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PROTOCOLO DE REQUERIMIENTO
REPUESTO
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PROTOCOLO DE REQUERIMIENTO

No. FECHA:DD/MM/AA PREVENTIVO CORRECTIVO OTROS


REPORTE DE
GDM - PRXL 01 - 26/08/2021 MANTENIMIENTO: ✓
REQUERIMIENTO:

EQUIPO: MONITOR MULTIPARÁMETRO


MARCA: EDAN UBICACIÓN
MODELO: M8   CUARTO PISO
SERIE: AREA
CLIENTE: HOSPITAL DE ESPECIALIDADES JOSÉ CARRASCO ARTEAGA  NEONATOLOGÍA
DIRECCIÓN: AV. JOSÉ CARRASCO ARTEAGA REPORTE ADJUNTO
CIUDAD:   CUENCA
CÓDIGO: CÓDIGO INTERNO:

MOTIVO DE REQUERIMIENTO DE REPUESTOS:

REPUESTOS
CANTIDAD DETALLE MARCA MODELO REFERENCIA/SERIE

DETALLES DE ADQUISICIÓN
PRESUPUESTO
PROVEEDOR DISPONIBILIDAD TRANSPORTE
ESTIMADO
LOCAL / NACIONAL /
SI / NO
INTERNACIONAL
LOCAL / NACIONAL /
SI / NO
INTERNACIONAL
LOCAL / NACIONAL /
SI / NO
INTERNACIONAL
LOCAL / NACIONAL /
SI / NO
INTERNACIONAL

DATOS SOLICITANTE
NOMBRE DEPARTAMENTO FIRMA / SELLO
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