FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE LICENCIATURA DE ENFERMERÍA A DISTANCIA

ENFERMERÍA GENERAL I

Actividad Nº1

TEMA: Enfermería en cuidados críticos del adulto.

PROFESORA CARGO: Prof. Lic.: Adriana Penna

AUTORES:
BURGOS JOANA (matricula nº 139311)
CARTES SALAS AYELÉN ANA MARGARITA (matricula nº 139319)
GÉNOVA EMILIANO (matricula nº 141267)

FECHA DE ENTREGA: 08/ 06/ 2020

Consignas a) Realice de modo grupal una búsqueda bibliográfica sobre: Ventilación
mecánica, posteriormente responda los siguientes puntos:
1. Definición. Objetivos del uso. Ilustre el circuito convencional/tradicional.
2. Clasificación de los aparatos de ventilación mecánica.
3. Parámetros en la ventilación mecánica.
4. ¿A qué se denomina destete? Explique.
5. ¿Cuáles son las complicaciones ocasionadas por el uso de la ventilación mecánica?
6. En algunos casos el impulso respiratorio del sujeto compite con el respirador a
pesar de la sedación; en estas ocasiones puede ser necesario utilizar inhibidores
neuromusculares, enumere tres medicamentos de este tipo.

1- El ventilador artificial es un equipo compacto con tantos formatos como casas comerciales, pero
con aspectos en común entre ellos. El personal de enfermería debe conocer sus componentes así
como su funcionamiento para poder dar soporte a los pacientes que lo precisen. En la parte posterior
suelen estar las conexiones a las tomas de alimentación eléctrica y las tomas de los gases
medicinales. Precisan de una fuente de gas para poder ventilar al paciente, aunque muchos de estos
aparatos a día de hoy cuentan con un compresor propio, lo que hace que únicamente sea necesaria
su conexión a una fuente de oxígeno. Además, es en ese lugar donde se suelen ubicar el interruptor
general y las diferentes conexiones informáticas para adquisición de datos y el sistema para la
refrigeración del equipo. Los ventiladores cuentan con un mezclador de gas que permite regular la
concentración de oxígeno que se aplica al paciente. La siguiente pieza fundamental para su
funcionamiento es la válvula inspiratoria para regular la salida de gas. Permite la apertura o el cierre
del flujo de aire y las diferentes variaciones en su magnitud y duración. Este sistema es el que
posibilita la inspiración, el que genera un gas presurizado que se administra a la vía aérea del
paciente. Para que esto ocurra, la válvula espiratoria debe estar cerrada. En la parte frontal del
ventilador se encuentran los sistemas de interfase con los diferentes mandos que permitirán
programar los parámetros ventilatorios, las modalidades ventilatorias y las alarmas, así como
monitorizar las diferentes curvas ventilatorias sobre la pantalla. Una vez que el ventilador ha
generado el volumen circulante, este llegará al paciente a través de una tubuladura que se suele
conectar también en la zona frontal. Hay tubuladuras de diferentes tamaños: neonatal (11 mm de
diámetro), pediátrico (15 mm de diámetro) y adulto (22 mm de diámetro). Aunque existen
diferentes modelos, la mayoría de las tubuladuras tienen una rama inspiratoria que permite la
entrada de gas al paciente, y una rama espiratoria que retorna al ventilador y mediante la válvula
espiratoria controla la salida de aire y la presión positiva al final de la espiración (PEEP) entre otros.
Es importante conocer la programación de las alarmas, como la de la presión de la vía aérea alta y
baja, la del volumen minuto alto y bajo, la de la frecuencia respiratoria alta y la del período tolerado
de apnea. Estas alarmas, que son dependientes del paciente, deben ajustarse al inicio de la
ventilación. Otras son independientes del paciente y en la mayoría de los equipos suelen ajustarse
de manera automática, como la de falta de suministro de gas o de electricidad.

