CAPITULO 1 3 EL CONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL EL OBJETO DE LA PSICOPATOLOGH Observacion, descripcion y Ey objeto de la Psicopatologia esti vagamente delimitado, De hecho existen muy pocas definiciones formales de la rmisma y su delimitacion con otras disci- plinas es més bien problemitica. No ‘obstante, esta situacion es semejante a la existente en reas afines. En principio no supondria ningiin problema aceptar que la Psicopatologia se ocupa del estudio de la conducta anormal. Sin embargo, esta primera aproximacin es sin duda insuficiente. Al estudio de la conducta anormal se aproximan disciplinas tan diversas como la Medicina, la Psicolo- gia, la Sociologia. ¢ incluso el Derecho, cada una de ellas con un bagaje concep- tual y téenico diferente. a Psicopatologia se puede definir co- mo las manifestaciones de os trastor- ‘Carevo Vazquez ‘nos mentales» (ef. Maxmen, 1986). Tra- dicionalmente se ha considerado que la Psicopatologia es la herramienta bésica de la Psiquiatria (por ejemplo, Bernard & Trouvé, 1978), siendo su objetivo bé- sico formular deseripciones de la conduc ta anormal y, en definitiva, suministrar a fa Psiquiattia «..un cuerpo doctrinal y te6rico que le permita comprender me- jor el significado de la “enfermedad men- tal" (Thuilleaux, 1980, pag. 10). Sin embargo, la Psicopatologia. como disci- plina cientifica, no debe reducirse al es- tudio descriptivo de sintomas (semiolo- gia). Esta funcién nominalista no slo es muy pobre sino ademas infértil si dicha descripcién no intenta ligarse a teorias especificas de la conducta huma- na y, sobre todo, al estudio de los proce- 08 explicativos de tales sintomas. Como bien indica Zubin (1972), evamos 34 siglos de descripcién de fa Conducta ‘Anormal y sabemos muy poco todavia sobre su origen, desarrollo y tratamien- to. a9450 PSICOLOGIA MEDICA. PSICOPATOLOGIA, ¥ PSIOUIATRIA FL CONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL os Asi pues, ademis de Ia tradicional tarea asignada a la Psicopatologia de observar y describir el comportamiento anémalo, su objeto es también el de proporcionar informacion sobre lo que ain hoy es una tarea casi inexplorable: el origen y mantenimiento de dicho comportamiento (Berrios, 1983). En re- sumen, el objeto de la Psicopatologia es la descripcién y evaluacién de la conduc- ta anormal y, lo que es mas importante, la investigacion sobre las causas del comportamiento anormal y los procesos {por ejemplo, memoria, atencion, etc.) ccaracteristicos de éste. El componente etiolégico mencionado nos parece basi- co para distinguir la Psicopatologia de ‘ottas areas cientificas ronterizas. En de- finitiva, podriamos afirmar que el objeto de la Psicopatologia es tanto Ia observa- cién, descripcién y evaluacién de la con- ducta anormal como, fundamental- ‘mente, la investigaciOn sobre su origen Para esta tarea, la Psicopatologia se ha de valer necesariamente de los procedi- mientos y técnicas de investigacion pro- ios de disciplinas cientificas. basicas (Bioguimica, Psicologia, Neurologia, De este modo, la Psicopatologia se concibe como una disciplina basica mas ‘que aplicada ' y, ademas, se constituye necesariamente de modo multidiseipl- nar, La Psicopatologia se nutre de infor- ‘macion convergente de disciplinas cienti- ficas diversas (Psicologia, Neurologia, Genética, Fisiologia, etc.) Ninguna de estas disciplinas, aisladamente, se basta por si sola para explicar la conducta anémala. Sin embargo, al analizar desde su propia perspectiva dicha conducta, estan sodas construyendo Ia Psicopato- logia, Una concepcién ya defendida por Karl Jer pers (1923), ‘Normalmente ia Psiquiatria se entien- de como una practica clinica mientras que la Psicopatologia suele ser definida tutinariamente como una disciplina cientifica (Guimén, 1982). Scgin esta concepcién, se considera que la Psicope- tologia es a la practica psiquiatrica to que Fisiopatologia es a la Medicina. Es decir, la Psicopatologia tendria la labor de descifrar la etiologia, curso y descrip- «ion de los trastornos mentales mientras que la Psiquiatria 0 ta Psicologia Clinica se encargarian de integrar en la medida de lo posible esos conocimientos dentro de la practica clinica asistencal DEFINICION DE LA CONDUCTA ANORMAL Hasta ahora hemos empleado, quiza con ligereza, el término de conducta anémala para delimitar el objeto de es- tudio de la Psicopatologia. Sin embargo. ‘iin no hemos tratado como se define Ia anormalidad, demorando asi lo que sin duda constituye una prueba de fuego en la formalizacion de esta disciplina Basindose en los problemas intrinse- cos de la definicién de anormalidad. algunos autores han sugerido que, dada Ja complejidad y diversidad de proble- mas que se tratan en la clinica (desde la esquizofrenia a problemas maritales), la distincién normal-anormal pudiera ser innecesaria (Korchin, 1976, En una Ii nea ideologicamente més combativa. Szasz (1973) propone que no hay dife- rencias cualitativas entre enfermedad y salud, sino diferencias de grado en los problemas de la vida (Sprock & Blash- field, 1984), ‘No obstante, admitir Ia dificultad de «sta distincién no debe llevar el debate sobre su existencia, Cualguier clinico tie- ne un modelo, sea explicito 0 no, de lo ‘que considera anémalo y por lo tanto es necesario plantear esta discusion como tun elemento crucial de reflexion para la actividad clinica (Rotter, 1963). En las lineas siguientes intentaremos exponer los criterios definitorios de la anormali- dad y las razones que pudieran explicar la difieultad para dibujar con trazos pre- isos sus limites, Bajo los términos genéricos de «con- ductaanormals, «trastorno mental», ‘enfermedad mentaln, etc, se engloban manifestaciones muy diversas. Conside- remos algunos