EMPRESA: Construcciones SL

Reglas de Planta Aplicables al trabajo

PERMISO: FECHA: 12-Aug-21

Aislamiento de
equipos
Autorización para
Autorización para
Permiso de Trabajo Medición de Libre ¿Cumple el Plan ingreso a espacio Protección para
desactivar
Valido de Gas de Bridas Ciegas confinado trabajo en altura
equipos críticos
y/o Desenergizado habilitado
eléctrico?

o o o o o o

No consuma No exceda limites Uso de cinturón

No caminar por drogas ni alcohol, de velocidad y no de seguridad
Fumar solo en Siga el plan de
debajo de carga previamente y hablar por cuando utilice
áreas designadas viaje
suspendida durante la jornada teléfono, mientras cualquier
laboral conduce. vehiculo

o o o o o o

IMPLEMENTE SIGA LOS

RECORRA LA
UTILICE SIEMPRE MEDIDAS PROCEDIMIENT
NO DEJE UN LINEA
DOS BARRERAS TEMPORALES OS DE PUESTA NO HAGA
DRENAJE/ .VERIFIQUE Y
PARA DRENAJES Y DE MITIGACIÓN EN CAMBIOS SIN EL
VENTEO ABIERTO VALIDE
VENTEOS DE EN CASO MARCHA/PARAD ADECUADO
SIN CUALQUIER
HIDROCARBUROS DE FALLA DE A Y FIRME MOC
SUPERVISION CAMBIO EN LA
Y QUIMICOS EQUIPOS LUEGO DE CADA
ALINEACIÓN
CRÍTICOS PASO

o o o o o o

VERIFIQUE QUE IMPLEMENTE MOC

VERIFIQUE LA E INSTALE
CUMPLE CON EL
COMPLETA PROTECCIÓN DE
PROCEDIMIENTO RESPONDA A
ESTANQUEIDAD RETROCESO
DE AISLAMIENTO CUANDO CONECTE LAS ALARMAS
DEL SISTEMA
ANTES DE SERVICIOS CRÍTICAS.
LUEGO DE
INTERVENIR UN AUXILIARES AL
INTERVENIRLO
EQUIPO PROCESO

o o o o

Los firmantes se compromenten a:

·         Notificar a todo el equipo de trabajo de las reglas aplicables.
·         Comunicar los beneficios y razones de su aplicación.
·         Comunicar consecuencias de las violaciones de estas reglas.

Solicitante del permiso

Sanchez, Juan Pablo

Firma Aclaración

Emisor del permiso

Firma Aclaración
Version Elementos actualizados Fecha Aprobo
Se modifico el Certificado E - Aislamiento Electrico/Mecanico
para reflejar los cambios de nuesvos sistemas de aislacion
1 determinados por las ESR 3/16/2018 A. Puldain

Modificaciónes en todos los formularios posterior a reunion de

equipo Facilities y analisis de mejoras propuestas. Se elimino
2 informacion repetida y se agregaron otros requerimientos. 3/26/2019 A. Puldain
 Fecha de Finalización: PERMISO DE TRABAJO (Incluye Certificado de Autorización)
Nº
Hoja 1 de 2 8/30/2021 Localidad/Instalación: Deposito Santa Fe
Solicitante del Permiso (Contratista)
Nombre: Sanchez, Juan Pablo Empresa Contratista: Construcciones SL
Función: Supervisor Subcontratista: CPS

Trabajo a Realizar: Trabajos de canalización y cableado Herramientas / Equipos a utilizar: (tildar si corresponde)
Carga y retiro de materiales.Trabajos de canalización A Prueba de Explosión Equipo de Izaje
y cableado entre JB sobrellenado y techo tanque 2. Intrínsecamente segura Andamio
Trabajos en obrador . Que no genere chispas Manuales
Ubicación exacta: Recinto Tk 1,2 y 3. Lindante a Tk 13 y 3 Otras (especificar) Herramientas electricas

Fecha: 8/24/2021 Duración Estimada: Horas 7 Días Número de Personas: 5

Certificados Requeridos para el Permiso Si No Precauciones de Seguridad que deben tomarse:

A. Certificado de Gas - Trabajo en Caliente Personal: Si No Lugar de Trabajo: Si No
B. Certificado de Gas - Espacios Confinados Casco de Seguridad Demarcación Temporal
C. Certificado de Radiación Iónica Antiparra protectora Símbolos de Advertencia
D. Certificado de Excavación Gafas de Seguridad Cierre de Ruta*
E. Certificado Aislamiento Eléctrico/Mecanico Visor Completo Iluminación
H. Certificado de Trabajo en Altura
I. Certificado de Over Ride Mascara p/polvos Extintores de PQS
Todos los Certificados aplicables se adjuntan al Permiso. Mascara p/vapores Extintor de CO2
Certificado de Area Despejada / Aislamiento mecánico Aparato Respiración *Requiere firma Dpto. Seguridad/Autoridad
Equipo Aislado: Si No Notas - Autonomo
Por brida ciega o chaponeta - Línea de Aire CLASIFICACIÓN DE ÁREA
Por separación física Zona 0 Si No
Por Válvulas Cerradas Protección Auditiva Zona 1 Si No
De Fuerza Motríz (Manchon) Guantes de Cuero Zona 2 Si No
El Equipo ha Sido: Si No Notas Guantes PVC No clasificada Si No
Despresurizado Calzado Seguridad
Drenado Botas de goma PRODUCTO INVOLUCRADO
Lavado con Agua Arnés de Seguridad Clase 1 Si No
Soplado con Aire / Nitrógeno Chaleco salvavidas Clase 2 Si No
Vaporizado Clase 3 Si No

Especifique alguna precaución de de seguridad adicional que se requiera (PI/LPI/Ing)

Sistema operativo apagado Si No ¿Otras medidas de Control?