Los objetivos que se persiguen con la ventilación mecánica son:

 Reducir el trabajo respiratorio disminuyendo el consumo de oxígeno.
 Adecuar el intercambio de gases.
 Incrementar el volumen pulmonar.
 Mejorar la hipoxemia arterial.
 Corregir la acidosis respiratoria por insuficiencia respiratoria aguda.
 Resolver o prevenir la aparición de atelectasias.
 Permitir el descanso muscular.
 Permitir la sedación y el bloqueo neuromuscular.
 Reducir la presión intracraneal (PIC).
 Estabilizar la pared torácica en los casos en los que existen fracturas costales o volet costal.
2- Hay dos tipos de ventiladores mecánicos principales que se usan:

 Los dispositivos de presión negativa

 Los dispositivos de presión positiva

Los dispositivos de Presión Negativa rara vez son usados en cuidados intensivos, estos se aplican
externamente y disminuyen la presión atmosférica alrededor del tórax para iniciar una respiración.
Los respiradores de presión negativa producen una ventilación similar a la respiración espontánea y
no requieren la colocación de un tubo endotraqueal, ni la realización de una traqueostomía. Estos
respiradores mediante un dispositivo crean un espacio cerrado alrededor del cuerpo del paciente que
queda conectado a una bomba de presión. Durante la inspiración, dicha bomba genera una presión
negativa en el espacio hermético e impulsa la pared del tórax hacia fuera. Durante la espiración, el
motor generador puede producir una presión positiva que favorezca esta fase del ciclo respiratorio,
no obstante, generalmente, esto no es necesario, y la espiración ocurre de forma pasiva por
retroceso elástico del pulmón.
Existen en la actualidad, tres tipos de respiradores de presión negativa: el tanque o pulmón de acero,
el respirador tipo coraza y el respirador tipo poncho. El tanque consiste en un cilindro metálico
(actualmente, de aluminio o plástico) donde se incluye el cuerpo del paciente y sólo necesita un
cierre hermético alrededor del cuello. Este respirador consigue cambios máximos de presión de 60
cm de H2O y una frecuencia respiratoria máxima de 40 respiraciones/min. Sus principales
inconvenientes son la falta de acceso al paciente, su tamaño y peso. El respirador tipo poncho es un
traje de plástico que rodea el tronco del paciente y, a veces, la parte proximal de las extremidades.
Generalmente, se acopla bien en los pacientes con deformidad de la caja torácica y existen en el
mercado varias tallas disponibles. No obstante, es menos efectivo que el respirador tipo tanque,
consigue menor volumen corriente a la misma presión, y puede resultar incómodo al acumular
calor. El respirador tipo coraza consiste en un caparazón de plástico rígido que se acopla a la
superficie anterior del tórax (corazas torácicas) o del tórax y abdomen (corazas toraco-
abdominales). Este respirador puede generar una presión máxima inspiratoria de 30 cm de H2O y el
volumen corriente conseguido es lineal al pico de presión. Se considera más confortable que el
poncho y su principal inconveniente es conseguir un cierre hermético en pacientes con deformidad
de la caja torácica. Por ello, en tales casos se recomienda construir, mediante un molde, una coraza
con la forma de tórax del paciente.
Los dispositivos de Presión Positiva para aportar oxigeno a los pulmones del paciente a través de
un tubo endotraqueal o una traqueostomía, este proceso reduce el trabajo respiratorio y favorece el
intercambio gaseoso. Hay 3 categorías de ventiladores de presión positiva:

 Ventiladores ciclados por volumen

 Ventiladores ciclados por presión
 Ventiladores ciclados por tiempo

Los ventiladores ciclados por volumen suministran un volumen preestablecido de gas a pesar de que
existen cambios de presión en los pulmones del paciente. La mayor desventaja que existen en este
tipo de dispositivos es el riesgo muy elevado de producir un barotrauma que es la lesión de los
tejidos causada por un cambio relacionado con la presión en el volumen de gas de los
compartimentos corporales. Para evitar que esto pase se deben programar correctamente limites de
presión y volumen.

Los ventiladores ciclados por presión aportan el oxigeno hasta que se alcanza la presión
preestablecida. Este dispositivo puede ser muy útil en situaciones que requieren ventilación a corto
plazo

Los ventiladores ciclados por tiempo suministran el oxigeno durante un periodo de tiempo
preestablecido. El muy útil ya que la fase inspiratoria puede mantenerse constante, estos
dispositivos no se usan en adultos sino en recién nacidos y niños. La desventaja es que la presión y
volumen cambian en cada respiración.

