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04 Hematuria
04 Hematuria
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Unidad de Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés, Madrid
RESUMEN
Toda sospecha de hematuria debe confirmarse siempre con el estudio microscópico del sedi-
mento urinario.
La historia clínica, la exploración física y la forma de presentación son de gran utilidad para
orientar la hematuria sin necesidad de estudios complementarios en la mayoría de casos.
Las infecciones urinarias, los traumatismos y la hipercalciuria son las causas principales de
hematuria. La nefropatía IgA constituye la causa más frecuente de hematuria glomerular
(habitualmente como hematuria macroscópica recidivante). Las infecciones urinarias y la hi-
percalciuria idiopática son la causa más frecuente de hematuria extraglomerular.
Se debe realizar cribado familiar de hematuria en todos los casos de microhematuria persis-
tente.
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• Diferenciar a aquellos pacientes con enfer- • Según la cantidad de hematíes por campo:
medad renal grave, que necesitarán un es-
tudio más exhaustivo por parte del nefrólo- – Hematuria microscópica o microhema-
go pediatra, de aquellas otras situaciones turia: normal a simple vista, solo detec-
que, por su carácter benigno, no precisarán table mediante:
más que un estudio básico y seguimiento
en Atención Primaria. Tiras reactivas: lectura de, al menos,
1+ de sangre en orina. Este hallazgo
debe ser confirmado siempre por:
2. CONCEPTO Y TIPOS DE HEMATURIA
Examen microscópico del sedimento:
2.1. Hematuria más de 5 hematíes por campo (con
objetivo de 400 aumentos) en orina
Es la presencia anormal de hematíes en la ori- fresca centrifugada o más de 5 hema-
na procedentes del riñón o de las vías urina- tíes por microlitro en orina fresca no
rias, ya sean visibles a simple vista (hematuria centrifugada.
macroscópica) o aparente solo en el análisis de
orina (microhematuria). – Hematuria macroscópica o macrohema-
turia: cuando la presencia de hematíes
2.2. Tipos de hematuria es lo suficientemente intensa para teñir
la orina a simple vista (>1 ml de sangre
Podemos acercarnos a la clasificación de la he- por litro de orina; >5000 hematíes por
maturia desde diversos puntos de vista, y cada μl).
uno de ellos tendrá utilidad a la hora de deci-
dir su manejo. Según la duración:
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3. PRIMEROS PASOS ANTE UNA HEMATURIA Aparte del aspecto macroscópico, la detección
y confirmación de la hematuria precisa de es-
3.1. Detección tudios químicos y microscópicos.
El primer paso a seguir ante el hallazgo de una Estudios químicos: Tira reactiva de orina
orina coloreada será la confirmación de la pre-
sencia de hematíes en la misma. Su aspecto Es el test de screening utilizado para el diagnós-
macroscópico, unido al estudio químico y mi- tico de hematuria por su simplicidad y eficacia.
croscópico, permitirá ayudarnos no solo a con- Las tiras detectan la presencia de hemoglobina,
firmar la hematuria sino a localizar el origen libre o intraeritrocitaria, y mioglobina, basán-
de la misma. dose en la acción catalizadora de la misma en-
tre peróxido de hidrógeno y un cromógeno (te-
Alteraciones macroscópicas trametilbencidina) presentes ambos en la tira.
Así, si la muestra de orina contiene hemoglobi-
La hematuria macroscópica es la principal cau- na (el grupo hem de esta), con acción pseudo-
sa de alteración del color de la orina, dando peroxidasa, provocará la liberación de oxígeno,
lugar a una amplia gama de tonalidades roji- capaz de oxidar al cromógeno y originar un vi-
zas (de rosadas a roja brillante) a pardas (de raje de color, a una tonalidad verde azulada
verdosa a marrón achocolatada) dependiendo más o menos intensa según la concentración
de: del hem en la muestra de orina.
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Tabla 1. Falsas hematurias. Orinas coloreadas – Orinas muy alcalinas (pH >9).
Rosada, roja, anaranjada
• Por enfermedad: hemoglobinuria, mioglobinuria, – Orinas infectadas (peroxidasas micro-
porfirinuria, ITU por Serratia marcescens
• Por fármacos: cloroquinas, pirazolonas, deferoxamina,
bianas).
difenilhidantoína, fenazopiridina, fenacetina, ibuprofeno,
nitrofurantoína, rifampicina, sulfasalcina, laxantes • Falsos negativos: son excepcionales:
antraquinónicos (sen, hidroxiquinona)
• Por alimentos: moras, remolachas, setas
• Por colorantes: colorantes nitrogenados, fenolftaleína – Orinas concentradas.
(laxantes), rodamina B (confitería)
Otros: uratos – Orinas ácidas (pH <5).
Marrón oscura o negra
• Por enfermedad: alcaptonuria, aciduria homogentísica,
– Proteinurias >5 g/l.
metahemoglobinuria, tirosinosis
• Por fármacos o tóxicos: metronidazol, metildopa, timol,
resorcino – Tratamiento con captopril.
