata se comportan como vectores de la enfermedad
entre animales y quizás tengan algún papel en la transmisión
de la enfermedad entre seres humanos, pero no está demos-
trado y de existir representaría un porcentaje insignificante17.
Son factores de riesgo asociados a la infección por C. bur-
netii ciertas ocupaciones laborales (ganaderos, veterinarios,
carniceros), vivir en áreas rurales o cercanas a granjas y viajes
recientes a zonas endémicas18.
La infección en seres humanos tiene lugar de dos formas
principales: tras la inhalación de partículas transmitidas por
vía aérea (la más frecuente) y tras la ingesta de productos lác-
teos no pasteurizados contaminados17. Se han descrito algunos
casos esporádicos de transmisión entre personas, aunque bajo
condiciones extremadamente específicas e infrecuentes19,20.
Hay dos formas estructurales de C. burnetii: las variantes
celulares pequeñas (muy resistentes a estrés ambiental) y las
variantes celulares grandes (capaces de multiplicarse dentro
de los monocitos o macrófagos del huésped). Una vez se pro-
duce la inhalación de aerosoles o bien la ingesta de grandes
inóculos tiene lugar un periodo de incubación que dura entre
1 y 3 semanas, durante el cual las variantes celulares peque-
ñas se fagocitan y reordenan dentro de las grandes y se pro-
duce la fusión del fagosoma y el lisosoma. En el entorno
ácido del fagolisosoma se produce la replicación de estas va-
riantes celulares grandes, de manera que en algún momento
de su ciclo de replicación se reorganizarán en variantes pe-
queñas para ser liberadas de la célula infectada y poder pasar
al entorno, siendo infecciosas durante meses o años16. De
este modo, es capaz de sobrevivir, multiplicarse y permane-
cer durante largos periodos de tiempo en el interior de estas
células, otorgándole la capacidad de producir tanto enferme-
dad aguda como crónica.
La fiebre Q se ha descrito en casi todos los países, obser-
vándose la influencia de diversos factores en cuanto a su dis-
tribución y formas de presentación. Las zonas donde predo-
mina de forma endémica son aquellas en las que se pueden
identificar actividades de riesgo como ganadería o turismo
rural, como ocurre en Francia, España o EE.UU. Por otro
lado, la detección de brotes suele encontrarse en relación con
animales domésticos o de granja infectados17,21.
La aparición del último brote en los Países Bajos entre
los años 2007 y 2010 muestra nuevamente que la exposición
a animales infectados es un factor crucial para la transmisión
de la enfermedad. Además hace patente la problemática ac-
tual en cuanto a la prevención de la infección, sobre todo en
relación con controles en animales, inexistentes, y al desarro-
llo de vacunas y tratamientos efectivos22.
Manifestaciones clínicas
La infección por C. burnetii cursa de forma asintomática en
el 60% de los casos. Aquellas personas que presentan sínto-
mas pueden experimentar una gran variedad de cuadros clí-
nicos englobados en agudos y crónicos según el tiempo de
desarrollo y los tipos y títulos de anticuerpos generados.
 NEUMONÍAS BACTERIANAS NO NEUMOCÓCICAS (I). INFECCIONES POR LEGIONELLA. FIEBRE Q. OTRAS
En el caso de la fiebre Q aguda, la manifestación clínica
más frecuente es un cuadro de fiebre elevada (fiebre de du-
ración intermedia, de 7 a 21 días) y autolimitada con cefalea,
aunque puede desarrollarse también como una neumonía de
características clínicas y radiológicas atípicas o hepatitis, y
más raramente miocarditis, pericarditis o meningoencefali-
tis. Estas expresiones clínicas pueden coexistir21,23.
La neumonía por C. burnetii suele ser leve y cursa princi-
palmente con fiebre elevada, tos no productiva y cefalea in-
tensa de localización retroorbitaria. El cuadro neumónico se
asocia con frecuencia a manifestaciones extrapulmonares
como mialgias, artralgias, dolor de garganta, bradicardia re-
lativa, náuseas, vómitos o diarrea. En casos más graves, puede
producir disnea, dolor de características pleuríticas, sudora-
ción profusa e incluso distrés respiratorio agudo. Mediante
auscultación pulmonar, lo más frecuente es detectar altera-
ciones mínimas o algunos estertores crepitantes, y más rara-
mente signos sugestivos de consolidación21,24.