3- Parámetros en la ventilación mecánica

Volumen corriente o tidal
Es la cantidad de gas que se introduce en el tórax del paciente en cada una de las ventilaciones. En
modos volumétricos es un parámetro que obligatoriamente se ha de programar. El volumen
corriente se calcula programando 6-10 ml/kg de peso ideal del paciente. En pacientes sin patología
pulmonar ni problemas de compliancia torácica se programan de 8 a 10 ml/kg de peso ideal. En
pacientes con problemas restrictivos, patología torácica, baja compliancia o casos de síndrome de
distrés respiratorio agudo se utiliza una «ventilación protectora», con volúmenes corrientes
inferiores a 6-8 ml/kg de peso ideal.
Volumen minuto
Es el parámetro que resulta de multiplicar el volumen corriente por la frecuencia respiratoria del
paciente. El volumen minuto normal de un paciente adulto suele estar entre 4 y 6 l/min.
Frecuencia respiratoria (FR)
Es la frecuencia de ventilaciones que el ventilador aplicará al paciente por minuto. De forma
habitual se trata de normoventilar al paciente, es decir, aplicar las respiraciones/minuto
correspondientes a su rango de edad. En el ventilador se pueden monitorizar también las
ventilaciones totales del paciente y valorar por comparación con el parámetro de ventilaciones
mandatorias el número de ventilaciones espontáneas que el paciente está realizando, que es un
resultado importante sobre todo en ventilación mecánica con modalidades asistidas. Incide en la
ventilación alveolar. A mayor FR, mayor volumen/minuto, con lo que se conseguirá descender el
CO2.
FiO2
Se trata de la fracción inspiratoria de oxígeno que se aplicará en el gas inspirado del paciente. Este
se mide en valor absoluto sobre 1,0, aunque hay ventiladores en los que viene expresado en forma
de porcentaje de 21-100% (0,21-1,0). En pacientes hipoxémicos será necesarios aplicar una FiO2
elevada. En pacientes pediátricos deberemos intentar disminuir el nivel de FiO2 a valores inferiores
a 0,6, en cuanto el estado del paciente lo permita, para evitar complicaciones asociadas (atelectasias,
liberación de radicales libres y otras).
Relación I:E
Es la relación entre el tiempo inspiratorio y el espiratorio aplicado en cada ciclo respiratorio.
Normalmente este presenta una relación 1:2, correspondiéndose una parte de cada ventilación al
tiempo que se aplica en inspirar y dos partes a espirar. Esta relación se suele modificar si existe
algún tipo de patología que cause obstrucción al flujo aéreo, y en esos casos la I:E se programa a
1:3 incluso a 1:4. En patologías restrictivas se puede programar a 1:1. Únicamente en casos de
síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) esta relación podría llegar a invertirse,
programándose entonces a 2:1.
Tiempo inspiratorio
Es el tiempo en el que se aporta un volumen en respiraciones controladas. Tiene relación directa con
el I:E y la FR. Este suele ser uno de los parámetros que deben programarse en ventiladores
utilizados en pediatría y neonatología.
Presión pico (PIP)
Se trata de la presión máxima que se genera en la vía aérea en cada una de las ventilaciones y que se
registra al final de la inspiración. Los ventiladores disponen de mecanismos para limitar esta
presión y evitar la lesión por exceso de presión o barotrauma. Esta siempre debe ser inferior a 40-45
cm H2O.
Presión meseta o plateau
Presión en la vía aérea del paciente después de la insuflación del volumen circulante y antes del
comienzo de la exhalación. Refleja el retroceso elástico pulmonar y de la caja torácica frente al
volumen de gas presente en los pulmones del paciente. La diferencia entre la PIP y la presión
meseta es la presión que se requiere para vencer la resistencia inspiratoria de las vías aéreas y del
tubo endotraqueal. Debe mantenerse en valores inferiores a 30-35 cm H2O.
PEEP
Es la presión más baja medida al final de la fase espiratoria. Sus siglas en inglés (PEEP) significan
«presión positiva al final de la espiración». La utilización de la PEEP en la ventilación mecánica
permite mantener la distensión alveolar, reclutar alvéolos que estaban cerrados y eliminar
atelectasias, con lo que se aumenta la PaO2, se mejora la relación V/P y se reduce la necesidad de
FiO2 con la menor FiO2 El valor de PEEP óptimo es el que permita conseguir una mayor PaO2 sin
producir barotrauma. Normalmente los valores son de 5-10 cmH2O. La PEEP genera una serie de
cambios hemodinámicos y en la monitorización invasiva que es importante recordar:
 Disminuye el gasto cardíaco (GC).
 Disminuye la presión arterial (PA).
 Eleva la presión capilar pulmonar (PCP) y la presión arterial pulmonar (PAP).
 Eleva la presión venosa central (PVC).
 Eleva la presión intracraneal (PIC).
 Disminuye la diuresis.
 Incrementa el riesgo de barotrauma.
Por todos estos motivos, el personal de enfermería debe monitorizar de forma estrecha su uso.
Trigger
También denominado «disparo», es la sensibilidad del ventilador para iniciar una insuflación tras
detectar esfuerzo inspiratorio en el paciente. Se suele programar entre –2/–3 cmH2O. Puede ser por
flujo o por presión. Es imprescindible programarlo de forma adecuada para evitar que el paciente se
desadapte al ventilador en modalidades asistidas. Un trigger mayor obligará al paciente a realizar un
mayor esfuerzo inspiratorio para que la válvula inspiratoria se abra y el ventilador entregue gas. Un
menor nivel de trigger con un paciente muy despierto puede hacer que una simple tos o el
movimiento de secreciones en el tubo sean detectados como un intento de ventilar por parte del
paciente y que el gas se dispare de forma innecesaria.
Presión de soporte o ASB
Presión generada por el ventilador para asistir las ventilaciones espontáneas del paciente. La presión
se mantendrá mientras el paciente mantenga un flujo inspiratorio por encima de un valor prefijado,
de tal forma que si este flujo cae dejará de aportarse presión al paciente.
La aplicación de presión de soporte ofrece una serie de ventajas:
  Mejor sincronización de paciente-ventilador
 Aumento del confort del paciente.
 Requiere menor sedación.
 Menor trabajo respiratorio.
 Menor consumo de oxígeno.
 Disminuye la duración del destete.
 Mantiene los músculos en constante entrenamiento.
 Hace más profundas las respiraciones débiles y superficiales.
Rampa
Es el tiempo de aumento de presión medido en segundos. Cuanto menor compliancia tenga el
pulmón, mayor rampa será necesaria.