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Figura 1.
Orina centrifugada
Mioglobinuria
HEMATURIA – Tira de orina +
Hemoglobinuria
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(malformaciones congénitas y nefropatías in- tracto urinario (ITU), irritación del área peri-
tersticiales e hipóxico-isquémicas relaciona- neal y el traumatismo. Otras menos fre-
das con problemas perinatales), y en los de cuentes son la hipercalciuria, la nefrolitia-
mayor edad, las glomerulares, infecciosas y sis, las glomerulopatías (glomerulonefritis
metabólicas (hipercalciuria idiopática). postinfecciosa [GNAPI] y nefropatía IgA),
tumores (tumor de Wilms) y las cistitis he-
Si queremos referirnos a la etiología más fre- morrágicas inducidas por fármacos.
cuente según el aspecto de la orina, diferen-
ciaremos: • Hematuria microscópica: puede ser secun-
daria a procesos tanto banales como gra-
• Hematuria macroscópica: sus causas prin- ves:
cipales en el niño son las infecciones del
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– Transitoria, entre las causas se encuen- – Abuso de lácteos y/o alimentos salados
tran la infección urinaria, los traumatis- (sugerente de hipercalciuria).
mos, la fiebre y el ejercicio.
– Infecciones respiratorias o dérmicas:
– Persistente, las principales causas que
hay que considerar son la hipercalciuria, De una a tres semanas previas al inicio de la
glomerulopatías y síndrome del casca- hematuria, sugieren GNAPI.
nueces.
Simultánea con hematuria, sugiere Nefropa-
tía IgA.
5. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Antecedentes personales
La identificación de la causa de la hematuria
requiere un plan diagnóstico sistematizado • Lugar de procedencia del paciente.
del que son elementos esenciales la historia
clínica (anamnesis y antecedentes familiares y • Antecedentes perinatales (trombosis veno-
personales), los signos clínicos, el examen físi- sa renal).
co minucioso y los exámenes complementa-
rios. • Antecedente nefrourológicos: enfermedad
quísticas renales hereditarias, ITU previas, his-
5.1. Historia clínica toria de litiasis, traumatismo o sondaje vesical.
Anamnesis • Sordera.
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– Si urocultivo negativo con síntomas mic- • Hematuria asociada a proteinuria en rango
cionales, solicitar si es posible cultivo nefrótico.
para virus, para descartar ITU por adeno-
virus. • Sospecha de LES u otra enfermedad sisté-
mica grave.
– Cuantificación urinaria de calcio (índice
Ca:Cr o calciuria en 24 horas). • Evolución prolongada de una hematuria
microscópica persistente con proteinuria y
– Estudio metabólico de riesgo litógeno: de hematurias recurrentes sospechosas de
pues existen otros factores predispo- nefropatía IgA o síndrome de Alport.
nentes a la litiasis que pueden cursar
con hematuria y se debe incluir en el es- • Glomerulonefritis rápidamente progresivas.
tudio (uricosuria, citraturia, fosfaturia y
oxaluria). • Glomerulonefritis agudas con descenso del
C3, hipertensión arterial y/o insuficiencia
Exámenes radiológicos renal que no se recuperan tras ocho sema-
nas de evolución.
Fundamentales cuando sospechamos malfor-
maciones estructurales del aparato urinario o
enfermedades renales de origen extraglo- 6. ENFOQUE PRÁCTICO ANTE LA HEMATURIA
merular.
Es difícil establecer una pauta única para el
• Ecografía abdominal: actualmente el estu- manejo de la hematuria por el pediatra. Son
dio de imagen de primera elección por su múltiples los factores que pueden influir en la
gran utilidad, nula agresividad y bajo coste. toma de decisiones para cada caso, pero de-
ben ser evitadas dos posiciones extremas: en-
• Otros exámenes radiológicos (radiografía viar al niño al nefrólogo infantil inmediata-
simple abdomen, cistografía, TAC, RMN, UIV, mente después de descubrir la hematuria, y
estudios con radioisótipos DMSA, MAG3) se aplicar un único y amplio protocolo de actua-
indicarán de acuerdo con los datos obteni- ción a todos los pacientes por igual.
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HEMATURIA
– ¿± Proteinuria? +
Diagnóstico Diagnóstico H. M. A. aislada H. M. A. con proteinuria
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HEMATURIA
Tira orina. Estudio microscópico
Anamnesis y exploración
Enfermedad sistémica
Ausente Presente
Localización de la hematuria
Glomerulopatía Enfermedad no glomerular
PSH S. Hemolítico-urémico
Extraglomerular Glomerular Nefropatía Lúpica Coagulopatía
Otras vasculitis Trombocitopenia
Hemoglobinopatía
S. Ehlers-Danlos
Urocultivo Hemograma, reactantes fase aguda, bioquímica Nefritis intersticial
Cao/Cro. Estudio litiasis. Estudio inmunológico Nefritis de shunt
Ecografía renal y vesical Cuantificación proteinuria Endocarditis
Serología, frotis faríngeo
Valorar biopsia renal
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