Sistema contra incendio en operación Si No
Sistema automático contra incendio en operación Si No

Se deberá completar la correspondiente Declaración de Método ü

Se deberá completar el correspondiente Analisis de Riesgos ü

El Contratista utilizará este formato (o un documento equivalente) como constancia de garantía de que el personal en la obra se ha familiarizado con las
condiciones del permiso, el área de trabajo y los riesgos asociados al trabajo.

He sido instruido por el Solicitante y/o Emisor del Permiso sobre los requisitos de seguridad que aplican en el sitio, cual es el área de trabajo y he
leído, comprendido y acordado acatar las condiciones del presente permiso de trabajo, las reglas de oro, reglas que salvan vidas y de seguridad
de procesos

NOMBRE IMPRESO FIRMA NOMBRE IMPRESO FIRMA

SANCHEZ, JUAN PABLO CEJAS, ANDRES
BERON, PAOLO
SOSA, MARTIN
FAIDUTTI, MAILEN

Firma representante de HSSE contratista (Obras cat. C): Fecha:

Firma Gerente/Jefe de la Instalación: Fecha:

CONTROL DE DOCUMENTACIÓN LEGAL REQUERIDA DE TRABAJADORES EN SISTEMA DE GESTIÓN

NOMBRE IMPRESO DNI Autorizado a trabajar

SANCHEZ, JUAN PABLO 28399623 Si No
BERON, PAOLO 27201578 Si No
SOSA, MARTIN 40014194 Si No
FAIDUTTI, MAILEN 38819131 Si No
CEJAS, ANDRES 24933049 Si No
Si No
Si No
Si No
2019 - Distribución- Sistema de Permiso de Trabajo
 Fecha de Finalización:
PERMISO DE TRABAJO (Incluye Certificado de Autorización)
Nº
Hoja 2 de 2 8/30/2021 Localidad/Instalación: deposito SAF

IMPORTANTE: Validez de los Permisos (Cuando el trabajo durará más de un día completo)
Inicio del Dia: Emisor y Solicitante firman y aseguran que las condiciones estan dadas para un TRABAJO SEGURO
Final de día: Emisor y Solicitante firman y aseguran que el area queda en condiciones seguras y el personal se ha retirado.

Firma al Inicio del Día Cambio de Responsable Firma al Final del Día

Fecha Hora Solicitante Emisor Sale Hora Entra Hora Solicitante Emisor

CONTROL DE VISITAS DE CAMPO (PI/LPI)

Fecha Hora PI/LPI Solicitante Hora PI/LPI Solicitante Hora PI/LPI Solicitante

ACUERDO DE FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

SOLICITANTE DEL PERMISO EMISOR DELPERMISO (PI/LPI)

Fecha – Trabajo Concluido Fecha – Trabajo Concluido

Nombre: Nombre:

Firma: Firma:

Fecha: Hora: Fecha: Hora:

2019 - Distribución- Sistema de Permiso de Trabajo

 Distribución DECLARACIÓN DE MÉTODO N°
Hoja 1 de 2

1. Descripción de los trabajos

Incluya los planos del sitio si se considera apropiado
Trabajos de canalización y cableado:Carga y retiro de materiales. Trabajos de canalización y cableado entre
JB sobrellenado y techo de tanque 2. Tareas en obrador.

¿Existen restricciones, (por ejemplo: líneas de transmisión aéreas)? NO

¿Se requieren permisos (regulaciones locales)? NO

Cualquier otro detalle NO

2. Nombres de las personas Responsables

¿Quién estará al mando y quien se le delega el mismo en caso de ausencia del primero? Sanchez, Juan Pablo- Faidutti, Mailen

¿Quién contactara a las autoridades locales? NA

3. Planta y Equipo
¿Qué equipo y herramientas de planta se necesitan para realizar el trabajo? N/A

Herramientas (para trabajo en frío) Herramientas manuales varias.