Las manifestaciones radiológicas, al igual que las clíni-
cas, son indistinguibles de las que producen otros micro-
organismos. Los hallazgos más frecuentes son conso-
lidaciones segmentarias o lobares, normalmente únicas y
unilaterales18. También se han descrito patrones intersticia-
les, opacidades segmentarias, atelectasias, fusiones pleurales
y excepcionalmente pseudotumores24. La resolución obte-
nida con la tomografía computadorizada (TC) ha mostrado
la capacidad de C. burnetii para producir afectación de ca-
rácter segmentario, lobar y multilobar o parcheada, a veces
asociada a un aumento del tamaño de los ganglios linfáti-
cos25.
Las formas crónicas de fiebre Q son infrecuentes, ocu-
rren en menos del 5% de los pacientes tras un episodio agu-
do18, cursando típicamente como una endocarditis subaguda.
Aunque raramente, también pueden manifestarse como in-
fecciones vasculares sobre aneurismas e injertos, afectación
osteoarticular, hepatitis crónica, infecciones pulmonares cró-
nicas o síndrome de fatiga crónica. Se han descrito algunos
factores de riesgo para padecer fiebre Q crónica que varían
según los autores (tabla 3). El tratamiento adecuado de la
neumonía por fiebre Q aguda no solo disminuye la duración
de la fiebre y resuelve el cuadro neumónico, sino que tam-
bién se ha descrito como un factor relacionado con la dismi-
nución del riesgo de desarrollo de cronicidad28.
Las formas de presentación clínica tienen una clara in-
fluencia geográfica y estacional. En España, se ha observado
TABLA 3
Factores de riesgo para la evolución a cronicidad tras un episodio
de fiebre Q aguda
Raoult D, et al26 Grupo holandés27
Valvulopatía cardíaca Valvulopatía cardíaca o prótesis valvular
Prótesis valvular Aneurisma aórtico o prótesis vascular
Valvulopatía reumática
aórtica
Insuficiencia mitral moderada
Inmunosupresión
Prolapso mitral
Edad avanzada
Embarazo
Válvula aórtica bicúspide
Insuficiencia renal
Varón > 45 años
Persistencia de niveles de IgG fase I ≥
1/400
que en líneas generales predomina la forma febril como ma-
nifestación clínica principal de la fiebre Q, aunque en la zona
del País Vasco y alrededores, como La Rioja, predomina la
forma neumónica29. Además, en estas series el cuadro neu-
mónico predomina durante los meses de invierno, posible-
mente en relación con las bajas temperaturas y las infeccio-
nes víricas que incrementan la susceptibilidad de la mucosa
del tracto respiratorio30.
Diagnóstico diferencial
Dadas las características clínicas y radiológicas de la neumo-
nía por fiebre Q, indistinguibles de las causadas por otros
agentes infecciosos, es necesario incorporarlo al diagnóstico
diferencial de cuadros neumónicos atípicos. Recientemente,
y a partir de brotes en relación con los factores epidemioló-
gicos descritos, se ha tomado mayor conciencia en cuanto a
la incorporación de la fiebre Q a la rutina diagnóstica, obser-
vándose que para descartar C. burnetii de otros microorga-
nismos atípicos es necesario y fundamental hacer uso de la
serología. Ciertamente los antecedentes de contacto con ani-
males ayudan a la sospecha diagnóstica, pero no sustituyen
en ningún caso a herramientas de diagnóstico microbiológi-
co1. De hecho, hasta la mitad de los casos de fiebre Q aguda
se han presentado en pacientes residentes en un entorno
urbano23.
Diagnóstico
El diagnóstico de neumonía por fiebre Q puede establecerse
mediante técnicas de demostración directa o indirecta de la
bacteria. Las técnicas de detección directa son el cultivo (que
no se realiza salvo en laboratorios de experimentación con
adecuado nivel de bioseguridad y personal especializado),
tinción con Giemsa o Giménez y la detección de ADN bac-
teriano mediante el uso de PCR, no accesible normalmente
para el diagnóstico de rutina). Las técnicas de detección in-
directa son las más empleadas, siendo el método de referen-
cia las técnicas serológicas mediante inmunofluorescencia
indirecta.
