Departamento de Talento Humano

FICHA SOCIO FAMILIAR ECONÓMICA

FORM.INS.TH.005.02
INFORMACIÓN PERSONAL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

NOMBRE COMPLETO

LOCALIDAD QUITO GUAYAQUIL CUENCA OTRO

FECHA DE NACIMIENTO
CÉDULA (día/mes/año) CIUDAD PROVINCIA NACIONALIDAD
LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO

DISCAPACIDAD SI NO PORCENTAJE % NÚMERO DE CARNET

TIPO DE DISCAPACIDAD FÍSICA VISUAL DEL LENGUAJE AUDITIVA INTELECTUAL PSICOSOCIAL

ESTADO CIVIL SOLTERO/A CASADO/A VIUDO/A DIVORCIADO/A UNIÓN LIBRE UNIÓN LIBRE
LEGALIZADA SIN LEGALIZAR

CONOCE ALGUNA PERSONA EN LETERAGO

SI NO NOMBRE PARENTESCO

NOMBRE
CONTACTO DE
EMERGENCIA TELÉFONO DE TELÉFONO
PARENTESCO DOMICILIO 0 - CELULAR

DIRECCIÓN DOMICILIARIA

CALLE PRINCIPAL

CALLE SECUNDARIA

DOMICILIO NUMERACIÓN SECTOR/BARRIO

PUNTO DE
ZONA NORTE CENTRO SUR VALLES REFERENCIA:

TELÉFONO DE 0 - TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

DOMICILIO CELULAR

CROQUIS DEL DOMICILIO

SITUACIÓN DE LA VIVIENDA

TIPO CASA DEPARTAMENTO MEDIA AGUA CUARTO OTROS

ESTADO DE LA VIVIENDA NUEVA BUEN ESTADO REGULAR DETERIORADA OTROS

VIVIENDA PROPIA ARRENDADA ANTICRESIS PRESTADA OTROS

MATERIAL DE BLOQUE LADRILLO MIXTA MADERA OTROS

CONSTRUCCIÓN

SERVICIOS BÁSICOS AGUA POTABLE ELECTRICIDAD TELÉFONO TELEVISIÓN POR INTERNET

CABLE

AMBIENTE QUE OCUPA SALA COMEDOR COCINA DORMITORIO BAÑOS

LAVADORA SECADORA REFRIGERADORA MICROONDAS COCINA

POSEE
(NÚMERO)
EQUIPO DE SONIDO LICUADORA TABLET COMPUTADORA TELEVISIÓN
Observaciones:

FORMACIÓN ACADÉMICA

PRIMARIA BACHILLER UNIVERSIDAD COMPLETA O TERCER NIVEL TÉCNICO - TECNOLÓGICO

SECUNDARIA INCOMPLETA O ABANDONADA UNIVERSIDAD INCOMPLETA O ABANDONADA MAESTRÍA EN CURSO

SECUNDARIA EN CURSO UNIVERSIDAD EN CURSO MAESTRÍA COMPLETA

De la opción escogida detalle los siguientes datos:

INSTITUCIÓN

ESPECIALIZACIÓN DE ESTUDIO

PARA USO EXCLUSIVO DE LETERAGO DEL ECUADOR S.A.

 SITUACIÓN FAMILIAR

NUCLEAR EXTENSA REORGANIZADA MONOPARENTAL HOMOPARENTAL UNIPERSONAL OTRA

TIPO DE FAMILIA
Observaciones:

Observaciones:
RELACIÓN FAMILIAR MUY BUENA BUENA REGULAR DISTANTE

COMPOSICIÓN FAMILIAR

FECHA DE
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDAD ESTADO CIVIL OCUPACIÓN INSTRUCCIÓN
NACIMIENTO

NÚMERO Y NOMBRES DE NIÑOS/AS MENORES DE 18 AÑOS QUE NO

VIVAN CON UD.

ACTIVIDADES QUE REALIZAN EN FAMILIA

PROBLEMAS FAMILIARES EXISTENTES EN EL HOGAR

INTERESES Y AFICIONES, ACTIVIDADES QUE REALIZA

COMO ES LA RELACIÓN CON SUS VECINOS

SITUACIÓN ECONÓMICA

INGRESOS EGRESOS

SUELDO MENSUAL $ ALIMENTACIÓN $ PRÉSTAMOS $

INGRESOS ADICIONALES $ VIVIENDA $ SERVICIOS BÁSICOS $

INGRESOS DE OTROS $ VESTIMENTA $ SALUD $

TOTAL $ EDUCACIÓN $ PENSIÓN ALIMENTICIA $

OTROS $ TOTAL $

SITUACIÓN DE SALUD

SI NO CUALES: SI NO
ENFERMEDADES GRAVES PADECIDAS EN ENFERMEDADES PADECIDAS EN
LA FAMILIA PARENTESCO: LOS ÚLTIMOS SEIS MESES
CUALES:

ATENCIÓN MÉDICA LA RECIBE POR IESS MSP PARTICULAR SEGURO PRIVADO OTROS

ALGÚN FAMILIAR CON SI NO PARENTESCO TIPO PORCENTAJE %

DISCAPACIDAD

EMPLEO ANTERIOR

EMPRESA CARGO
FECHA DE INGRESO

FECHA DE SALIDA

MOTIVO DE LA SALIDA

Yo, --------------------------------------------------------------------------, confirmo que la información adjunta es verdadera, caso contrario autorizo a la Empresa Leterago S.A a tomar acciones establecidas
en el Código de Trabajo.

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Fecha de la visita: __________________ FIRMA DEL CANDIDATO TRABAJADORA SOCIAL

PARA USO EXCLUSIVO DE LETERAGO DEL ECUADOR S.A.