Herramientas (que puedan generar chispas, fuentes de ignición, etc.) Herramientas electricas, tablero eléctrico, prolongaciones, roscadora electrica,
soldadora
Plataformas hidráulicas NA

Andamios

Carga de material : Manual, vehiculo, uso de carretilla

Otros, especifique : Banco de trabajo, elementos de albañileria, dobladora, roscadora manual, pinceles, envases de pintura, cemento, palas

¿Qué tipo de capacitación, (si se requiere) se requiere para los operadores? Según Programa de Seguridad.
 }

Distribución DECLARACIÓN DE MÉTODO

Hoja 2 de 2

4. Comunicación con la fuerza de trabajo/ REGLAS QUE SALVAN VIDAS APLICABLES

¿Cómo se comunicaran a la fuerza de trabajo los procedimientos y peligros? Lectura permiso de trabajo y análisis de riesgo

Incluya los registros de dichas reuniones y anote la asistencia. Si

SE REVISARON LAS REGLAS QUE SALVAN VIDAS APLICABLES A ESTE TRABAJO? Se comunicaron al equipo de trabajo? Todos entienden la importancia de su estricto
cumplimiento y las consecuencias de no cumplir? SI

5. ¿Cómo se completará el trabajo? (Procedimiento paso a paso)

Se dara aviso a Supervisores de planta sobre las tareas a ejecutarse durante la jornada.
Carga y retiro de materiales con vehiculo
habilitado
Trabajos dede canalización
la empresa. Delimitación
y cableado.y señalización.
Terminaciones generales de la canalización instalada en recinto Tk 3, 1 y 2.
Forman parte de las tareas , verificar las terminaciones de pintura y
realizar los ajustes correspondientes mediante pincel o rodillo.
Las tareas de corte , roscado, esmerilado de cañeria,etc se realizara en zona de obrador (galpon 3) con el uso de herramientas electricas y
manuales. En caso de ser necesario estas tareas se realizaran tambien en la zona de trabajo.
Terminaciones de tapas a colocar en nuevas camaras de tiro prefabricadas.(Soldado de manijas)

Las canalizaciones finales de acometida de cables a los nuevos instrumentos en el techo del tanque 2 se dejaran en stand by hasta que se
defina la posición de las acometidas de proceso para los nuevos instrumentos.
Cableado desde Techo de tk 2 hasta caja de conexionado ubicada en pasillo lindante a tanque 13 (acometida a caja). El cableado se realizara
por nueva canalización.
Terminaciones de albañilera. Carga de tierra en bolsones para ser retirados por personal de planta.
Aclaraciones: Antes de acometer a la caja existente lindante al recinto de tk 13, se verificara que la misma se encuentre aislada eléctricamente por
personal idoneo.

SOLICITANTE-Certifico que estoy conciente de m is
res ponsabilidades y que he le ído, entendido y que
estableceré y m ante ndré las precauciones detalladas
arriba . Aseguraré que todas las personas bajo m i
control e stán concientes de los requerim ientos de
seguridad y de sus res ponsabilidades .
EMISOR- Certifico que he considerado las im plicacione s del
trabajo en línea con las re spons abilidades del perm iso y
confirm o que autorizo este Perm iso de Trabajo por el plazo
indicado. Certifico adem ás que las pre cauciones son adecuadas
para llevar a cabo el trabajo.
Firma y aclaración del Emisor del Permiso (PI/LPI) y plazo de validez
(fecha y hora)

Nombre: Nombre:

Firma: Firma:

Fecha: Hora: Válido desde: Válido hasta:

2019 - Distribución- Sistema de Permiso de Trabajo
 Evaluación de Riesgos Permiso de trabajo correspondiente Nº

Tarea a Realizar:

Trabajos de canalización y cableado Carga y retiro de materiales.Trabajos de canalización y cableado entre JB sobrellenado y techo tanque 2.
Fecha 8/23/2021
Trabajos en obrador .

RIESGO DE LA TAREA SEGÚN MATRIZ: ALTO MEDIO BAJO

Calificación según matriz (Bajo-

Peligros & Riesgos Medio-Alto) Personas en Riesgo Controles Establecidos Personas Responsables Recomendaciones
¿Cuales son los peligros y riesgos asociados con la tarea? Deben identificarse antes de llevar a De acuerdo con la matriz de riesgo cómo ¿Cuáles medidas se requieren para eliminar o controlar los peligros a niveles ¿Quien es el responsable de velar por que se
cabo el trabajo. califica al evento dentro de la instalación ¿Quienes serán las afectadas por los aceptables? implementen estas medidas?
peligros ?Empleados y demas personas
dentro del área.

No pisar sobre materiales, herramientas o equipos de trabajo. Atención al

Deslices, traspiés Sanchez Juan Pablo- Faidutti
Tránsito por superficies de distinto acabado o adherencia. operarios y terceros Señalizar areas de trabajo. Mantener orden y limpieza. caminar. Mantener 3 puntos de apoyo en escaleras y plataformas de recintos.
& caídas Mailen
Estipular zona de acopio de materiales.
BAJO

No levantar mas de 25 Kgs manualmente. Flexionar piernas establecer peso apróximado de las cargas y distribuirlas entre dos o mas
Riesgos fisicos y Esfuerzos. Lesiones . Movimientos repetitivos, Sanchez Juan Pablo- Faidutti
BAJO operarios antes de levantar una carga. Usar medios mecanicos para personas. Realizar pausas y ejercicios de relajación postural. Alternar posturas
ergonomicos vibraciones Mailen
movilizar los materiales. de trabajo.

uso de
Golpes. Pequeñas lesiones en las manos y lesiones Uso de guantes especificos para cada tarea. Control del Sanchez Juan Pablo- Faidutti
herramientas bajo operarios Usar la herramienta adecuada a cada tarea.
por movimientos repetitivos estado de las herramientas antes de su uso. Mailen
manuales

uso de herramientas eléctricas en óptimas condiciones con protecciones

Trabajo en Trabajo con equipos/herramientas eléctricas en zona Sanchez Juan Pablo- Faidutti
medio operarios Medición previa y monitoreo continuo de 4 gases. colectivas. Contar con extintor. Verificar inexistencia de materiales combustibles
caliente clasificada. Incendio Mailen
en la zona.