de estos comportamien- tos, Una joven de dieciocho aiios obse- sionada con su peso y su imagen corpo- ral, comienza a dejar de comer y legar a Poner en peligro su vida por las caren- siempre ‘std ligada al contexto o Ia situacion en que se produce y, por supuesto, a la intencionalidad del que efectia —dicha accién (recordemos de nuevo el ejemplo de la huelga de hambre). Como afirman Butcher & Bemis (1984), dada la ausen- cia en Psicopatologia de «..pruebas psi- colbgicas 0 bioquimicas defintivas para etectar Ia presencia de trastornos psi- ‘Quidtricos, la anormalidad debe definise en términos sociales y conductuales y Por lo tanto una buena parte de su sentido se deriva del contexto en que curren (pag. 114) En la determinacion de a anormali- dad de un determinado comportamiento se tienen en cuenta elementos valorati- vos sobre la circunstancia en que éste se produce, su frecuencia, intensidad, etc. TIncluso los sistemas mas formales de diagnostico no pueden sustraerse a esta actividad valorativa intrinseca a la acti- tidad clinica. No en vano a esta tarea de ponderacién habitual del clinico acerca de la importancia o el alvanve de una conducta determinads se le denomina Juicio linico, Pensar que llegard un mo- mento en que esto no sea asi es ilusorio. Ahora bien, como veremos en capitulos sucesivos, afortunadamente la tendencia actual y futura del diagnéstico consiste en, sin prescindir del juicio clinico, expli- citar y clarificar esos atributes o crite- rios diagnosticos. Principio 5: La conducta humana es dimensionalidad. En general, los trastornos mentales no se caracterizan por ser estados de una absoluta «discontinuidad» respecto a la normalidad. Por el contrario, es mas adecuado comprenderlos como puntos mas 0 menos externos de un continuo. Esta es la denominada perspectiva di: ‘mensional frente a la mas clésica pers- Pectiva categorial, 1a cual tiende a asu- mir implicitamente una diferenciacion «iodo o nada» respecto a los trastornos ‘mentales. En el capitulo 22 efectuaremos tuna breve revisin de estas dos perspec- tivas, La mayor parte de las variables hhumanas (por ejemplo, la inteligencia, la. altura, la frecuencia sexual, el deseo de vivir, la ansiedad, la sociabilidad, el est do de animo, etc.) pueden concebirse como una variable continua a lo largo de la cual sodos los seres humanos ocu- pan alguna posicién. Por ejemplo, el deseo de vivir puede variar desde el svicida en un extremo, al hipocondriaco, siempre preocupado enfermizamente por Su estado de salud, en el otro extremo [Mahoney, 1980), Este quinto principio implica, en pri- mer lugar, que la gente comparte la mayor parte de los atributos pero, en segundo luger, varia en el grado en que manifiesta los mismos. Al igual que su- cede con otras variables continuas, esta~ ‘blecer las lineas divisorias de diversas categorias es siempre dificil y algo arbi irario'. La anormalidad, asumiendo esta erspectiva dimensional, ha de conside- rarse en términos de frecuencia, intensi- 4ad 0 duracion, y no en términos estric- lamente categoriales (es decir, presente- jausente) como sucede, por ejemplo, en 1k tradicional concepcién de «enferme- dad fisicay, "Un ejemplo cercano de la sia es a recuen- ‘a de radiacion de la 2. La dilereniacion de tos Colores es un hecho perceptivo en el que no hay Tmites precisos en zomatfrontrias de radiacion lominora,436 PSICOLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGIA, ¥ PSIOUIATAIA Ciencia y definicion de anormalidad La definicién de la conducta desviada, dados todos estos principios que hemos presentado, es intrinsecamente dificil y oscilante (Offer & Sabshin, 1982). Ahora bien, hay que insistir en el hecho de que 1 problema de establecer fronteras defi- nidas entre diversos estados 0 categorias pertenecientes a una variable continua, no €s exchusivo de la Psiquiatria o la Psicologia Clinica sino de casi todas las, ciencias. ‘Antes de terminar este apartado, con- viene sefialar que somos conscientes de la dificultad de crear una ciencia sobre tun objeto que es dificil de formalizar. Para algunos autores, la indefinicion del propio objeto de estudio de la Psicopa- tologia y la Psiquiatria impide o dificul- ta la construccion de estas dos discipli- nas como auténticas ciencias: simentaréefinir 1 conducta normalland- mala desde Ia reaccdn que provoca eel tupo socal riterio social de normalidad), desde lo que la conducts debiera 0) ser (entero de normalidad ideal) 0 desde la frecuencia con que fe presenta terieio, ‘sadistic de normalidad)es defini la con- fdacta normalianomala desde (uers de ls Psicotpatojogia.. Toda conducta en que no pueda objetvarse Ia propiedad que la Clasinea coma anomala & una conducts ‘oral por definicin.» (Echevarria, 1987 pig. 210) Segin esta postura, Ja carencia de desciptores objetivos e incontestables de Ja conducta anormal implica que, al ca- racterizar algo como «anémaloy, en rea- lidad no diriamos nada sobre la conduc- {a en si misma, sino sobre el sistema de valores de quien formula dicho juicio. Sin negar el valor de esta critica, cree- mos que intentar hallar «lz propiedad» que defina Ia anormalidad es poco ade- cuado dada la (patolplasticidad de lx conducta humana, Los sistemas mas ac- tuales de clasficacion parten ya del su- yuesto de que es casi imposible encon- {rar un conjunto cerrado de caracterist as que defina la anormalidad 0, en tirminos més técnicos, un sistema de definicion nomotético (veanse Vazquez. 1990 y el capitulo 22) Como indicamos anteriormente, uno de los supuestos de a nueva légica formal y de la mas reciente epistemologia es que la mayor arte de los conceptos, incluso la mayo- Tia de Ios que se manejan en las ciencias. son intrinsecamente difusos e impreci- 896, La consecuencia mas importante de sta afirmacién es que, a pesar de la aparente limitacion de tener conceptos imprecisos, ést0s son operativos y sobre ellos se puede edificar la construccion de una disciplina cientifica sélida (Gergen. 