No.

de referencia
 

Dependencia/Institución:
Acta de entrevista
Entidad federativa:

Ciudad, municipio, delegación,

localidad:

Día Mes Año

Fecha:
dd mm aaaa

Hora: hh:mm

Fundamento Jurídico: Artículo 21 párrafo primero de la Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos, Artículo 132, fracción X del Código Nacional de Procedimientos Penales
Testigo [ ] Ofendido (a) [ ] Víctima [ ]

Datos del (la) Policía Entrevistador (a)

Nombre: Apellido paterno, apellido materno, Grado:
nombre(s)
Adscripción:
Lugar de la entrevista: Calle / número / colonia / municipio / delegación / localidad / C.P. / entidad
federativa
Referencias:

Datos del (la) entrevistado (a)

Nombre: Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) Edad:
Fecha de nacimiento: dd/mm/aa Sexo: M F Estado civil:
aa
Lugar de nacimiento: Nacionalidad:
Profesión u ocupación: Idioma:
Escolaridad: Originario de:
Domicilio: Calle / número / colonia / municipio / delegación / localidad / C.P. /
entidad federativa
Tatuajes/lunares/marcas Alias o apodo:
visibles:
Teléfono: (clave lada) número
Documento de identificación: INE / licencia de conducir / pasaporte / otros
Parentesco:

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 Relato de la entrevista
Narración del (la) entrevistado (a):

Observaciones

Nombre y firma del (la) Nombre, grado y firma del (la)

entrevistado (a) policía

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