Para uso de amoladora y soldadora: utilizar gauntes de

Uso de
Proyección de chispas y/o particulas, quemaduras, cuero/vaqueta, delantal de cuero, protección auditiva, Sanchez Juan Pablo- Faidutti Colocación de cableado aereo. No situarse sobre la linea de fuego. Uso de
herramientas Medio operarios
electrocución protección facial. Uso de herramientas/equipos eléctricos Mailen herramientas con sus respectivas protecciones.
electricas
habilitados.

uso de protección auditiva cuando se dificulte la Sanchez Juan Pablo- Faidutti

Ruido Uso de herramientas eléctricas bajo operarios y terceros chequeo diario de las herramientas y equipos
conversación normal Mailen

Uso de arnes y doble cabo anclado a puntos fijos del tanque. Sanchez Juan Pablo- Faidutti Amarrar aquellos materiales o elementos que pudieran volarse o rodar y caer
Trabajos en altura Caida de personas a distinto nivel. Caida de objetos medio operarios y terceros
Chequeo de los mismos antes de su utilizacion. Mailen desde altura. Señalizar la zona inferior de trabajo. Mantener orden y limpieza.

Uso de gafas de seguridad y guantes de nitrilo o PVC al

Salpicadura en ojos, contacto dermico,
manipular productos. Uso de envases de productos Sanchez Juan Pablo- Faidutti Mantener los envases alejados de fuentes de ignición. Utilizar naylon para evitar
Productos quimicos contaminación ambiental, generación de residuos Bajo Operarios
identificados. Desechar elementos contaminados en bolsas Mailen contaminación del suelo.
contaminados
rojas, etiquetadas y precintadas.

Uso de ropa con reflectivos. Señalización de la zona de Respetar las velocidades maximas de circulación. Atencion a las alarmas
Vehiculo en Sanchez Juan Pablo- Faidutti
movimiento
Atropello de personas u objetos. Bajo operario y terceros posicionamiento del vehiculo. Contar con certificado de sonoras. Uso de cinturon de seguridad. Posicionamiento del vehiculo en lugar
Mailen
vehiculo habilitado. permitido por planta.

Uso de tapabocas, mantener distanciamiento social. Higiene Sanchez Juan Pablo- Faidutti
COVID-19 Contagio por COVID-19 Bajo operarios y terceros Cumplimiento del Protocolo COVID-19 de Raizen y CPS.
personal (lavado y desinfección de manos) Mailen

SOLICITANTE (Responsable del equipo de trabajo) Recepción PI/LPI

NOMBRE:.......................................................... NOMBRE:..................................

FECHA:............................................................. FECHA:.....................................

FIRMA:............................................................... FIRMA:.......................................
 CERTIFICADO DE GAS-
Hoja 1 de 1 A TRABAJO EN CALIENTE
Para ser utilizado en trabajos que involucren fuentes de ignición (actuales o potenciales), incluyendo soldadura, corte de oxiacetileno, herramienta que
produce chispas o equipos no intrínsecamente seguros.

Válido únicamente cuando se adjunta al Permiso de Trabajo No.

(Para ser completado únicamente por personas autorizadas)
Especifique la ubicación EXACTA dentro de la Terminal. Zonas Especifique las probables fuentes de ignición Uso
lindantes a recinto tk 3 y 13. Recinto Tk 1,2 y 3 de herramientas eléctricas en zona clasificada

INFORMACIÓN OPERATIVA
He revisado el área de trabajo y el área circundante en un radio de 15 metros y; Si No
está libre de materiales inflamables
Los sistemas de alcantarillado y drenajes, así como las demás áreas bajas, están protegidos contra chispas
El área de trabajo está delimitada con barreras / señalizaciones
Se cuenta con equipos de lucha contra incendio adecuados y están listos para usar
Existe un detector continuo de gases (Fijo o portatil) en el área de trabajo
Se encuentra presente un asesor de seguridad en todo momento

Nombre del operador Firma: Fecha /

(AGT o Personal de la Hora:
Terminal):

PRUEBA DE GASES (Para ser completado únicamente por un AGT)

Al inicio Intervalos de (Max. 90 minutos)

Frecuencia de la Prueba [Min/Hora]

Resultados aceptables de la prueba de gases:

Ultima fecha de calibración y datos del equipo:

Sustancia a ser medida Hidrocarburo Oxígeno Otros, especifique

Máximo admitible 0% de LEL 21% Vol %/ppm

Mínimo admitible N/A 20% Vol N/A

Pruebas de gases realizadas

Confirmo que he realizado pruebas de gases y/u oxígeno y que los resultados se encuentran dentro de los niveles aceptables especificados, y que
la concentración medida de gases/vapores explosivos está por debajo de los valores declarados en el cuadro superior.
Fecha

Hora

AGT
Firma y
Aclaración

Validez del Permiso de Trabajo en Caliente

LPI- Emisor Se RETIRO el Certificado de Trabajo en Caliente y el SOLICITANTE del Permiso

Permiso de Trabajo.

