Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

(1) RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (3) DOMICILIO (Dirección, disrio, deparameno, (5) Nº
SOCIAL (2) RUC provincia) (4) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA TRABAJADORES
TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

Fabricación y cormecialización de
UNIÓN ANDINA DE CEMENTOS S.A.A. 20100137390 Av. Condorcocha S/N La Unión Letcia, Junin, Tarma cemeno 251

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerizac

tercerización:
ión:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

(1) RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (3) DOMICILIO (Dirección, disrio, deparameno, (5) Nº
SOCIAL (2) RUC provincia) (4) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA TRABAJADORES
TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

Jr. Sebastan Lorene N° 460 - El Tambo - Huancayo -

TRANSMILSA 20161572871 Junin Exploación de Caneras 13

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Complear sólo en caso que el incidene afece a rabajador(es).

(11) APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : (12) Nº DNI/CE (13) EDAD

(21) N° HORAS
(16) (17) SEXO (18) TURNO (19) TIPO DE (20) TIEMPO DE TRABAJADAS EN LA
(14) ÁR
ÁREA (15) PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD F/M D/T/N CONTRATO EXPERIENCIA EN EL JORNADA LABORAL
EN EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO (Anes del suceso)

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

(22) MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
(23) INCIDENTE PELIGROSO X (24) INCIDENTE

Nº TRABAJADORES PO
POTENCIALMENTE AFECTADOS 0 DETALLAR TIPO DE
ATENCIÓN EN PRIMEROS
AUXILIOS (DE SER EL
Nº PO
POBLADORES PO
POTENCIALMENTE A
AFFECTADADOS 0 CASO)

(25) FECHA Y HORA EN QUE (26) FECHA DE INICIO

OCURRIÓ EL INCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN (27) LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
PELIGROSO O INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

STOCK DE ARCILLA POR INMEDIACIONES DE LA LAGUNA DE PATO
28 10 19 14
1 4:20 28 10 19
(28) DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Aproximadamente a las 14:20 horas del día 28/10/2019, el conductor Miguel HINOSTROZA SOT SOTO O de la empresa Tr Transmilsa
ansmilsa estacionó el vehículo
de placa W4M-748 en la zona de descarga dirigido por el cuadrador de la misma empresa Sr Sr.. Clynton PEREZ OROSCO. En el instante en que se
realizaba la descarga de la arcilla con el
e l sistema de pistón, la tolva del volquete se inclina hacia el lado iizquierdo
zquierdo recostándose
recostándose en la carga
connua (La cabina del volquete se inclina, mas no vvuelca).
uelca). Durante este evento también se encontraba el Sr Sr.. Richard Álvarez Zevallos –
muestrero de la empresa M&H quien realiza el control de ingreso de cada uno de los volquetes de la empresa Transmilsa.

Parte afectada del

vehiculo.

(29) DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Toma de decisiones inapropiadas; no prevenir o avisar; Falta de conocimiento sobre los riesgos; Sistema de advertencia inadecuado o
defectuoso; supercie de trabajo insegura o inestable; Mala coordinación o empo de reacción entre el conductor y el cuadrador; Exceso de
conanza.

(30) MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA
CORRECTIVA A propuesta, el ESTADO de la
IMPLEMENTARSE PARA RESPONSABLE implementación
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA DÍA MES AÑO de la medida correcva (realizada,
pendiente, en ejecución)
Difusión del Incidente C.L.C. / J.C.C. 29 10 19 Realizado
mp emen
emen ar con ro es e segur
egur a y opoper
eraac on
onaa es C.L.C. / J.C.C. 10 11 19 En proceso
Capacitación en cuadrador y vigías J.H.T. / M.C.D. 2 11 19 Realizado
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
(31) RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Apellidos y Nombres Cargo Fecha Firma
Tadeo Cashpa Henry. DMPRC 10/28/2019
Jose Guevara SHIC 10/28/2019