C. burnetii sufre una variación en su antígeno principal, el
lipopolisacárido de pared, de forma que inicialmente se en-
cuentra en forma de carbohidrato complejo capaz de inhibir
la interacción de los anticuerpos con las proteínas de super-
ficie (antígenos de fase I), y posteriormente tras la mutación de
deleción se exponen a los anticuerpos (antígenos de fase II).
Cuando se aísla de animales y seres humanos infectados, de
forma natural o en el laboratorio, C. burnetii está en fase I
que es una forma altamente infecciosa. En subcultivos se
produce el cambio a fase II, la cual no es infecciosa31.
Durante la infección aguda se desarrollan títulos eleva-
dos de anticuerpos tipo inmunoglobulina (Ig) M de fase II y
posteriormente de fase I, que en ocasiones no son detectables
hasta pasadas 3-4 semanas del cuadro, y posteriormente apa-
recen anticuerpos IgG frente a fase II y después a fase I, en
títulos no muy elevados cuando no hay evolución a
cronicidad16 (fig. 2).
Medicine. 2018;12(54):3175-85 3181
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
Fase aguda Fase convaleciente
≥ 1280
640
320
Título de anticuerpos
160
80
40
20
10
<10
IgM Fase II
IgM Fase I
IgG Fase II
IgG Fase I
IgA Fase II
1 2 3 4 5 6
Inicio de la enfermedad Tiempo (semanas)
Fig. 2. Evolución de los distintos anticuerpos detectables al realizar estudio serológico de la fiebre Q aguda. sin factores de riesgo se podría evaluar
Para la inmunoglobulina (Ig) G fase I (línea amarilla) se representa como continua la evolución que tendría
en caso de curación y discontinua en caso de evolución a cronicidad.
Los anticuerpos de fase II son detectables a partir de los
7-15 días tras el inicio de la clínica (hasta el 90% en la terce-
ra semana) y descienden en los 3-6 meses siguientes, consi-
derándose significativos títulos de IgG igual o superior a
1/200 y de IgM igual o superior a 1/50. Es importante la
obtención de dos muestras separadas entre 3 y 6 semanas,
una en el periodo agudo y otra en el periodo convaleciente,
ya que el aumento de cuatro veces los títulos de anticuerpos
de fase II, tanto IgM como IgG, confirmaría el diagnóstico.
Si los niveles de anticuerpos de fase I tipo IgG se mantienen
superiores a 1/800, sugiere la probable evolución a cronici-
dad tras el episodio agudo de fiebre Q. Estos puntos de cor-
te son diferentes para cada área geográfica y dependen de la
técnica serológica utilizada18,31.
Se han descrito reacciones cruzadas entre Coxiella, Legio-
nella y Bartonella, aunque los anticuerpos normalmente tie-
nen títulos bajos y no deben llevar a errores de diagnóstico.
Tratamiento
El tratamiento de primera línea para la neumonía por fiebre
Q es doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7-14 días por
vía oral. Otras alternativas válidas serían fluoroquinolonas
tipo levofloxacino o moxifloxacino, así como macrólidos
como claritromicina18 (tabla 2). En la fiebre Q crónica hay
que prolongar el tratamiento durante 18 meses como míni-
mo (24 meses en caso de endocarditis sobre válvula protési-
ca), asociando hidroxicloroquina 200 mg cada 8 horas al tra-
tamiento con doxiciclina y siendo necesario realizar controles
hasta obtener idealmente títulos mantenidos de IgG meno-
res de 1/800 e IgA menor a 1/50 frente a antígenos de fase I,
3182 Medicine. 2018;12(54):3175-85
o como mínimo un descenso de cuatro
diluciones sobre el valor inicial. Trata-
mientos alternativos serían la asocia-
ción de doxiciclina con levofloxacino
o secundariamente con rifampicina o
cotrimoxazol, debiendo mantenerse
como mínimo 3 años21. En mujeres
embarazadas y niños menores de 8
años está contraindicado el uso de do-
xiciclina, por lo que el tratamiento de
elección es cotrimoxazol.