Se permite el Trabajo en Caliente según lo Fecha y Hora: Certifico que estoy enterado del trabajo en
descrito en el certificado y el permiso de caliente planificado, y en tanto se
trabajo entre: establezcan y mantengan las
precauciones detalladas en los
documentos del Permiso, el trabajo puede
Motivo/Razón: progresar, sujeto a la validez del Permiso
Desde:
de Trabajo
Hasta:
Nombre:

Firma y Aclaración LPI: Nombre: Firma y

Aclaración:

Sanchez Juan Pablo

Fecha y Hora: Firma y Aclaración LPI: Fecha y
Hora:

8/24/2021
2019 - Distribución- Sistema de Permiso de Trabajo
 B INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS N° permiso:
2 Hojas (Form y registro ingresos) (Para ser completado únicamente por LPI)

Actividad: Indique Riesgos: SI NO

Incendio/explosión: si
Describa el espacio confinado Asfixia: si
Ubicación exacta Recinto Tk 2 Envenenamiento no
Interior tanque 2 Caida si
Activo a intervenir
Desmayo si
Historico de Contenido: Nafta
Otros:
Acceso de entrada y salida: 2
Maxima Permanencia
Número de entradas abiertas: 2 dentro del espacio 45 min
Otras entradas: N/a confinado:

Aislacion Mecanica: Equipamientos, disposiciones de emergencia, etc.

Identifique los bloqueos S/NA S/NA
(ej. IB: Ingreso de buque, RE: Recirculación, Etc.)
Válvulas intervenidas:
Id: Id: Id: Id:
Escalera de entrada y salida NA Grúa/Aparejo NA

CERRADAS Andamio NA Ventilación continua SI

DESMONTADA O CHAPEADA Método de comunicación intrínsecamente seguro SI

Equipamiento contra incendio SI

Aislacion Electrica: SI N/A Se establecio Plan de emergencia para el trabajo? SI
El equipo a sido aislado electricamnete? SI ¿Se capacito/ practicó el plan de emergencia? SI

¿Qué equipo instrumento estan aislado? Se estableció planilla control de ingreso/egreso? (Modelo anexo) SI
Señales de advertencia - todos las comprenden (especificar): SI
¿Se posee apto físico para ingreso a espacio confinado?
Ventilacion intrinsica SI
Ventilador (4 a 6 recambios aire/hora) Vigias: Cuentan con capacitación sobre su función? SI - NO (tachar lo que no corresponda)
Fabricante Primeros auxilios/ Plan Emergencia/ Registros de entrada/salida/ Comunicaciones
Modelo Titular Suplente
Nombre:
Capacidad
Empresa:
Tiempo minimo de ventilacion

Función:

TEST DE GASES Y VAPORES

(Para ser completado únicamente por un AGT)

Equipamiento de medición de gases y vapores: Frecuencia:

Fabricante Modelo Vence Calibracion Indicar:

Equipo

Resultados aceptables del test de vapores y gases inflamables, tóxicos e oxígeno:

Vapor o gases inflamables (indicar): Oxigeno Otros (indicar): Otros (indicar):

Máximo 0% de LEL 21% Vol ppm ppm

Mínimo N/A 20%Vol N/A N/A
Pruebas de gases y vapores realizados:
Confirmo que realicé el test de gases y vapores inflamables, tóxicos y/o oxígeno, y que los resultados están dentro de los niveles aceptables especificados, y que la concentración
medida de gases y vapores inflamables es menor que 1% LEL.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Fecha
Hora

Oxigeno

% LEL
Carga Termica

Firma AGT

SOLICITANTE DE PERMISO

Nombre: Perez Vicente

Yo certifico que estoy conciente del trabajo planeado y considerando que las
precauciones detalladas en el Permiso de Trabajo están establecidas y mantenidas,
el trabajo puede ser ejecutado, sujeto a autorización y validación de este certificado. Firma:
15-Jul-21
Fecha:

Apertura del certificado:

Cancelacion Permiso de Trabajo
LPI
El certificado de Espacio Confinado y Permiso de Trabajo fueron retirados:
Certifico que revisé el trabajo propuesto y estoy de acuerdo con que el mismo está
adecuadamente descripto en el Permiso de Trabajo y todas las precauciones detalladas son
adecuadas y estan claramente definidas. El Permiso para Trabajo está autorizado: Motivo:

Válido desde: Hasta: Nombre:

Nombre: Firma:
 B INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS N° permiso:
2 Hojas (Form y registro ingresos) (Para ser completado únicamente por LPI)

Actividad: Indique Riesgos: SI NO

Incendio/explosión: si
Describa el espacio confinado Asfixia: si
Ubicación exacta Recinto Tk 2 Envenenamiento no

Firma: Fecha:

Fecha: Hora: Hora:

 CERTIFICADO DE
Hoja 1/1 C RADIACIÓN

Válido únicamente para actividades con fuentes de radiación ionizante. (Para ser completado únicamente por personas autorizadas)

Para ser completado por el Solicitante del Permiso

Material radioactivo utilizado, especifique

Actividad del material Bg/mCi

Contenido dentro de

Marque según aplique

Máquina de Rayos X Fabricante / Modelo

Máx. Voltaje en el Tubo KV

Máx. Corriente en el Tubo mA

Otro equipo, especifique

Nombre y Apellido del Radiólogo Nº de Matrícula (Adjuntar fotocopia de la matrícula al presente permiso)

Información adicional sobre la operación del equipo:

Se utilizará el equipo de radiación entre Fecha / hora: Fecha / hora:

Medidas para prevenir y mitigar la exposición: S NA

Está la zona a Irradear cercada y señalizada?

