MUNICIPIO DE PITALITO

SECRETARIA DE SALUD
PREVENCION, VIGILANCIA Y CONTROL DE LOS RIESGOS PROFESIONALES
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA A POBLACION LABORAL INFORMAL

FICHA DE SEGUIMIENTO ACCIDENTE DE TRABAJO

Semana Epidemiologica : Fecha de seguimiento: D D M M A A A A

1. DATOS BASICOS DEL TRABAJADOR INFORMAL

Nombre Completo: Tipo Id: CC CE UN TI PA Numero Id:

Sexo: F M Fecha Nacimiento: D D M M A A A A Direccion Residencia:

Municipio: Departamento: Zona: Urbana Rural Telefono:

Tipo Afiliacion a Salud: Contributivo Subsidiado Si es Contributivo: Cotizante Beneficiario EPS'c :

IPS: Si es Subsidiado: Nivel SISBEN 1 2 3 4 EPS's :

Empresa Social del Estado: Administradora Fondo Pensiones:

Ocupacion/oficio que desempeñaba en el momento del AT y/o IT: Direccion puesto de trabajo:

Salario mensual: ARP: Clase de Riesgo:

Tipo de venta: (Si es vendedor ambulante) E S A Otro Cual:

Fecha inicio en la actividad actual: D D M M A A A A Tipologia del Oficio:

Horas de trabajo al dia: H H M M Horario de trabajo: Desde H H M MAM PM hasta H H M M AM PM

Municipio: Departamento: Edad:

2. REGISTRO DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Fecha Accidente de Trabajo (AT) y/o Incidente de Trabajo (IT): D D M M A A A A Hora AT y/o IT: H H M M AM PM

Dia de AT y/o IT: LU MA MI JU VI SA DO Realizaba su labor habitual en el momento del AT y/o IT: SI NO

Jornada de trabajo habitual: Diurna Nocturna Mixto Turnos

Causo Muerte: SI NO Direccion del AT y/o IT: Zona: Urbana Rural

Lugar donde ocurrio el AT y/o IT: Puesto de Trabajo Fuera del lugar destinado para trabajar Otro Cual:

SITIO OCURRENCIA A y/o I TIPO DE ACCIDENTE TIPO DE LESION

Aceras: Violencia Fractura Conmocion o trauma interno

Escaleras Transito Luxacion Amputacion o enucleacion

Calle Deportivo Herida Efecto nocivo de la radiacion

Areas de recreacion y /o Recreativo o Cultural Asfixia Golpe o contusion o aplastamiento

Deporte: Propios del Trabajo Quemadura Efectos tiempo, clima, ambiente

Oficina Otro, Cual: Trauma superficial Envenenamiento o intoxicacion aguda o alergia

Otro, Cual: Efecto de la electricidad Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceracion

Lesiones multiples Otro, Cual:

3. ACCIONES CORRECTIVAS

4. ACCIONES DE PREVENCION DIRIGIDAS AL TRABAJADOR ACCIDENTADO

5. RESPONSABLES DE LA EJECUCION
Nombre Profesional responsable de la visita de seguimiento:
Profesion: Cargo:
Telefono: Firma:
Nombre del trabajador visitado: Firma:
Carolina Arroyo Betancourt - Profesional en Salud Ocupacional - Secretaria de Salud - Municipio de Pitalito
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NOTIFICACION DE EVENTOS EN RIESGOS PROFESIONALES

FICHA DE NOTIFICACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO CARA B

D Izquierda
PARTE DEL CUERPO AFECTADA ( I: D M M H H M) M
A A A A:AAmbos NE: No Especificado
D: Derecha

I D A NE Cabeza I D A NE Tronco I D A NE Miembros Superiores I D A NE Pies

I D A NE Ojo I D A NE Torax I D A NE Manos Dedo 1 2 3 4 5 I D A NE

Ubicaciones multiples

I D A NE Cuello I D A NE Abdomen I D A NE Miembros Inferiores I D A NE Lesiones generales u otras

AGENTE DEL ACCIDENTE

Medios de Transporte Radiaciones Herramientas, implementos o utensilios

Aparatos Ambientes de Trabajo Otros Agentes no clasificados, cual:

Materiales o sustancias Animales Sin Dato

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

Caidas de personas Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento Exposicion o contacto con sustancias

Caida de objetos Exposicion o contacto con temperatura extrema nocivas o radiaciones o salpicaduras.