Pronóstico y seguimiento
Una vez se ha llegado al diagnóstico de
neumonía por fiebre Q y se ha pautado
el tratamiento adecuado, es necesario
valorar los distintos factores de riesgo
para desarrollar fiebre Q crónica y es-
15 45 145 430
tablecer así los periodos de seguimien-
to convenientes (tabla 3). En pacientes
clínica y serológicamente en 6 meses,
explicando los síntomas por los que
consultar antes de este tiempo: cansan-
cio, fiebre, pérdida de peso, sudores
nocturnos, etc. En pacientes que sí presenten factores de
riesgo es oportuno realizar un seguimiento más prolongado,
realizando controles a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses (fig. 3).
Si durante este seguimiento aparece clínica sugestiva
acompañada de aumento de anticuerpos IgG de fase I (título
igual o mayor de 1/800) estaríamos ante un probable caso de
fiebre Q crónica, siendo la endocarditis la complicación más
habitual. Entonces, se debe completar el estudio mediante la
realización de un ecocardiograma transtorácico (ETT) o
transesofágico (ETE) u otras pruebas necesarias para locali-
zar el foco de infección crónica (TC, tomografía por emisión
de positrones). En caso de confirmarse la infección crónica,
el tratamiento debe ser prolongado como referimos ante-
riormente. Si se alcanzan títulos negativos y el paciente se
encuentra asintomático, se puede asumir la curación, con la
consiguiente interrupción del tratamiento antibiótico. Dadas
las posibilidades que existen de recaída, es aconsejable conti-
nuar el seguimiento durante un mínimo de cinco años, sobre
todo en pacientes con daños valvulares severos18.
Actualmente existe controversia sobre la mejor estrategia
de seguimiento tras un episodio de fiebre Q aguda. El equipo
francés del doctor D. Raoult aconseja que a todos los pacien-
tes se les realice un ETT durante el episodio agudo de fiebre
Q; en caso de brote y dificultad logística, priorizar a varones
mayores de 45 años o pacientes con niveles de IgG fase I
igual o superior a 1/400. En caso de tener cualquier valvulo-
patía predisponente a endocarditis (tabla 3), aconsejan un
tratamiento con doxiciclina más hidroxicloroquina durante
un año para evitar su aparición; si no tienen valvulopatía pero
en el seguimiento desarrollan niveles de IgG fase I igual o
mayor a 1/800, realizar ETE para descartar valvulopatía con
mayor precisión, prescribiendo tratamiento durante un año
 NEUMONÍAS BACTERIANAS NO NEUMOCÓCICAS (I). INFECCIONES POR LEGIONELLA. FIEBRE Q. OTRAS

en caso de tenerla32. Sin embargo, el

grupo holandés, basándose en su expe-
riencia, así como las guías del CDC
aconsejan un seguimiento clínico y se- Paciente con fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, neumonía de características
atípicas o hepatitis
rológico y tratamiento solo en caso de Antecedentes de contacto con animales de riesgo
confirmarse la infección crónica, pero Sospecha clínica
nunca profiláctico18,27 (fig. 3).

1º realizar pruebas diagnósticas 2º

Otras neumonías no comenzar tratamiento con doxiciclina
No esperar resultados de laboratorio para comenzar el tratamiento ante la sospecha
neumocócicas clínica de fiebre Q.