4- El destete, es la desconexión del paciente sometido a ventilación mecánica. Es un proceso que se

lleva a cabo sin mayores dificultades en la gran mayoría de los pacientes, cumpliendo ciertos
requisitos. Sin embargo, existe un pequeño grupo de pacientes (10 a 20%), que ya sea por haber
estado en VM prolongada o tener un compromiso de la reserva pulmonar, requiere de un
tratamiento más gradual, con ejercicios ventilatorios progresivos y apoyo de broncodilatadores.
Para iniciar el destete se requiere regresión parcial o total del cuadro que llevó a instaurar la
ventilación mecánica, estabilidad hemodinámica y una FiO2 menor a 0,5 con PEEP menor a 5 cm
de H2O en sus parámetros de apoyo ventilatorio. Los pacientes pueden ser fácilmente clasificados
en tres grupos basados en la dificultad y la duración del proceso de destete. Existen diversos
métodos de destete siendo los más frecuentes el retiro gradual del soporte, programando el soporte
en un modo determinado según el equipo con que contemos, hasta lograr una ventilación minuto
espontánea que asegure una buena ventilación y la otra forma es el destete alterno con tubo en T en
la que retiramos al paciente del ventilador por un tiempo que se incrementa.

5- Toda situación anormal durante la ventilación mecánica es potencialmente una complicación