Atrapamientos Exposicion o contacto con electricidad Otro, Cual:

Pisadas, choques o golpes Exposicion, contacto con objetos cortopunzantes

5. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE Y/0 INCIDENTE DE TRABAJO

En este espacio, describa en forma breve, la causa o causas que originaron el accidente y la forma de ocurrencia, involucrando todo lo que considere

importante:

Nombre de la IPS, ESE u otros servicios utilizados para la atencion del accidentado:

Personas que presenciaron el accidente: SI NO

En caso afirmativo, diligenciar la siguiente informacion:

Nombres Completos : C.C. N° : Telefono:

Nombres Completos : C.C. N° : Telefono:

Nombres Completos : C.C. N° : Telefono:

Nombre Profesional responsable de la notificacion del AT y/o IT:

Profesion: Cargo:

Telefono: Firma:
Carolina Arroyo Betancourt - Profesional en Salud Ocupacional - Secretaria de Salud Municipal
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SECRETARIA DE SALUD
NOTIFICACION DE EVENTOS EN RIESGOS PROFESIONALES

FICHA DE NOTIFICACION DE ENFERMEDAD PROFESIONAL CARA A

Semana Epidemiologica : Fecha de Notificacion: D D M M A A A A

UPGD que notifica :

1. DATOS BASICOS DEL TRABAJADOR

Nombre Completo: Tipo Id: CC CE UN TI PA Numero Id:

F M D D M M A A A A
Sexo: Fecha Nacimiento: Direccion Residencia:

Municipio: Departamento: Zona: Urbana Rural Telefono:

Tipo Afiliacion a Salud: Contributivo Subsidiado Si es Contributivo: Cotizante Beneficiario EPS'c :

IPS: Si es Subsidiado: Nivel SISBEN 1 2 3 4 EPS's :

Empresa Social del Estado: Administradora Fondo Pensiones (AFP):

2. DATOS DEL TRABAJADOR FORMAL

Nombre Empresa: Direccion: Telefono/Fax:

Administradora Riesgos Profesionales (ARP): Clase de Riesgo:

Salario mensual: Direccion puesto de trabajo:

D D M M A A A A D D M M A A A A
Fecha de ingreso a la empresa: Fecha inicio actividad actual:

Ocupacion/oficio:
H H M M H H M M H H M M
Horas de trabajo al dia: Horario de trabajo: Desde AM PM hasta AM PM

Municipio: Departamento: Edad:

3. DATOS DEL TRABAJADOR INFORMAL

Ocupacion/oficio: Direccion puesto de trabajo:

Salario mensual: ARP: Clase de Riesgo:

Tipo de venta: (Si es vendedor ambulante) E S A Otro Cual:

D D M M A A A A
Fecha inicio en la actividad actual: Tipologia del Oficio:
H H M M H H M M H H M M
Horas de trabajo al dia: Horario de trabajo: Desde AM PM hasta AM PM

Municipio: Departamento: Edad:

4. INFORMACION DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL

Jornada de trabajo habitual: Diurna Nocturna Mixto Turnos Realizaba su labor habitual en el momento de la EP: SI NO
D D M M
Tiempo de ocupacion habitual al momento del diagnostico de la enfermedad (en dias y meses):

Causo Muerte: SI NO Diagnostico de la Enfermedad Profesional (Según Dec. 2566/09 ):

Diagnosticada por: Medico EPS Medico IPS

D D M M A A A A H H M M
Fecha diagnostico de la Enfermedad Profesional (EP): Hora diagnostico EP: AM PM
5. INFORMACION FACTOR DE RIESGO ASOCIADO CON LA ENFERMEDAD PROFESIONAL
Existe informacion: SI NO

FACTOR DE CUALES TIEMPO DE EXPOSICION TIEMPO DE EXPOSICION

RIESGO (Actual) (Anterior)

Fisico
Quimico
Biologico
Ergonomico
Psicosocial
Ambiental
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NOTIFICACION DE EVENTOS EN RIESGOS PROFESIONALES

FICHA DE NOTIFICACION DE ENFERMEDAD PROFESIONAL CARA B

6. INFORMACION EVALUACIONES MEDICAS OCUPACIONALES

Evaluacion Medica Pre-ocupacional: SI NO

Evaluacion Medica Periodica-ocupacional: SI NO

Evaluacion Medica de egreso: SI NO

7. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

MEDICIONES SI NO TIPO - CUALES FECHA

Mediciones Ambientales

Indicadores Biologicos

Estudios Puestos de Trabajo

Otros

Nombre de la IPS, ESE u otros servicios utilizados para la atencion del trabajador:

Nombre Profesional responsable de la notificacion de la Enfermedad Profesional:

Profesion: Cargo:

Telefono: Firma:
Carolina Arroyo Betancourt - Profesional en Salud Ocupacional - Secretaria de Salud Municipal
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NOTIFICACION DE EVENTOS EN RIESGOS PROFESIONALES

FICHA DE NOTIFICACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO

RELACION CON DATOS BASICOS

A) NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: B) TIPO DE ID: C) No. DE IDENTIFICACION

TIPO DE ID: 1- RC: REGISTRO CIVIL 2- TI: TARJETA DE ID 3- CC: CEDULA DE CIUDADANIA 4- CE: CEDULA DE EXTRANJERIA 5- PA: PASAPORTE 6- MS: MENOR SIN IDENTIDAD 7- AS: ADULTO SIN IDENTIDAD
I. DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

I.I OCUPACION HABITUAL:

I.2 FECHA DEL ACCIDENTE :
DIA MES AÑO

1.3 EPS A LA QUE ESTA AFILIADO: __________________________________ ARP: __________________________________ FONDO DE PENSION : ______________________________________

2. CLASIFICACION DEL ACCIDENTE:

1 GOLPE 2 ATRAPAMIENTO 3 POR CONTACTO 4 PRENDIMIENTO 5 EXPOSICION

6 CAIDA NIVEL 7 CAIDA A DESNIVEL 8 SOBREESFUERZO 9 POR PEGAR CONTRA 10 APRISIONAMIENTO

3. TIPÒ DE LESION:
FRACTURA 1 LUXACION 2 TORCEDURAS, ESGUINCES 3 CONMOCIION O TRAUMA INTERNO 4

AMPUTACION 5 ENUCLEACION 6 PINCHAZO O PUNCION 7 EFECTO DE LA ELECTRICIDAD 8

HERIDAS 9 QUEMADURAS 10 TRAUMA SUPERFICIAL 11 CONTUSION O APLASTAMIENTO 12

ASFIXIA 13 ENVENENAMIENTO O INTOXICACION AGUDA LESIONES MULTIPLES DE DIFERENTE TIPO 14

OTRO 15 ESPECIFIQUE _______________________________________________________________________________________________________________

4. AGENTE DEL ACCIDENTE (con que se lesiono el trabajador)

MAQUINAS Y/O EQUIPOS 1 MEDIOS DE TRANSPORTE Y MANUTENCION 2 OTROS APARATOS 3 RADIACIONES IONIZANTES 4

MATERIALES O SUSTANCIAS 5 RADIACIONES 6 OTRO 7

ESPECIFIQUE: ___________________________________________________________________________________________________________________

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE: ___________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
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SECRETARIA DE SALUD
NOTIFICACION DE EVENTOS EN RIESGOS PROFESIONALES

FICHA DE NOTIFICACION DE ENFERMEDAD PROFESIONAL

RELACION CON DATOS BASICOS
A) NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: B) TIPO DE ID: C) No. DE IDENTIFICACION

TIPO DE ID: 1- RC: REGISTRO CIVIL 2- TI: TARJETA DE ID 3- CC: CEDULA DE CIUDADANIA 4- CE: CEDULA DE EXTRANJERIA 5- PA: PASAPORTE 6- MS: MENOR SIN IDENTIDAD 7- AS: ADULTO SIN IDENTIDAD
1. DATOS DE LAS ENFERMEDADES LABORALES
1.1 OCUPACION HABITUAL:

1.2 FECHA DEL ACCIDENTE DE TRABAJO : DIA MES AÑO 1.3 FECHA DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL :

1.4 TIPO DE VINCULACION LABORAL : FORMAL INFORMAL NINGUNA 1.5 EDAD: ____________________

1.6 DIRECCION DE RESIDENCIA : ___________________________________________ 1.7 SEMANA EPIDEMIOLOGICA

1.8 EPS A A QUE ESTA AFILIADO : _____________________________________ ARP : _______________________________________ FONDO DE PENSION : ____________________________________
2. CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES:

SILICOSIS SILICOANTRACOSIS ASBESTOSIS TALCOSIS SIDEROSIS BARITOSIS

ESTAÑOSIS CALICOSIS BISINOSIS BAGAZOSIS FLUOROSIS ARSENISMO

TABACOSIS SATURNISMO HIDRAGIRISMO CLORISMO FOSFORISMO

MANGANISMO CROMISMO BERILIOSIS SORDERA PROFESIONAL CATARATA PROFESIONAL

ENFERMEDADES POR VIBRACION CANCER DE ORIGEN OCUPACIONAL NISTAGMUS DE LOS MINEROS

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR RADIACIONES ULTRAVIOLETA ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR RADIACIONES INFRARROJAS

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR ILUMINACION INSUFICIENTE ENFERMEDADES RODUCIDAS POR OTROS TIPOS DE RADIACIONES NO IONIZANTES

CALAMBRE OCUPACIONAL DE MANO O DE ANTEBRAZO ENFERMEDADES POR TEMPERATURAS ALTAS

ENFERMEDADES POR BAJAS TEMPERATURAS PATOLOGIAS CAUSADAS POR ESTRÉS EN EL TRABAJO

SINDROME POR ALTERACIONES BARÓMETRICAS ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR RADIACIONES IONIZANTES

OTRAS LESIONES OSTEO-MUSCUARES Y LIGAMENTOSAS ENFERMEDAD PULMONAR POR POLVO DE CAÑAMO

ENFERMEDADES CAUSADAS POR SUSTANCIAS QUIMICAS Y SUS DERIVADOS ASMA OCUPACIONAL Y NEUMONITIS INMUNOLOGICA

ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR EL VANADIO Y SUS COMPUESTOS ENFERMEDADES CAUSADAS POR EL CADMIO Y SUS COMPUESTOS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS EN TRABAJOS CON EXPOCISION A RIESGOS BIOLOGICOS