Tifus murino
Incremento (x 4) de los niveles de IgG o IgM frente a antígenos de fase II en muestras
Esta entidad está producida por Ric- separadas
Niveles de IgG ≥ 1/200 para antígenos de fase II en la fase convaleciente
kettsia typhi, transmitida a través de Detección de DNA mediante PCR, demostración mediante inmunohistoquímica o cultivo
pulgas (autoinoculación al rascar y ara-
ñar una picadura contaminada por he- No Sí
ces de una pulga infectada), y tiene una
distribución mundial, aunque es más Considerar diagnósticos Fiebre Q aguda
frecuente en el Sudeste Asiático, Áfri- alternativos
ca septentrional, área mediterránea y
EE. UU., especialmente en zonas don-
de proliferan las ratas. Seguimiento (CDC) Seguimiento
Se caracteriza por fiebre abrupta (Raoult D, et al)
muy elevada, intensa cefalea, mialgias,
artralgias, náuseas y vómitos. El rash Evaluar clínicamente condiciones
cutáneo aparece en el 40-50% de los de riesgo para desarrollar ¿Valvulopatía en ETT?
casos, y no afecta a palmas ni plantas, a fiebre Q crónica
diferencia de otras rickettsiosis. La No Sí Sí No
tríada clásica de fiebre, cefalea y rash
Evaluar Evaluar Antibioterapia Serología en 3, 6, 9
solo está presente en un tercio de los clínicamente y clínicamente y durante 1 año y 12 meses: si IgG
pacientes. La tos aparece en aproxima- serológicamente serológicamente fase I ≥ 1/800
damente el 30% de los casos, y la afec- en 6 meses en 3, 6, 12, 18 realizar ETE
y 24 meses
tación pulmonar diagnosticada por
radiografía de tórax en el 17%, princi-
palmente en forma de infiltrados reti- No valvulopatía: Valvulopatía:
culonodulares o intersticiales, uni- o ¿Evolución a fiebre Q crónica? seguimiento clínico antibioterapia
y serológico durante 1 año
bilaterales, menos frecuentemente en
forma de derrame pleural o complica- No Sí
do como síndrome de distrés respira-
torio33. Generalmente tiene un curso
clínico benigno, con muy baja tasa de Fig. 3. Algoritmo de seguimiento clínico tras un episodio de fiebre Q aguda, según lo propuesto por el Center
letalidad. Las alteraciones analíticas for Diseases and Control (CDC) o el grupo de D. Raoult (ver texto). ETE: ecocardiograma transesofágico; ETT:
más frecuentes (aunque no constantes) ecocardiograma transtorácico; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
son una velocidad de sedimentación
globular elevada, con hipoalbumine-
mia, elevación de transaminasas y lactatodeshidrogenasa genera proliferación inespecífica de linfocitos B (citomegalo-
(LDH), y trombopenia; la leucopenia es más frecuente que virus, virus de Epstein-Barr). El cultivo solo se realiza en
la leucocitosis34. centros de investigación, y la amplificación y detección ge-
El diagnóstico se hace mediante serología, fundamental- nómica por PCR solo en centros con disponibilidad (de
mente. Se hace positiva a partir de la primera o segunda se- muestras de piel o sangre).
mana de clínica, por lo que habitualmente para confirmar el El tratamiento de elección es doxiciclina (100 mg, vía
diagnóstico se necesita suero en fase temprana y de convale- oral, cada 12 horas), y se aconseja mantenerlo hasta tres días
cencia que demuestre la seroconversión. Puede haber reac- después de resolverse la fiebre, si bien no hay ensayos clíni-
ción cruzada por otras rickettsias, Ehrlichia, Bartonella, Legio- cos realizados a este respecto. Son alternativas las quinolonas
nella y Proteus, así como falsos positivos cuando hay factor y nuevos macrólidos. No son eficaces los betalactámicos,
reumatoide en suero y en pacientes con infección vírica que aminoglucósidos ni cotrimoxazol (tabla 2).

Medicine. 2018;12(54):3175-85 3183

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
Tularemia
Producida por Francisella tularensis (Gram negativo, intrace-
lular), es una zoonosis que afecta al hemisferio norte. Las
subespecies y genotipos difieren según el área geográfica, de
lo que depende también su clínica y tratamiento. Las cuatro
principales son tularensis (tipo A, predominante en Norte
América), holarctica (tipo B, predominante en Europa), me-
diaasiatica y novocida. Se transmite a través de los reservorios
(pequeños roedores, ovejas, gatos, liebres: contacto con ani-
mal, mordedura o ingesta), picaduras de vectores (mosquitos
y garrapatas) o por contacto con aguas contaminadas. A pesar
de su distribución por toda Europa, dentro de cada país sue-
le presentarse en determinadas regiones; por ejemplo en Es-
paña lo hace fundamentalmente en Castilla y León, donde se
considera una enfermedad emergente.
