DECLARACION JURADA

Yo,___________________________________; Cedula de identidad N° ____________________;

Chileno (a), Soltero; Domiciliada en ________________________________________________,
Mayor de edad, declaro bajo juramento que; Recibí conforme el monto de
$________________, de parte de la empresa SOCIEDAD COMERCIAL DESARMADURIA QUINTA
LTDA; Rut: 76.704.443-7, por concepto de vehículo en desarme.

TIPO DE VEHÍCULO: ___________________

CILINDRADA: ________________________

MODELO: ___________________________

MARCA: ____________________________

AÑO: _______________________________

NÚMERO DE MOTOR: __________________________

NÚMERO DE CHASIS: ___________________________

TRACCION: ___________________________________

AUT/MEC: ______________________

COLOR: _____________________________

PATENTE: ___________________________

COMBUSTIBLE: ________________________

Hago presente declaración, para ser presentada en la entidad que corresponda y para todos los
fines legales, que se estime conveniente.

Previa Lectura, RATIFICA Y FIRMA.

CUIDAD __________________________ FECHA _____DE ________________AÑO _________

_____________________________

FIRMA DECLARANTE