Carlos Lopez C. Supervisor - TRANSMILSA 10/28/2019

Jhan Marco Cabello C. Supervisor - TRANSMILSA 10/28/2019
 

Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDE

DATOS
DATOS DEL EMPLEADOR P
PRINCIPAL:
RINCIPAL:

(1) RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (2) RUC (3) DOMICILIO (Dirección, disrio, deparameno, (4) TIP
SOCIAL provincia)

UNIÓN ANDINA
ANDINA DE CEMENT
CEMENTOS
OS S.A.A.
S.A.A. 2010013739
20100137390
0 Av
Av.. Condorco
Condorcocha
cha S/N
S/N La Unión
Unión Letcia
Letcia,, Junin
Junin,, Tarma
Tarma Fabri

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS
DATOS DEL EMPL
EMPLEADOR
EADOR DE INTERM
INTERMEDIACIÓN,
EDIACIÓN, TER
TERCERIZACIÓ
CERIZACIÓN,
N, CONTRA
CONTRATIST
TISTA,
A, SUBCONTRA
SUBCONTRATIST
TIST

(1) RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN (2) RUC (3) DOMICILIO (Dirección, disrio, deparameno, (4) TIP
SOCIAL provincia)

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

DATOS
Complear sólo en caso que el incidene afece a rabajador(es).

(11) APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR :

(16) (17) SEXO (18) TURNO (19) TIPO

(14) ÁREA (15) PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD F/M D/T/N CONTRAT
EN EL EMPLEO

INVESTIGACIÓN
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDEN
(22) MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCID
(23) INCIDENTE PELIGROSO (
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE
ATENCIÓN EN PRIMEROS
AUXILIOS (DE SER EL
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADADOS CASO)
(25) FECHA Y HORA EN QUE (26) FECHA DE INICIO
OCURRIÓ EL INCIDENTE DE LA INVESTIGACIÓN
INVESTIGACIÓN (27) LU
LUGAR
GAR EX
EXAC
ACTTO DO
DOND
ND
PELIGROSO O INCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
21 10 17 9:15 22 10 17 SILO DE HOMOGEN
(28) DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDE

MOTOR EN MAL ESTADO SE ENCUENTRA DERRAMANDO ACEITE

(29
29)) D
DEESC
SCRI
RIP
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GINAR
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ON EELL IINC
NCID
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ENTTE P
PEL
ELII

EQUIPO EN MAL ESTADO

(30) MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJEC
 

 
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA DÍA MES
BRINDAR MANTENIMEINTO AL MOTOR DIV. MECANICA 25 10
RELIAZAR LA LIMPIEZA MAC 25 10
Insertar tantos renglones como sean necesarios.
(31) RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACI
Apellidos y Nombres Cargo
Tadeo Cashpa Henry. DMPRC
Jose Guevara SHIC
Carlos Lopez C. Supervisor - TRANSMILSA
Jhan Marco Cabello C. Supervisor - TRANSMILSA
 

  TES PELIGROSOS E INCIDENTES

(5) Nº
  DE ACTIVIDAD ECONÓMICA TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

ación y cormecialización de 251

cemeno

, OTROS:
(5) Nº
  DE ACTIVIDAD ECONÓMICA TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL

(12) Nº DNI/CE (13) EDAD

(20) TIEMPO DE (21) N° HORAS

  E EXPERIENCIA EN EL TRABAJADAS EN LA
O PUESTO DE TRABAJO JORNADA LABORAL
(Anes del suceso)

  E
  ENTE
4) INCIDENTE X

  OCURRIO EL HECHO

IZACION H-4
TE

  ROSO O INCIDENTE

  UCIÓN prop
propue
uess a, e e a
 

AÑO de la medida correcv

correcvaa realiza
realizada
da
17 REALIZADA
17 REALIZADA

ÓN
Fecha Firma
10/28/2019
10/28/2019
10/28/2019
10/28/2019
 

24