1985), La anormalidad como «enfermedad mentaly Una posible via de definicion de lv andmalo pudiera ser la de recurrir al familiar concepto de «enfermedady. Sin duda nos podriamos haber ahorrado is cavilaciones de las paginas anteriores respecto a Ia naturaleza de la conducts anormal, si pudiéramos definir como en tidades morbosas los comportamientos anormales, De hecho, une de las sefias de identi- dad de la Psiquiatria es su continu referencia a las «enfermedades ments les». No hay duda de que existe desde hace casi cien aifos un trasvase de con- ceptos y modos de actuacién imports dos de la medicina hacia la. practica riquidtrica (Torrey, 1980) y ef término de wenfermedad mentab> es una buen muestra de ello. Siguiendo el esquem: EL CONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL 457 conceptual importado de la medicina, se reitera abiertamente que el objeto de la Psiquiatria es «el hombre enfermo psi- quico...» (Vallejo, 1988; Ballis, 1987). De tun modo més formal, la Asociacion Psi- quidtrica Americana (APA) definia la Psiquiatria en 1957 como (véase Gui- mon, 1982}: sla clencia médica que se ocupe del ot fen, diagndstico,prevencin y tratamiento ‘de las enfermedades mentals y ls conducta Social. Inciuye campos tan especiicos y divesos como el retraso mental, es com- ponentes emocionales e os trastornosfisi- oe, Ia administracion de hospitals psi- icas y los aspectos legales de los jornos meatales» (pa. 2) Sin embargo, a pesar de Io extendido del concepto de enfermedad mental, su apoyo epistemolégico presenta serios puntos débiles. A veces el uso de este {érmino no es mas que un punto de referencia general, metaforico, y a veces ¢s simplemente un modo de expresion econdmico para hablar, en realidad, de trastornos del comportamiento, trastor- ‘nos mentales, 0 problemas de vivir. E empleo de un lenguaje meteférico como éste, tiene efectos nada metafori- cos'. No olvidemos que las metiforas no son inocentes o accidentales, sino que reflejan un tipo de pensamiento especifi- co. El concepto de «enfermedad mental» ha sido asumido fécilmente por la gente normal, 10s politicos y los gestore «sto tiene importantes consecuencias ét- cas y legales que van desde ef inter- namiento psiquidtrico forzoso (Szasz, 1982; 1984; Weckowicz, 1984) hasta Ia adopcion de un concepto externalista y tecnoeritico de la conducta anormal en Bunge (1981) ha discuido extensamente, en relacon aa fisiea, cbmo el uso de un lenguaje ‘metairica puede limiter el desarrollo te6rIo oneeptual dela discipina 1a poblacion general (Kazdin, 1985): en efecto, el concepto de enfermedad men- 1a} coslleva un significado bien concreto: {que la conducta anomala es resultado de tna serie de factores (psicologicos 0 fi- siolégicos) en los que «as decisiones, deseos, ¢ intenciones» del actor apenas tienen un papel etiologico en la misma (Woolfolk, 1985). ‘Asi pues, pocos debates conllevan tan- ‘© contenido emocional (y tantos intere- ses profesionales) como el de la discu- sion del concepto de «enfermedad men-, cab. Como sarcisticamente sefala Seasz, las «enfermedades mentales» ni son enfermedades ni son mentales \Szasz, 1973). El concepto de «enferme- ded mental» realmente no se sostiene en pie si nos atenemos a un concepto preci- so de «enfermedad». Si examinamos la efinicién de «enfermedad fisica» que propone Mischel (1977), podemos fécil- mente llegar a la conclusion de que se hace un uso «débil» del concepto cuan- do se habla lireralmente de «enfermeda- des mentalesy ‘Tener um concepto de enfermedad fisi- ‘ca. ex tener un teora sobre un complejo turso de eventos, una teori que explique Jas inerelaiones entre sucesosetiolipcos rmecanismos patologicos. cambios funcio: ales, boguitices. y morfolopcos,signos Ysintoman. Todo ello permite un pronort= fo del probable resultado del curso de ‘nto sucetos asi como uns comprension de Jo que podria influ ee resutadon (Vease Millon, 1987, pig. 199) Parece que ninguno de estos requisi- tos de lo que es una «enfermedad» se cumplen satisfactoriamente en lo que, de modo superficial, se denomina «enferme- dad mental. En este mismo sentido, Kendell (1975) ha advertido ia indefini- cin que se tiene en Psiquiatria de wenti- dad enfermay. En suma, el concepto de enfermedad mental ni cumple los crite-8 PSICOLOGIA MEDICA. PSICOPATOLOGIA, ¥ PSIOUIATRIA trios exigibles a una enfermedad (Vallejo, 1988), ni en términos estrictos existe un organo denominado «mente» que pueda cenfermar. El concepto de «enfermedad mentaby para algunos trastornos del comporta- tmiento si parece aceptable, en cambio, como hipétesis en e} marco hipotético- deductivo del trabajo cientifico. El em- ppleo de la expresion «enfermedad men- tab» goza de plena legitimidad en cuanto formulacién hipotética, susceptible de comprobacién empirica, para determi- nadas alteraciones concretas (por ejem- plo, los trastornos afectivos bipolares 0 las esquizofrenias). Sin embargo, hemos de ser conscientes de que el uso del término trasciende este limitado ambito para pasar a utilizarse como metafora basica de la discipiina psiquiatrica El uso de esta terminologia médica quizis puede justificarse en aras de una ‘mayor economia del lenguaje pero siem- pre que el usuario tenga en cuenta que ‘ese concepto esté, al menos por ahora, ‘casi vacio de contenido formal. Con el auge actual de ia investigacién bioldgica hay ain intentos denodados de salva- euardar la identidad de la Psiquiatria a través de su incorporacién decidida a un ‘modelo estrictamente médico «esperan- do» que leguen los datos biologicos