AAAA / MM /

1.Fecha de actualización y/o DD

2.Nombre Departamento: BOLÍVAR 3.Nombre de la Regional: BOLIVAR
presentación:
2021

5. Fecha de
7. Primer 8. Segundo 9. Primer 10. Segundo
4.No. Inscripción 6. Cédula 11. Dirección
DD/MM/AAAA Apellido Apellido Nombre Nombre

Cra 32a 60-

1 05/02/2021 33,281,330 Gonzalez Cardenas Silvia Rosa 18 Las
Gaviotas
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Firma Firma
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
C.C. C.C.
Entidad: Entidad:
 República de Colombia
Departamento Administrativo Para La Prosperidad Social
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Cecilia de la Fuente de Lleras

FICHA DE INSCRIPCION

Nombre de la Regional: BOLIVAR

14. Fecha de Nacimiento 16. Fecha de Retiro

15. Género (F/M)

12. Teléfono 13. Municipio
14,1 Año 14,2 Mes 14,3 Día 16,1 Año 16,2 Mes

El Carmen
3013548299 1959 4 30 F 2012 7
De Bolivar

Firma
Nombre:
Cargo:
C.C.
Entidad:
 Fecha de Retiro

11
13,6 Dia
17. Tiempo de
Residencia en el

61
Territorio Nacional *
Años

N
18.1
Discapacitado
(S/N)

N
18,2 Madre
Comunitaria
Activa (S/N)

S
18. Condición del aspirante

18.3 Ex Madre
Comunitaria
Retirada (S/N)
S

19.1 fotocopia
cedula (S/N)
S

19.2 Certificacion
madre comunitaria
(S/N)

Actualizada
S

19.3 Certificación
para postulación
Subsidio (S/N)
19. Documentos para cumplimiento de requisitos
 S
19.4 Certificado de
Discapacidad

imiento de requisitos
(S/N) [Sólo sí
Contestó S en
18,1]

2/7/2014