El radiologo está notificado como responsable de prohibir el acceso a dicha zona durante las exposiciones?
El radiologo cuenta con un dosimetro personal?
Otras Medidas? Especificar:

Controles adicionales requeridos:

Deberá informarse de inmediato al Emisor del Permiso de toda anomalía durante el trabajo.

Validez del Certificado de Radiación

LPI Certifico que he revisado el trabajo propuesto y estoy Se retiró el Certificado de Radiación y el Permiso de Solicitante del Permiso
satisfecho con la descripción adecuada en los documentos Trabajo
del Permiso de Trabajo y que las precauciones detalladas
son las adecuadas y han sido claramente definidas en el
certificado y el Permiso de Trabajo entre:

Certifico que estoy enterado del trabajo de radiación

Desde: Hasta: Motivo: planificado y en tanto se establezcan y mantengan las
precauciones detalladas en los documentos de Permiso,
el trabajo puede progresar, sujeto a la validez del Permiso
de Trabajo:
Nombre: Nombre
Nombre:

Firma: Firma: Firma:

Fecha/Hora: Fecha/ hora: Fecha:

2019 - Distribución- Sistema de Permiso de Trabajo

 CERTIFICADO DE
Hoja 1 de 1 D EXCAVACIÓN
Certifica que la excavación planeada no dañará equipos bajo tierra como tuberías, drenajes y cables eléctricos o de
comunicaciones

Válido únicamente cuando se adjunta al Permiso de Trabajo No.

Lea detenidamente y responda de ser requerido

Instrucciones de excavación para el solicitante del permiso
1. Tuberías y sistemas eléctricos o de instrumentación deben ser localizados por medio de excavación de forma manual
2. La identificación de paso de cables y tuberías debe ser Identificado por medio de cuñas de madera
3. Las tuberías y cables pueden haberse movido de su ubicación original, como lo muestran los planos de construcción, debido a
sedimentación de suelo.
4. A una distancia de 1 metro alrededor del área marcada como paso de tuberías o cables, únicamente se permite la excavación manual.

5. Excavaciones mayores de 0.90 metros requieren una pendiente de 70 grados o estructuras de soporte de las paredes de la
excavación para prevenir derrumbes o colapso de las paredes.
6. Se utilizará Maquinaria de Excavación: SI / NO (Verificar si requiere certificado de Prueba de Gas para Trabajos en Caliente)

7. El area de trabajo de la maquina de excavación se encuentra delimitada SI/NO/NA

8. El area de excavación se encuentra vallada a una distancia mínima de 2m del borde para evitar el ingreso de personas no autorizadas.
SI/ NO
9. Apuntalamiento de la tubería y cables expuestos. SI/NO/NA
10. Los trabajadores mantendrán una distancia segura mientras el equipo esté en operación.
11. Si la profundidad de excavación es mayor a 1.20m, la pila de material excavado deberá colocarse a una distancia igual o mayor de la
profuncidad de excavación y a un mínimo de 2 metros del borde de la excavación (SRT Res. 550)

11. El manejo de suelos contaminados requiere el uso de EPP según se define en el Permiso de Trabajo.
12. Las excavaciones mayores a 2m requieren los servicios de un Ingeniero especialista.
Un especialista estará presente en el sitio durante el curso de los trabajos de excavación: SI/NO

Nombre
Ingeniero/
Especialista: Fecha y
Matricula: Firma: Hora

Medidas Operativas SI / NA
Sistema de desague a través de rebalzado?
Sistema de desague a través de bombeo?
Estabilidad del talud garantizado por soportes laterales?
Estabilidad del talud garantizado por inclinación?
Canaletas para desvío del agua de lluvia?
Interferencias próximas al pozo que puedan resultar en accidentes?
Ejemplos: árbores, muros, estructuras, tanques enterrados, fundaciones, edificaciones, tuberías, electroductos, redes
elétricas de comunicación aérea, pórticos, entre otros

Describir la forma de contener, aislar o bloquear el derrumbe:

Otras medidas:

SI NO
SE ANEXA CROQUIS

SOLICITANTE DEL PERMISO

He estudiado y entendido los planos y certifico que puedo ejecutar los Nombre: Sanchez, Juan Pablo
trabajos de excavación manteniendo las medidas de control y mitigación
propuestos en el Permiso de Trabajo. Firma:

Fecha: 8/10/2021 Hora:

Validadez del Certificado de Excavación

Apertura del certificado: Cierre del Certificado:
EMISOR LÍDER DE PERMISO (LPI) EMISOR (LPI)
Se cerro/retiró el Certificado de excavación y el permiso
Certifico que he revisado el trabajo propuesto y estoy de acuerdo que el de trabajo
mismo está adecuadamente descripto. Todas las precauciones están
claramente detalladas. El permiso de trabajo está autorizado: Motivo:

Válido desde: Hasta: Nombre:

Nombre: Firma:

Firma: Fecha:
Fecha: Hora: Hora:
2019 - Distribución- Sistema de Permiso de Trabajo
 CERTIFICADO DE AISLAMIENTO
Hoja 1 de 1 E ELÉCTRICO / MECÁNICO

Certifica que el equipo en el que se trabajará ha sido aislado y que las medidas se han tomado para prevenir la reconexión

Válido únicamente cuando se adjunta al Permiso de Trabajo No.