ue, en el futuro, resuelvan el rompeca- bezas (Holzman, 1985; Berrios, 1984). Aferrarse ingenuamente a esta perspec va médica estricta puede convertirse en tuna quimera que, ademas, tiene un ries- 20 evidente de hipersimplificacin mixtificacién (Pasnau, 1987). Una vision més realista y adecuada del objeto de ta Psiquiatria y disciplinas afines la ofrece la APA en sui mis recien- te clasificacion de los srastornos menta- les. En la versién definitiva del DSM-III (APA, 1980) y el DSM-III-R (APA, 1987) aparece una definicién de amplio spectro de dichos «trastornos», sin ape- lar al concepto mucho mas restrictivo y el dificil apoyo, de wenfermedad». Los \tastornos mentales son definidos como: ‘un sindrome o patrin psicolgico 0 con- dactualcincamente signiicativos. qoe parece en una persona y que se azocis con ‘on malestar (un sintoma deioroso)o di pacidad presente (deterioro en una 0 mis fteas importsntes de Tureionamiento} 0 ‘on un riesgo significativamente mayor de muerte, dolor, discapacidad,o una pérdida importante de ieriad. Adem, ese sin rome, 0 pairon, no debe ser meramentc ‘una respoesa esperable ante un sooo como, por ejemplo, la muerte de do. Cualguiers que sea caus original, debe ser atualmente considered ‘como una disfuncién conduetusl, psicols fice 0 biolbgica dela persona. Nila con- ‘ducta desviada (por ejemplo, politi, rei idm 6 sexo} ni Jos eonfictos que se situen Disicamente entre el individvo y la socie ad. son alteraciones mentales_ a menos fue Ia desvacion ef conflicio sean an sintoma de una disfoncion de la persons ‘en el sentido indicado mis arribay (APA. 1987. pi. XXIL) Hemos transcrito la definicion com- peta pues nos parece que permite apro- Xmar posturas que en algin momento han podido parecer irreconciliables. In- cluso a autores de orientacién conduc- tista, tenaces criticos del «modelo de enfermedad» de los trastornos mentales, ‘esta definicion les parece «viable» (vease Hersen & Turner, 1984) LA APROXIMACION ANTROPOLOGICA Cabe preguntarse sila conducts anormal ¢s un producto especifico de ceda cultura 0 si, por el contrario, les rastomos mentales son universales © invariantes a través de todas las cultu- ras, La solucion a esta incégnita deberia ayudar a clarificar sila conducts FL CONCEPTO DF CONDUCTA ANORMAL 49 anormal es un producio moldeado cule turalmente 0, como sucede con la mayor parte de las enfermedades fisicas, es algo mas bien invariable. ‘Al menos desde el siglo XIX ha hat do imterés por el estudio de diferencias transeulturales en los trastornos menta- les, Los resultados de estas investigaci nes tenian enormes sesgos pues normal- ‘mente tenian el fin encubierto de demos- trar la superioridad de la raza blanca (Williams, 1986: Gould, 1986). Los estu- dios de campo de los antropdlogos al comienzo de nuestro siglo tuvieron una gran importancia pues pusieron de ma- hifesto la existencia de culturas no as milables a las occidentales. Por ejemplo, Margaret Mead descubri6 que la adoles- cencia, frente a lo que se ereia un axioma fen nuestro entorno cultural, no es una ‘etapa necesariamente conflictiva en cul- turas del Pacifico (Williams, 1989) La Psiquiatria comenz6 a interesarse por la aplicacién de las técnicas y méto- dos de investigacién de la Antropologia para intentar dar respuesta a la incogni- ta sobre la universalidad de los trastor- nos mentales, surgiendo asi la denomi- nada «Psiquiatria antropoldgica o trans- cultural», Ademas de esta cuestion tebri- ca de fondo, tas investigaciones antropo- logicas estan adquiriendo también una san relevancia en el terreno aplicado en paises cn los que, como sucede en los Estados Unidos de América, existen ‘unas erecientes minorias étnicas que re- quieren una atencion diferenciada y ajustada a sus patrones cuituraies (But- cher, 1987), Consideraciones conceptuales y metodologicas — Estrategias generates. La estrate- ia en el estudio transcultural de ios trastornos mentales ha seguido tipica- mente dos vias diferentes y antagénicas Butcher & Bemis, 1984) Por un lado, ha existido una posicion absolutista que ha propuesto el uso de los eriterios diag nésticos y los instrumentos de evalua cin occidentales, sin prestar mucha atencin ni a las peculiaridades linguisti- ‘as y tradicionales de cada cultura ni a su Universo de valores ¢ interpretacion del mundo. Desde esta aproximacion, proxima @ la tradicion médica, se plan- tea que la definicién de la anormalidad ¢s universal y deben emplearse los mis- ‘mos criterios diagnosticadores en cual- quier sociedad. Una segunda aproximacién es la rela- sivista, segin Ja cval, una adecuada com- prension de la conducta anormal exige un analisis idiosineratico del contexto en que se produce, renunciando a los €s- quemas y conceptos diagndsticos a los ue estamos acostumbrados. Se sugiere que cada cultura es peculiar y dnica y, Por consiguiente, el trasiado de nuestras categorias conceptuales a un mundo aje- ro al nuestro puede considerarse como tuna muestra de simperiatismo psiquid- trico» (Torrey, 1973). Esta postura ha estado basada en ef trabajo de antropé- logos (Boas, Sapir, etc) que. desde los afios 30 y 40, han centrado su atencion on fo diferenciador de vada cultura Cada una de estas alternativas presen- ta problemas. Si se adopta una postura uniforme sobre la definicion de lo anmalo, probablemente estamos per- diendo informacion sobre modos de ex- presion peculiares del trastorno y puede que no sea adecvado transportar sin ningin ajuste nuestros esquemas defini- torios. Por el contrario, una postura extrema relativista impide la atractiva Posibilidad de comparar la conducta de dos grupos humanos diferentes. Una tercera via intermedia, probable-460. PSICOLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGIA, ¥ PSIQUIATRIA mente mas adecuada que las dos aler- nativas citadas, consistiria no en em- pleer criterios absolutistas sino estable- cer lo que en cada sociedad es funcional © adaptativo (Marseila, 1979; Draguns, 1980), Por ejemplo, en ciertas culturas, un grado ciertamente elevado de agresi vidad puede tener un valor adaptativo. ‘Sin embargo, esta razonable estrategia apenas ha cristalizado en investigaciones empiricas (Butcher & Bemis, 1986). En todo caso, estas estrategias debe- rian ser complementarias y no antago- nistas. En efecto, es legitimo tratar de ‘dentificar caracteristicas —invariantes iversales pero sin que esto sirva para ‘malinterpretar 0 minusvalorar las vatia- ciones culturales de la conducta humana ue, sin duda, pueden ofrecer datos rele- vanles sobre el proceso de ajuste de los hombres a su entorno. Asi pues, el uso de estrategias absolutistas (por ejemplo, el empleo de criterios diagnosticos expli- Cites) es aceptable si a través de ellas no s¢ nega el trasfondo de variabilidad y, fen consecuencia, s€ introducen. instr ‘mentos que permitan analizar las pecu- liaridades, si es que existen, de los gru- pos analizados (Draguns, 1980; Marse- lta, 1987). El concepto de cultura. Una acep- cion ampliamente empleada es Ia. del antropélogo R. Linton, para quien «cul- turan consiste en la conducta aprendida ‘que se transmite de generacién en gene- racién mediante la experiencia (Wallace, 1982). De un modo mas especifico, la «cultura son conductas aprendidas y ‘compartidas, transmitidas de generacion ‘ generacion con el fin de lograr la adaptacion, el crecimiento y el ajuste humanos. Posee tanto referentes exter- ‘nos como internos. Los externos inclu- yen objetos, roles © instituciones. Los internos incluyen actitudes, valores, creencias, expectativas, epistemologias y Ja conciencia» (Marsella & Kameoks, 1989, pag. 233). Por tanto, la cultura no es sélo un conjunto de productos materiales (misi- «a, arte instruments, etc) sino también aspectos tan fundamentales y constitut vos de nuestro modo de ser como las cteencias explicitas e implicitas compar~ tidas y, en definitiva, Ia definicion de la realidad. El sentido del espacio, del tiem- po, de la causalidad, etc, esté fuerte- mente moldeado por la cultura y a ella pertenece, Todo esto se transmite me- diante la experiencia y Ja observacién Definida de este modo, parece obvio que la cultura también puede ayudar conformar to psicopatotbgico. Marsella & Kameoka (1989) han sefialado una serie de factores a través de los que la cultura puede afectar fa Psicopatologia: 1. Determinando los eriterios de ls anormalidad 2, Favoreciendo determinados estre- sores que sobrepasan las capacidades de Ios sujetos para hacerles frente. 3. Creando configuraciones de_per- sonalidad que tienen un pobre ajusc con las demandas ambientales 4. Facilitando determinadas percep- ones sobre la causalidad y controlabil- dad de las enfermedades. 5. Condicionando patrones particu lates de como se expresa y experiments la enfermedad Hay que tener en cuenta que el com- portamiento de cada individuo emerge ‘en un proceso continuo de ajuste en «l ‘que intervienen no solo variables organi- 25 0 psicoldgicas, sino también culturs- les y ambientales (véase la fig. 1). Como se puede apreciar en esta figura, cual ‘quier conducta se puede considerar ex mo el producto terminal de un proceso en el que intervienen siempre, de modo simultaneo, factores socioculturales, bio EL CONCEPTO DF CONDUCTA ANORMAL as. nome feo" \ Sitges seats] : | Varaties Eotomo VY { E\ psicoigcas citar “| | \ Paicotat ! CoNDUgTA : $a Aroma Fig. 1. Esquems de ls factoresintervinintes en tamiento humano. (Adaplado de Mars lla y Kameoke, 1989) ogicos y psicolégicas. Un anilisis aca- ado de la conducta humana no puede renunciar al escrutinio de ninguno de dichos factores Hay muchos niveles de anilisis que pueden electuarse en cualquier conducta: desde el macrosocial (por ejemplo, po- tereza, occidentalizacion) y microsocial (elaciones familiares, redes sociales, etc) rasta el puramente biologico (véase la tabla 1). Ninguno de estos factores inter- viene aisladamente de los demas en la ceterminacion de una conducta dada. Incluso en aquellos trastornos mentales ‘en los que se cree que hay un trasfondo «tioldgico organico (por ejemplo, las es- quizofrenias), se sabe que determinados factores macrosociales (por ejemplo, ser miembro de una sociedad no occidental. © pertenecer a una clase socioeconémica baja) puede afectar tanto la probabili- dad de aparicién como el curso del tras- tomo (Draguns, 1980; Tsuang y otros, 1988). No obstante, et peso de Jos factores culturales es menor en los trastornos con una base orginica claramente esta- blecida (por ejemplo, Parkinson) que en Ja conducta normal o en problemas me- nores como, por ejemplo, los trastornos de ansiedad. Asi pues, la variabilidad de la conducta humana a través de diferen- ‘Tabla 1, Niveles posibles de anilisis del comportamiento humano, (Marsella & Kameoka, 1989) NIVEL DE SISTEMAS 1 Maceasoeial (paiticn, social ‘econdmico) TL. Microsocial fama, escuela, trabajo). IM, Psicosocial (personalidad, situaciones). IV. Bioconductual (funcionamiento dividual). V. Biopsicosocial (células, quimica, ‘rganes) VARIABLES TIPICAS ‘cambio sociotécnico, pobreza IL. Relaciones familiares, relaciones sociales generale, redes sociaes. IML Necesidades y motivos psicolégicos, cestresores. IV. Funciones basicas sensorimotoras, procesos cognitivos (atencién, memoria). V. Neurotransmisores, sistemas de inmunidad, hormonas, estructoras.462 PSICOLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGIA, Y PSIOUIATRIA EL CONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL +63 tes culturas esté limitada por el propio tipo de conducta