CÓDIGO

FA-SO-149-235
LISTA DE CHEQUEO TRABAJOS EN ALTURA REV. 0
2/3/2015

FECHA DEL : _________ AL __________ DE ___________

Nº permiso de trabajo: Nº Certificado de trabajo en alturas:

Área/lugar donde realizará la labor: Altura aproximada del trabajo a realizar:

Disciplina de la labor a realizar: Calificación de la MATRIZ RAM:

Si No
1 Los trabajadores se encuentran afiliados a seguridad social

2 Todos los trabajadores realizaron el certificado de aptitud física, y se encuentra en sitio el certificado.

3 Se encuentra en sitio de trabajo el procedimiento de la labora a realizar , Verificar que se encuentre en sitio

4 Los equipos de protección cuentan con los requerimientos de la norma ANSI 359 22. KN

5 Están todos los elementos de protección contra caídas en buen estado?

6 Todos los ejecutantes conocen las medidas de precaución establecidas en la evaluación de riesgos?

Se ha verificado los puntos de anclaje, se encuentren en buen estado.

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Línea de vida ,__________ Punto de anclaje móvil; _____________

Se ha realizado el pre operacional de los sistemas de prevención contra caídas (activos) Arnés, Eslinga en Y, Punto de anclaje. Verifique
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que se encuentren en sitio

Que sistema de acceso se va a utilizar para realizar la labor

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Andamio______ Escalera::______ Manlift:________, Verificar la inspección se encuentre en sitio

Las herramientas a utilizar cuentas con su pre operacional en sitio, se ha tomado medidas de control contra caídas
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Rodapiés:_____, Señalizar el área de trabajo:_____, Restricción del área de trabajo:_____

11 El personal esta certificado para realizar trabajos en alturas,

12 RELACIÓN DE TRABAJADORES QUE DESARROLLAN TRABAJOS EN ALTURAS

Yo como responsable de mi seguridad personal, cumplo con los requisitos establecidos en esta lista de chequeo
ÍTEM NOMBRE Y APELLIDO Nº CÉDULA FIRMA
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Nosotros, como coordinador de alturas, ejecutante y autoridad de área local, hemos revisado que los puntos de esta lista de chequeo se cumplen satisfactoriamente.

NOMBRE Y APELLIDO CARGO Nº CÉDULA FIRMA