grave, porque al comprometer la ventilación pueden llevar a la muerte del paciente. Podemos
considerar 4 formas de complicaciones asociadas a la ventilación mecánica:
Asociadas a los sistemas mecánicos: Cuando se presentan problemas con válvulas, mangueras,
fuente de gases, conexiones, etc., probablemente es la primera causa de complicaciones evitables,
ya que, con un adecuado sistema de seguimiento y alarmas programadas adecuadamente, se pueden
prevenir y corregir rápidamente en manos de personal entrenado.
Asociadas a la vía aérea artificial: Es frecuente encontrar estas complicaciones, las que se pueden
producir en tres momentos: a) durante la intubación: trauma, aspiración de contenido gástrico,
arritmias, etc., b) durante la ventilación mecánica: mal posición u obstrucción del tubo, extubación
accidental, etc., o c) posterior a la extubación: principalmente compromiso de los reflejos de la vía
aérea y secuelas laringotraqueales. Recordemos que la presión de la mucosa traqueal es de 25 a 35
mmHg por lo que el cuff del tubo endotraqueal se debe mantener entre 20 y 25 mmHg para reducir
el riesgo de lesiones traqueales.
Infección pulmonar (neumonía asociada al ventilador NAV): Al colocar un tubo endotraqueal
debemos remplazar las funciones de la vía aérea superior (calentar, humidificar y filtrar el aire), así
como realizar un adecuado manejo de las secreciones bronquiales, de lo contrario favoreceremos la
aparición de infecciones respiratorias que pueden acarrear comorbilidades, prolongar el soporte
ventilatorio e inclusive poner en riesgo la vida del paciente. La neumonía asociada al ventilador
(NAV) podemos definirla como aquella infección pulmonar que ocurre después de 48 horas de la
intubación o el inicio de la ventilación mecánica. El diagnóstico es complejo y se basa en tres
aspectos clínicos: signos de sepsis (taquicardia, fiebre, leucocitosis), secreciones purulentas y rayos
X de tórax con una imagen pulmonar compatible y persistente en el tiempo. El aislamiento por
cultivos de un germen patógeno es difícil de distinguir si es el causante de la infección o sólo está
colonizando la vía aérea. Se ha demostrado que más del 70% de los pacientes hospitalizados en las
unidades de cuidado intensivo tiene su faringe y vía aérea superior colonizada por gérmenes Gram
negativos, Gram positivos y hongos, siendo los principales patógenos en la neumonía nosocomial.
Lesiones inducidas por la ventilación mecánica: barotrauma: es una complicación grave, cuya
mortalidad alcanza un 10 a 35% y aumenta cuando se atrasa el diagnóstico. El barotrauma engloba
una serie de patologías (enfisema intersticial alveolar, enfisema subcutáneo, neumomediastino,
neumoperitoneo y neumotórax) que tienen en común la presencia de aire fuera de las vías aéreas. Si
bien se ha asociado a un aumento en las presiones de vía aérea, uso de PEEP y disminución con
ciertos modos de VM, no hay nivel de presión o modo de VM que nos asegure que no vaya a
ocurrir, por lo que es una complicación que debe ser tenida en cuenta siempre frente a cualquier
desadaptación del paciente, aumento en las presiones de vía aérea o hipoxemia sin origen claro.
Volutrauma: injuria pulmonar inducida por ventilación mecánica, sobre todo por distensión local,
antes que por la presión per sé. La distensión alveolar comprime los vasos alveolares aumentando la
resistencia vascular pulmonar, lo que produce una sobrecarga del ventrículo derecho, con el
consecuente desplazamiento del septum interventricular y disminución del retorno venoso.
Atelectasias: complicación causada frecuentemente por una programación con bajo volumen nidal
o por una obstrucción de la vía aérea, lo podemos prevenir usando PEEP, evitando niveles de
oxígeno muy elevados, previniendo tapones mucosos con fisioterapia respiratoria. Muchas veces es
necesario eliminarlos con broncofibroscopia.
Atelectrauma: ocasionado por la apertura y cierre extremo de los alvéolos y es un mecanismo
frecuente de injuria pulmonar.

6- Succinilcolina: es el único bloqueante neuromuscular despolarizante que está disponible. Se

caracteriza por un efecto de aparición rápida y duración ultra corta debido a su rápida hidrólisis por
la butirilcolinesterasaes un relajante muscular despolarizante, la dosis de 1-2 mg/Kg se inicia en 1 a
1,5 minutos y su efecto paralizante dura de 25 a 40 minutos. Tiene como efectos secundarios la
hiperkalemia, bradicardia y aumento de la presión intracraneal.
Bromuro de Vecuronio: agente bloqueador neuromuscular no despolarizante. La dosis en adultos y
niños mayores de 9 años es 80 a 100 μg/kg (bolo inicial) y de 10 a 15 μg/kg (dosis de
mantenimiento iniciada 25 a 40 minutos después de la dosis inicial).
Cisatracurium: agente bloqueante neuromuscular no despolarizante con metabolismo
independiente hepático y renal, la dosis inicial es de 0,1 a 0,2 mg/Kg, la dosis de mantenimiento es
de 0,05 a 0,07 mg/Kg, su efecto se inicia en 5 a 7 minutos y la duración es variable de 25 a 40
minutos.