que estemos analizan- do. — Metodologia. La comparacién de Ambitos culturales diferentes plantea problemas metodologicos de complica- da resolucidn (Butcher, 1982, 1987}. La inmensa mayoria de los instrumentos de evaluacién (escalas, entrevistas, etc) han sido desarroliadas en paises occidentales ¥. @ veces, los conceptos que en ellos se emplean ni siquiera estén presentes en algunas culturas 0 lo estin de modo iferente. Por ejemplo, en los tests an- losajones se valora como algo negativo Ja adependencia afectiva; sin embargo, en culturas como la japonesa, la depen- dencia es algo positivamente sanciona- do, Incluso, a veces, el propio formato modo de entrevista (por ejemplo, pre- guntas con opcién de respuesta SI/NO) puede ser desconcertante para personas de otras culturas. No efectuaremos aqui un repaso de los problemas especificos que acechan a este tipo de investigaciones (Butcher & Bemis, 1984; Marselia, 1987)!, Las ten- dencias actuales de investigacién sugi ren emplear criterios diagnosticos estric- tos y homogéneos junto con el empleo de métodos mas Nexibles (por ejemplo, entrevistas abiertas) para recoger infor- macién adicional de modo més flexible. Un factor que deberia considerarse en las investigaciones futuras es si el grado de integracion o aculturacién influye en la psicopatotogia (Marsella & Kameoka, 1989). Posiblemente hay marcadas dife- rentes entre sujetos pertenecientes 2 la * Los expertossugieven. ene otras medidas, empleo de instrumentos validados y estandarza- os en cada pais el enltenamiento conjunto concienzudo de los entrevstadores © fo cinicos {que partcipen el estudio, ls waduccion cuidadoss de los instromentos, ele primera generacién de emigrantes y los descendientes de éstos (normalmente ya muy integrados en la cultura del pais ue recibid a sus antecesores), —Objeto de estudio. Una time consideracion de cierta importancia, es gue el objeto de estudio de la Psicopato- logia y la Psiquiatria (incluida la. Psi- ‘quiatria transcultural) es la conducts anormal en el individuo, no en el grupo (Mears & Gatchel, 1979; Eysenck y otros, 1983). En este sentido, no tiene ‘ninguna cabida cientifica hablar de so- ciedades enfermas», «culturas.paranoi cas», etc. El empleo de la sociedad 0 la ‘cultura como unidad de anélisis es una tarea especulativa carente de todo valor cientifico y, aunque legitima, es mas pro- Pia de fildsofos y moralistas. Ademés. como afirma Wallace (1982), cuando se emplean estos conceptos acientificos pa- +a juzgar a grupos humanos, no es infre- cuente el empleo de preconcepciones xe nofobas. Trastornos mentales: duniversalidad o especi lad? Las principales preguntas a las que se ha intentado responder desde la Psiqui {ria transcultural son las siguientes: 1) iEnisten sociedades libres de tastories ‘mentales?, 2) ¢Existen diferencias cultu- rales en las cifras epidemioldgicas de los trastornos mentales?, y 3) {Es igual ki cexpresion de los trastornos mentales en todas las culturas? En este apartado revisaremos algunos de los datos mas relevantes que nos ayuden a responder 3 cada una estas fascinantes preguntas, — Disiribucion de los trastornos men tales. Respecto a la primera pregunta. existe el criterio comin de que no hay sociedades libres de trastornos mentale Las principales categorias diagnésticas cecidentales (esquizofrenia, depresién, trastornos de ansiedad) estan presentes, ‘en mayor o menor medida, en prictica- mente todas las sociedades estudiadas. Asi pues, la ingenua idea russoniana de un paraiso feliz, libre de desdichas y enfermedades, parece ser un arcano. To- das las sociedades emplean criterios mas (© menos explicitos para diferenciar la normalidad de la anormalidad (Murphy, 1976; Wallace, 1982) y en todas existen tratamientos para hacer desaparecer 0 reducir la conducta desviada (Mufioz, 1980). Como indicaba la psiquiatra Jean Murphy en el trabajo anteriormente ci- tado, hay una serie de signos conductua- Jes que casi universalmente se conside- ran indicadores de haber «perdido la razén, Parece que, en definitiva, los principa- les trastornos mentales son ubicucs. Sin ‘embargo, la mayor parte de la investiga- cién ha asumido que apenas existen vi Fiaciones culturaies significativas en cuanto a la expresién, etiologia y curso de estos cuadros. Esta visién uniforma- dora ya no se sostiene ante los estudios mas_modermos y metodolégicamente mas finos (Triandis & Draguns, 1980; Kleinman & Good, 1985). En los estudios realizados se ha em- Pleado la Optica occidental de to gue amos «trastomnos-mentales». ‘thor bien ts pole que otros trastor- nos emocionales y comportamentales habitualmente ignorados en nuestros es- quemas clasiicatorios (como, por ejem- plo, los celos, 0 el odio) puede que fengan un papel mas central que «nues- ‘ros» trastornos en culturas no oeciden- tales (Williams, 1989), En este sentido, seria necesario efectuar un analisis de lo ‘que se considera anormal o desadaptat vo desde deniro de cada cultura, es decir, segin los valores y criterios de_ajuste propios de cada contexto cultural, — Cifras epidemiolégicas. La posible cexistencia de diferencias psicopatolégi- cas transculturales no deberia sorpren- dernos si, como punto de partida, se sume que los factores miero y macroso- ciales tienen un papel relevante etiolg co en la mayor parte los trastornos ‘mentales (Draguns, 1980). En la tabla 2 cofrecemos algunas vias especificas a tra- vés de las que la cultura puede intervenir en la determinacién de lo patoligico. Resulta enormemente dificil eomparar las cifras de los trastornos mentales de culturas diferentes y los resultados, has- ta a fecha, son’ poco concluyentes (Eaton, 1986; Barret & Rose, 1986). Nor- malmente estas cifras proceden del ni- mero de hospitalizados, lo