(Para ser completado unicamente por personas autorizadas)

Identifique el equipamiento sobre el cual se trabajará, incluyendo el número de identificación:

Especifique el tipo de energía que se aisla (eléctrica, hidráulica, neumática, etc.). Para aislamiento eléctrico, indique el voltage.

Especifique la localización exacta del punto de aislamiento.

Para aislamiento eléctrico, indique el profesional autorizado (Habilitado, calificado o capacitado) y el metodo de bloqueo siguiendo lo
especificado en Reglas de seguridad Electricas (ESR) 4 TARJETAS/ PERMISO AZUL DEBE ESTAR ADJUNTO A ESTE CERTIFICADO
DE LIBERACION.

Se previno la reconexión accidental del equipamiento a través de los siguientes métodos:

Método de bloqueo Eléctrico Responsable del aislamiento

Nombre:

Empresa:

Firma:
Método de bloqueo Mecánico Responsable del aislamiento

Nombre:

Empresa:

Firma:

SOLICITANTE DEL PERMISO

Nombre:
Certifico que estoy conciente del trabajo planeado, y lo ejecutaré
manteniendo las precauciones detalladas en el Permiso para Firma:
Trabajo, sujeto a autorización y validación de este certificado.
Fecha: Hora:

Validez del Certificado de Aislamiento Eléctrico/Mecánico

Apertura del certificado: Cierre del certificado:
EMISOR DEL PERMISO (LPI) EMISOR DEL PERMISO (LPI)
El Certificado de Aislamiento Eléctrico/Mecánico y/o el Permiso de
Certifico que revisé el trabajo propuesto y estoy de acuerdo Trabajo fueron cerrados/retirados:
que el mismo está adecuadamente descripto en el Permiso de
Trabajo y todas las precauciones detalladas son adecuadas y Motivo:
estan claramente definidas. El Permiso de Trabajo está
autorizado:

Válido de: Hasta: Nombre:

Nombre: Firma:

Firma: Fecha:
Fecha: Hora: Hora:

Reconexión
Personalmente verifiqué el equipamiento aislado especificado encima y confirmo que el trabajo realizado en el mismo está finalizado y que
el citado equipamiento fue reconectado de forma segura.
Firma: Fecha: Hora:

Emisor de Permiso (LPI ou PI)

Solicitante de Permiso
2019 - Distribución- Sistema de Permiso de Trabajo
 CERTIFICADO DE TRABAJO EN ALTURA N° Permiso
H
SI N/A Andamio
N/A Barandas perimetrales (1m y0,50m) fijación interna
N/A Guardapiés perimetrales (0,10m)
N/A Pisos en buen estado sin rajadura
N/A Superficie de apoyo nivelada
N/A Supera los 6m deberá contar con calculo estructural firmado por Ing.. Matriculado
N/A Cumple con esquema de armado
N/A Posee Tarjeta de habilitación

SI N/A Equipo Elevación

N/A El operador se encuentra habilitado
N/A Capacidad de carga indicada y visible
N/A El traslado del equipo debe hacerse con la canasta a nivel de suelo
N/A Cables eléctricos a mas 2 m de distancia mínima
N/A Las herramientas se encuentran debidamente contenida
N/A Se realizó check list al equipo

SI N/A Escalera Escalera fija del tanque.

SI Base sólida
N/A Superficie nivelada
SI Inclinación correcta (65 - 75 grados)
N/A Amarrada en la parte superior
SI La escalera se extiende al menos 0.90 arriba de la superficie a alcanzar
N/A Una persona sujeta la parte inferior de la escalera para evitar se deslice
SI Distancia adecuada entre escalones (0.25-0.30m)
SI Distancia adecuada entre los rieles (0.28m min en interiores)
SI Rieles y escalones en buen estado
N/A Acceso restringido
SI Áreas despejadas alrededor de la parte inferior y superior

SI N/A Otros
N/A Chaleco salvavida si trabaja sobre el agua
SI Se Verifico por parte del Solicitante el estado de E.P.P especifico para la tarea (hoja2)

Como documento de referencia utilizar norma E.2.1.1

Andamio de maderas y aluminio están prohibidos (vulnerabilidad al fuego). Limitar su uso
Silletas Ver norma E 2.1.1
Uso de Arnés Tipo Paracaídas 100% Del Tiempo en alturas.
Condiciones climáticas
Se deben chequear que las condiciones climáticas (lluvia-tormenta eléctrica-carga térmica) sean optimas
El viento debe ser menor a 30km/h para trabajos en el exterior