La presentación clínica inicial son síntomas gripales (fie-
bre, cefalea, mialgia, artralgia), apareciendo después seis po-
sibles cuadros dependiendo de la forma de contagio:
1. Forma ulceroglandular: úlcera cutánea supurativa y
crónica, en la zona de inoculación con adenopatías en región
linfática de drenaje; es la forma más frecuente.
2. Forma glandular si solo hay adenopatías.
3. Forma orofaríngea: faringitis crónica, ocasionalmente
con úlceras mucosas y adenopatías cervicales dolorosas.
4. Forma oculoglandular: conjuntivitis dolorosa, con
adenopatías preauriculares, submandibulares y cervicales.
5. Forma tifoidea: forma aguda y grave, con fiebre alta,
cefalea, mialgias, síntomas neurológicos (estupor, cambios
del comportamiento) pero sin adenopatías ni lesiones cutá-
neas.
6. Neumonía por tularemia, tras la inhalación de aeroso-
les o por afectación pulmonar durante la bacteriemia. Se ma-
nifiesta con fiebre alta, cefalea intensa y tos no productiva.
La neumonía es menos frecuente y menos virulenta en Eu-
ropa que en EE.UU., y se presenta como una infección suba-
guda o crónica, con fiebre prolongada, pérdida de peso y
adenopatías mediastínicas, similar a la tuberculosis, linfoma
o sarcoidosis35. La neumonía puede estar presente en el 30%
de los casos de forma ulceroglandular y en el 80% de forma
tifoidea. Los infiltrados en la radiografía de tórax no son ca-
racterísticos, por lo que se precisa una alta sospecha diagnós-
tica. Son infiltrados alveolares que afectan a uno o varios
lóbulos, pudiendo aparecer derrame pleural asociado36.
El diagnóstico se hace fundamentalmente por serología.
Se positiviza a los 7-14 días de aparecer la clínica; se precisa
seroconversión o aumento al menos cuatro veces los títulos
de anticuerpos entre el suero de fase aguda y convalecencia.
Puede tener reacción cruzada con Brucella ssp. El cultivo es
difícil y precisa de medios especiales y medidas de seguridad.
Se puede identificar la bacteria mediante PCR de muestras
tomadas de cualquier órgano afectado (exudado faríngeo,
conjuntival, sangre, pus, punción adenopatía, secreciones
respiratorias).
Presenta resistencia intrínseca a betalactámicos. Los an-
tibióticos de elección son doxiciclina (100 mg /12 horas),
estreptomicina (1 g por vía intramuscular/12 horas) o genta-
micina (5 mg/kg/día en dos dosis) en EE. UU., y ciprofloxa-
3184 Medicine. 2018;12(54):3175-85
cino (500-750 mg/12 horas) o levofloxacino (500 mg/día) en
Europa, durante 14-21 días. Gentamicina por vía intravenosa
o intramuscular o azitromicina oral son de elección en muje-
res embarazadas37 (tabla 2).
Peste neumónica
Se ha descrito en África, Asia, EE. UU. y Sudamérica. Cau-
sada por Yersinia pestis, un cocobacilo Gram negativo que
crece en medios habituales, pero sus colonias son tan peque-
ñas que pueden pasar inadvertidas en presencia de otras en-
terobacterias, y los medios automatizados de identificación
bacteriana pueden confundirla con Pseudomonas luteola, Aci-
netobacter lwoffii o Yersinia pseudotuberculosis. Altamente conta-
giosa, es de declaración obligatoria.
El paciente precisa aislamiento por gotas hasta pasadas
48 horas de tratamiento efectivo (si bien la transmisión entre
seres humanos es muy rara) y se aconseja profilaxis a las per-
sonas en contacto íntimo, aunque los roedores y perros son
los principales vectores, transmitiéndose a través de picadura
de la pulga.