que evidente- mente plantea problemas de interpreta- «ién casi insalvables (Butcher, 1982; But- her & Bemis, 1984)! El problema de efectuar un diagnésti- co comim en culturas diferentes hace realmente dificil efectuar comparaciones finas en cifras epidemiolégicas. Incluso «en estudios efectuados en Ia misma po- biacién, no es infrecuente que las cifras epidemiologicas sean hasta 4 y 5 veces mayor en un estudio que en otro. Esta tacion se complica ain mas en estu- dios transculturales. Como se puede apreciar en la tabla 3, la prevalencia Puntual de la esquizofrema varia signifi- ‘alivamente en los estudios efectuados en diferentes entornos culturales ¢ inclu- sen el mismo ambito cultural (véase las diferencias entre los estudios realizados en los EE, UU, estas diferencias oscilan cesde un 0.6 por 1000 habitantes en " EI nimero y proporcién de ingresos depende de fctores tan dspares como el nimero de centros disponibles, I politica de ingesos de un pas la ‘acttud de los miembros de la comunidad hacia et ingreso, el umbrel de queja permitide por la culka-484 PSICOLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGIA, ¥ PSIQUIATRIA ‘Tabla 2. Factores que pueden influir en las diferencias transculturales en tasas epidemiolbgi- cas, (Adaptado de Butcher & Bemis, 1984) ELCONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL 485 ‘Tabla 3. Prevalencia puntual de la esquizofreria por cada 1.000 hal ists. (Adaptado de Eaton, 1986 y Jablensky, 1586) tantes en diversos Factores fsiolgicos y enéticos Distribucién diferente de la predisposicién genética Ambiente prenatal Deficiencias en la dieta Prevalencia de enfermedades fisicas, Influencias sociales generales Desarrollo industrial y economic. Residencia urbana o rural Cambio social Cohesion socal Complejidad de la sociedad. Clase y consistencia de los valores sociales Orientacién epistemotogica (expkcaciones causales). Religion, Presencia de rituales de duelo y expiatorios. ‘Tabis culturaes. Provision de vias adecuadas para la agresion y la ansiedad. Estresores del ciclo vital, Reacciones sociales ante la conducta desviada. Factores individuales ¥ familiares Patrones de erianza, Personalidad, Tipo de defensas psicolbgicas Estructura familia. Ghana hasta un 17.0 por 1000 en una comunidad rural de Suecia. A pesar de este marcado rango de variacion, es muy frecuente afirmer, ereemos que con cier- ta ligereza, que existe bastante homoge- neidad «en términos generales» en las tasas de esquizofrenia a través de todos los paises (por ejemplo, Tsuang y otros, 1988), La diffcultad en efectuar diagnésticos homogéneos puede deberse, en parte, a la diferencias existentes en la expresion de sintomas en diferentes culturas 0 s0- siedades, Por ejemplo, parece que los pacientes depresivos hispanos y negros presentan una proporcién significativa- mente mas alta de alucinaciones audit vas que los blancos, lo que favorece que en los dos primeros grupos se diagnosti- guen falsos positives de esquizofrenia (Lawson, 1986). Por otto lado, las altas, tasas de un trastorno en una cultura determinads pudieran enmascar otros trastomos. Por ejemplo, las altas tasas de alcoholismo de algunas culturas pu- dieran estar enmascarando trastornos depresivos 0 esquizofrénices (Griffith, 1989). En cuanto a cuadros coneretos, al Principio se crefa que la esquizofrenia PAIS Autores Ato Prevalencia URSS. ‘Ouspenskaya 1978 53 Suecia Book y otros 1978 170 Ceilan Wijesinghe y otros 1978 56 Alemania Hafner y Klug 1980 12 Ghana Sikanariey y Earon 1984 06 Taiwan Rin y Lin 1982 09 EE. UU. (Bahimore) Van Korft y otros 1985 64 EE, UU. (Baltimore) Meyers y otros 1984 64 EE, UU. (St, Louis) Meyers y otros 984 100 cra relativamente infrecuente en socieda- des «primitivas». Sin embargo, los estu- dios mas recientes que han empleado métodos diagndsticos. mas fiables, de- muestran que est presente practica mente en todas las sociedades estudiadas (Draguns, 1980). Respecto a ta depre- siOn, se pensaba que era poco frecuente en Airica y buena parte de Asia. Sin embargo, las investigaciones més recien- tes o bien proporcionan tasas similares @ Occidente bien no se aventuran a efectuar comparaciones dada la incon- sistencia de los datos (Marsella, 1980) Por otto lado, los trastornos de ansie- dad (eonocidos como «neurosis» en otras terminologias}, parecen mas fre- cuentes en las sociedades industrializa- das, En definitiva, las tasas varian tanto de cultura a cultura como de estudio a estudio realizado dentro de la misma cultura, por lo que resulta extremada- ‘mente dificil efectuar una respuesta ine- guivoca con Jos datos que disponemos en la actualidad, Expresion de la psicopatotogia Por titimo, en cuanto a la forma de la psicopatologia, las respuestas que se pueden ofrecer tampoco son inequivo- as. Quizas el problema técnico y con- ceptual mis importante de los estudios transculturales reside justamente en este apartado. ;Hasta qué punto las peculia- ridades expresivas culturas de un tras- toro lo convierten en algo no compara blecon trastomnos de otras culturas? Por ejemplo, uno de los sintomas clave de la depresion en Occidente es tener un esta- {do de animo deprimido, abatido, y sen rmientos culpa. Sin embargo, estos sinto- mas son relativamente infrecuentes en culturas asidticas (Marsella, 1980). Esta abierto a debate si esta expresién psico- patologica peculiar (en este caso, depre- sion sin disforia) es anecddtica 0, por el contrario, conforma un cuadro diferente a la depresion «occidental Tin ejemplo de este problema lo pro- porciona el Estudio Piloto Internacional de la Esquizofrenia financiado por la Crganizacion Mundial de la Salud (WHO, 1973). En este estudio se intenté comparar las tasas epidemioldgicas de paises situados en ambitos culturales