INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE TURISMO

DIRECCIÓN
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS EDUCATIVOS E INTEGRACIÓN SOCIAL
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESTUDIANTILES
SERVICIO MÉDICO

HISTORIA CLÍNICA

Nombre: __________________________________________________ Estado Civil: ________ Sexo: F M Edad: _____

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) (años)

No. de Boleta: ______________________ CURP: ___________________________

Domicilio: ________________________________________________________________________________________
Calle No. Ext. No. Int. Colonia/Localidad Municipio/Alcaldía CP

Teléfono (casa y/o celular): __________________________ Email: __________________________________________

Fecha de Nacimiento: ______/______/______ Tipo de Sangre: __________________________

Día Mes Año

No de Seguridad Social: ____________________________ UMF Correspondiente: _________________________

EN CASO DE CONTAR CON OTRO SERVICIO DE DERECHOHABIENCIA ESPECIFIQUE: ISSSTE _____ ISEMYM _______ OTRO ______ NINGUNO_______

¿Cuánto pesas? ________ kg ¿Cuánto mides? _________ m

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Abuelos - Padecimientos crónicos: Sí _____ No _____ ¿Cuáles? ____________________________________________

Padres - Padecimientos crónicos: Sí _____ No _____ ¿Cuáles? _____________________________________________

Hermanos/Hijos - Padecimientos crónicos: Sí _____ No _____ ¿Cuáles? ______________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES:
Enfermedades actuales de importancia: ______________________________________________________

Medicación actual (Permanente): ___________________________________________________________

Cirugías: Sí _____ No _____ ¿Cuáles? ________________________________________________________

Alergias: Sí _____ No _____ ¿Cuáles? ________________________________________________________

Transfusiones: Sí _____ No _____ Fumas: Sí _____ No _____ ¿Cuántos? _____________

Ingieres bebidas alcohólicas: Sí _____ No _____ ¿Cuánto? ___________ Frecuencia: ____________

Fecha: Ciudad de México a _____ de ____________ del 20____

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NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO

 INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE TURISMO
DIRECCIÓN
SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS EDUCATIVOS E INTEGRACIÓN SOCIAL
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESTUDIANTILES
SERVICIO MÉDICO

CUESTIONARIO BUCAL
Número de Boleta: ______________________ Grupo: __________

Nombre: ______________________________________ Estado Civil: ______________ Sexo: F M

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

Fecha de Nacimiento: ______/______/____ Edad: ___ CURP: __________________________

día mes año
Domicilio: _________________________________________________________________________________________
Calle No. Ext. No. Int. Colonia/Localidad Municipio CP

Teléfono (casa y/o celular): ___________________________ Email: __________________________________________

No. de Seguridad Social: ________________________________ UMF Correspondiente: ________________________

Tipo de Sangre: _____________________ Alergias: ______________________________________________________

1. ¿Cuántas veces al año acudes a revisión o tratamiento dental? _____________________________________________

2. ¿Sabes si tienes caries en alguna pieza dental? __________________________________________________________

3. ¿Te han realizado tratamiento con amalgama o resina en alguna pieza dental? ________________________________

4. ¿Cuándo te cepillas tus dientes te sangran las encías(boca)? _______________________________________________

5. ¿Con qué frecuencia te han realizado limpieza dental (profilaxis)? __________________________________________

6. ¿Te han extraído (sacado) piezas dentales permanentes o terceros molares? _________________________________

7. ¿Tienes terceras Molares (muelas del juicio)? ___________________________________________________________

8. ¿Estás en tratamiento de Ortodoncia (braquets)? _______________________________________________________

9. ¿Tienes apiñonamiento dental (dientes encimados o amontonados) o fuera de lugar? __________________________

10. ¿Usas prótesis removible (puente removible) dental? ___________________________________________________

11. ¿Usas prótesis fija (coronas y/o Jaquets) dental? _______________________________________________________

12. Otros: _________________________________________________________________________________________

Fecha: Ciudad de México a _____ de ____________ del 20____

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NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO NOMBRE Y FIRMA DEL DENTISTA