La forma más común de presentación es la peste bubóni-
ca (80-90% de los casos) o peste septicémica. La peste neu-
mónica suele darse por diseminación hematógena (secunda-
ria) y más rara vez por inhalación de bacterias aerosolizadas
(primaria). La forma primaria tiene una instauración súbita,
con fiebre alta, taquicardia, dolor pleurítico y frecuente he-
moptisis. Radiológicamente suele presentar infiltrados al-
veolares localizados que progresan a difusos bilaterales. En la
forma secundaria suele existir afectación intersticial difusa.
El diagnóstico se puede hacer por cultivo, con las limita-
ciones ya comentadas, o bien por serología, observando sero-
conversión o aumento de títulos entre dos sueros separados
2-4 semanas. Igualmente, por detección de ADN de la bac-
teria mediante PCR, si esta técnica estuviese disponible.
El tratamiento aconsejado es estreptomicina o gentami-
cina asociada o no a doxiciclina que se mantiene un mínimo
de 10 días o hasta tres días después de la defervescencia del
cuadro. Es importante la sospecha diagnóstica, pues hasta
que se instaure el tratamiento, la progresión de la enferme-
dad es rápida, con una alta mortalidad. Para la quimioprofi-
laxis, se aconsejan quinolonas38 (tabla 2).
Leptospirosis
Producida por Leptospira interrogans, es una zoonosis de dis-
tribución mundial, con mayor prevalencia en ambientes ru-
rales y tropicales. Los reservorios son roedores y pequeños
mamíferos que contaminan las aguas con la orina, siendo esta
la principal fuente de contagio (deportes de aventura, ecotu-
rismos), aunque también puede haber inoculación directa a
través de piel, mucosas o aerosoles. Tras un período de incu-
bación de 5-14 días, el 80-90% de los casos se manifiesta
como enfermedad subclínica o leve-moderada autolimitada.
La forma grave es el síndrome de Weil, caracterizado por
fiebre elevada, cefalea (meningitis aséptica), mialgias, dolor
abdominal, trombopenia, ictericia sin elevación importante
 NEUMONÍAS BACTERIANAS NO NEUMOCÓCICAS (I). INFECCIONES POR LEGIONELLA. FIEBRE Q. OTRAS

de las transaminasas y fenómenos hemorrágicos (sufusión clinical severity in a large outbreak of Legionella pneumonia in Spain.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:488-91.
conjuntival); inicialmente puede haber una fase septicémica,
con resolución posterior de síntomas que reaparecen de for-
✔
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ma más grave (fase inmune), pudiendo llevar al paciente a 2016;54(2):401-11.
una situación crítica: fallo renal no oligúrico, elevación muy ✔
13. Blázquez RM, Espinosa FJ, Francés LA, Guevara RMR, Sánchez-Nieto
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marcada de bilirrubina directa pero escasa de transaminasas, disease: levofloxacin versus macrolides. Clin Infect Dis. 2005;40:800-6.
trombopenia y afectación pulmonar con hemoptisis (hemo- ✔
14. r García-Vidal C, Sánchez-Rodríguez I, Simonetti AF, Burgos J,
Viasus D, Martin MT, et al. Levofloxacin versus azithromycin for
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pulmonar está presente en el 20-70% de los casos. En oca- crobiol Infect. 2016;23:653-8.
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El cultivo precisa medios específicos y el crecimiento es North Am. 2017;31:111-21.
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paña: Elsevier; 2014.
El diagnóstico serológico precisa dos determinaciones con al
menos una semana de diferencia, pues en las fases iniciales
✔
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puede ser negativa. La detección de ADN mediante PCR se
puede hacer en sangre o líquido cefalorraquídeo (en prime-
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management of Q fever. MMWR. 2013;62(3):1-28.
ros días) y en orina (fase más avanzada), pero su sensibilidad ✔
19. Amit S, Shinar S, Halutz O, Atiya-Nsagi Y, Giladi M. suspected person-
to-person transmission of Q fever among hospitalized pregnant women.
disminuye con la evolución de la enfermedad (conforme dis- Clin Infect Dis. 2014;58:e146-7.
minuye la carga bacteriana) o el uso de antibióticos activos. ✔
20. Osorio S, Sarriá C, González-Ruano P, Casal EC, García A. Nosocomial
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