di- ferentes. Se analizaron 1202 pacientes de Colombia, Checosiovaguia, China, Di- namarca, Estados Unidos, India, Nige~ ria, Reino Unido y la URSS. Aunque se descubrié que hay unos sintomas comu- nes © «nucleares» (falta de consciencia ‘del problema, alucinaciones auditivas,466 PSICOLOGIA MEDICA, PSICOPATOLOGIA, Y PSIQUIATRIA ELCONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL 467 afecto plano, experiencias de control y signos de pensamiento delirante), tam- bien se aprecid que habia diferencias notables transculturales tanto en le ex- presion de los sintomas (por ejemplo, | sintomatologia es mds florida en los pai ‘es occidentales) como en las cifras epi demiologicas de diferentes paises. La pregunta ¢s si estas diferencias legitiman la inclusion de formas tan variadas de expresion sintomatoldgica bajo la mis- mma etiqueta diagndstica de «esquizofre- nian. Esta alternativa es dificil de solu- ionar pues, en Psicopatologia, no dis- ponemos de ctiterios externos objetivos (por ejemplo, tests bioguimicos) que, aparte de los sintomas, nos permitan diagnosticar a los sujetos. En este mismo estudio de la OMS se demostré que ei Ambito cultural tam- bign afectaba el curso de la esquizolre- nia. Los estudios de seguimiento de dos afios demostraron que el curso era mas bbenigno en los paises no industrializados que en los occidentales industrializados, para lo cual ain no hay explicaciones claras (Marti-Tusquets & Murcia, 1987; Obiols & Obiols, 1989). En todo caso, todos estos datos parecen apoyar la idea de que la cultura contribuye a articular Ja expresion del sintoma y probable- mente también su curso y etiologia (Wi- Hiams, 1989) ‘Como muestra més extrema del peso de ja cultura en la Psicopatologia, se suele apelar a los denominados «sindro- mes ligados a la cultura» o «sindromes especificos de la cultura» (Seguin, 1980; Cox, 1986; Simons & Hughes, 1985), es decir, sindromes 0 cuadros psicopatolé- icos aparentemente idiasincrdticas de culturas determinadas. En la tabla 4 presentamos algunos de estos cuadros peculiares, la mayoria de los cuales son ya muy infrecuentes. De hecho, en areas urbanas han Hegado virtualmente a de- saparecer (Friedman & Faguet, 1982) probablemente como consecuencia del Progresivo proceso de uniformizacion cultural que se esta dando actuaimente en todo el mundo (Lehmann, 1982) Sin embargo, los sit 08 no son sélo caracte sexdticasn. En Occidente también enis- ien algunos cuadros cuya aparicién en otras sociedades es muy infrecuente. Asi. or ejemplo, las neurosis obsesivas rela- cionadas con la limpieza (Marti-Tusque- 's & Murcia, 1987) 0 la anorexia (Tho- mas & Semukler, 1985) estén muy cit- ‘eunscritos a nuestro entorno cultural ‘Ain no existe una clara respuesta sobre si estos sindromes deben conside- rarse como la manifestacién, con ciertas variantes, de cvadros conocidos (come la esquizofrenia © la angustia) © real- menie como cuadros peculiares «inicos (Williams, 1989; Griffith, 1989). Existe por tanto una polémica ain no resuelia sobre si estos fendmenos son meras va- riaciones patoplasticas 0 superficiales de ndromes universales 0 si, por el contra rio, constituyen cuadros peculiares. no asimilables @ otros conocidos. Por otro Jado, y en relacion con el anterior apar- tado sobre cifras epidemiolégicas, la consideracién de estos cuadros como algo especifico 0 no, también afecta a las cifras epidemiolgicas de los trastornos mentales de cada pais, lo que finaimente redunda en la difcultad de comparar tales cifras. NORMALIDAD, SALUD Y PATOLOGIA Una altima consideracion de impor tancia es la diferencia entre normalidad. patologia y salud. La normalidad no implica un estado de salud sino, simple- Tabla 4, Sindromes especiticos ligades a la cultura. (Adaptado de Butcher y Bemis, 1984) Sindrome Sintomatoogia Localicacién AMOK Reaccion frenética de rabia asociada con ataques _Sudeste de Asia furibundos hacia otras personas. El ataque es (Malasia), precedido por una situacién de estrés, que conlleva un periodo de aisamiento e ideas de persecucin. Puede haber una obnubilacion de Tos sentidos durante el episodio y una posterior amnesia, KORO Miedo obsesivo de que el pene se introducira en el Indonesia, abdomen. Se da en el contesto de un estado de Borneo y Sur DBanico y esté asociado a miedos de muerte de China inminente LATAH Reaceion de terror gue implica ecolalia, ecopraxia, Norte de Africa, coprolalia © hipersugestibiidad Sudeste de Asia, Siberia, Japon y Norteamérica a, PIBLOKTOQ 0 Tremenda excitacion asociads con una Algunos grupos histeria del ‘deambulacidn sin rumbo, Elatague puede estar esquimales, Artico precedido de un periodo de irritabilidad y puede estar seguido de convulsiones o estupor. sUsTO Sindrome de insomnio, astenia, apatia, pérdida de Latinoamérica, apelto, depresion y ansiedad. Tradicionalmente se atribuye a un estado de «shock» producto de Ia pérdida det alma WINDIGO —_Obsesion canibal que esté acompaiiada de Indios det sentimientos de depresiOn, pérdida de apetito, y _Noreste de ppensamientos homicidas. La alteracion se ‘América atribuye a la posesin del monstruo mitico windlgo. mente, una ausencia de patologi pues, en contra de lo que se afirmaba en el pasado. la salud no se caracteriza sencillamente por la ausencia de altera ciones psicopatoldgicas manifiestas (Of- fer & Sabshin, 1980), Como sefalé Ia OMS ya en 1946, la salud no ¢s silo la ausencia de enfermedad sino ademas, Asi bienestar psiquico, fisico y social (Mu- oz, 1980). Quizas ta definicién mas ex- tendida de «salud mental» es la propor- cionada por Ja Federacién Mundial pa- a la Salud Mental (1962), al caracteri- zarla como «un estado que permite el desarrollo Optimo fisico, intelectual y afectivo det sujeto en la medida en que