Validez del Permiso de Trabajo en Altura

LPI- Emisor SOLICITANTE del Permiso

Se permite el Trabajo en Altura según lo Se retiró el Certificado de Trabajo en
descrito en el certificado y el permiso de Altura y el Permiso de Trabajo.
trabajo entre: Certifico que estoy enterado del trabajo
en altura planificado, y en tanto se
establezcan y mantengan las
precauciones detalladas en los
Desde: documentos del Permiso, el trabajo
Motivo: puede progresar, sujeto a la validez del
Permiso de Trabajo
Hasta:

Nombre: Nombre: Nombre: Sanchez, Juan Pablo

Firma LPI: Firma: Firma:

 Fecha /
Fecha / Hora:
Hora: 8/23/2021
Fecha:
2019 - Distribución- Sistema de Permiso de Trabajo

N° permiso:
H CERTIFICADO DE TRABAJO EN ALTURA

SI NO Arnés de Seguridad de cuerpo completo

Presenta rotura o señales de degaste excesivos en sus cintas?
Presenta rotura o señales de degaste en las costuras?
Presenta roturas o señales de degaste excesivo en sus ganchos?
Presenta rotura o señales de desgate excesivo el/los mosquetones?
Está impregnado o con señales de contacto con productos químicos que puedan afectar su funcionamiento?
Se encuentra con quemadura o señales de degaste por contacto con elementos incandescentes?
Presenta adaptaciones, perforaciones o cualquier otra modificación de su estructura?

SI NO Cabos Vida
Presenta rotura o señales de degaste excesivos en sus cintas?
Presenta rotura o señales de degaste en las costuras?
Presenta daños o degaste en los pliegues o termo contraíble del amortiguador de caída o este se encuentra activado?
Presenta rotura o señales de desgate excesivo el/los mosquetones?
Está impregnado o con señales de contacto con productos químicos que pudieran afectar su funcionamiento?
Se ven quemaduras o señales de degaste por contacto con elementos incandescentes? (chispas, metales, etc.)

2019 - Distribución- Sistema de Permiso de Trabajo

Si alguna de las respuestas es SI el arnés o cabo de vida no podrá ser utilizado

 CERTIFICADO DE
I OVER RIDE
Certifica el corrrecto uso de puenteo de sistemas de seguridad en caso que sea necesario un mantenimiento o reparacion
planificada. En este caso los parametros que el sitema desconectado controla deben ser controlados de alguna otra manera
posible durante todo el periodo que dure el puenteo o desconexion.
Bajo ninguna circunstancia este cerficado debe usarse para prevenir la activacion de una alarma por problemas de operacion
conocidos.

Válido únicamente cuando se adjunta al Permiso de Trabajo No.

(Para ser completado unicamente por personas autorizadas)

Identifique los sistemas a ser intervenidos/

desconectados/puenteados bajo este cert. de
over ride
Personas involucradas en el trabajo de over
ride:

Nombre de la persona que se asegurara que el

sistema quede funcionando correctamente una
vez terminado el over ride:

Nombre de la persona responsable de notificar

el comienzo y final del over ride
(deconeccion/puenteo)

Los riesgos de la operación completa de over ride deben ser evaluados por el equipo de trabajo para asegurar que no se
produciran efectos no deseados durante la intervencion. La comunicación es un funcion critica durante la intervencion.
Detalle a continuacion las barreras que seran aplicadas para controlar riesgos (No repita barreras que ya hayan sido mencionadas
en otros lugares de este documento (Permiso de Trabajo)

Riesgo detectado Barreras de control

Duracion planificada del over ride

Este certificado no es valido para over rides ininterrumpidos de mas de un dia (24h). En el caso que sea necesario un overide
ininterrumpido mayor a este periodo se debe gestionar a traves del proceso de MOC.

Fecha y Hora de Inicio: Fecha y Hora estimada de cierre:

CUALQUIER IRREGULARIDAD O IMPREVISTO DURANTE LA EJECUCION DE ESTE TRABAJO DEBE SER NOTIFICADO DE
INMEDIATO AL EMISOR DE ESTE PERMISO O CUALQUIER OPERADOR SHELL.

SOLICITANTE DEL PERMISO

Nombre:
Certifico que estoy conciente del trabajo planeado, y lo ejecutaré
manteniendo las precauciones detalladas en el Permiso para Firma:
Trabajo, sujeto a autorización y validación de este certificado.
Fecha: Hora:

Validez del Certificado

Apertura del certificado: Vencimiento del certificado:
EMISOR DEL PERMISO (LPI) EMISOR DEL PERMISO (LPI)
El Certificado de Aislamiento Eléctrico/Mecánico y el Permiso de Trabajo
Certifico que revisé el trabajo propuesto y estoy de acuerdo fueron retirados:
que el mismo está adecuadamente descripto en el Permiso de
Trabajo y todas las precauciones detalladas son adecuadas y Motivo:
estan claramente definidas. El Permiso de Trabajo está
autorizado:

Válido de: Hasta: Nombre:

Nombre: Firma:
Firma: Fecha:
Fecha: Hora: Hora:
2019 - Distribución- Sistema de Permiso de Trabajo