TRIAGE a utilizar al momento de confirma citación

del estudiante y acompañante a la evaluación diagnóstica

Entrevistador(a): Yasna Arévalos Albornoz

Fecha de la consulta: ______________________________________________________________
Nombre del estudiante: ____________________________________________________________

El objetivo de esta encuesta TRIAGE, es identificar si él o la estudiante, y acompañante

presentan síntomas asociados a COVID-19. Se debe responder este cuestionario el día previo al
momento de concurrir a la evaluación diagnóstica. Al identificar alguno de estos síntomas deberá
reprogramarse citación hasta haber descartado potencial contagio.

Consulta al estudiante que será evaluado

Nombre del estudiante:

Síntomas y conductas sociales SI NO
Fiebre superior a 37,3 grados en los últimos 14 días
Cefaleas en los últimos 14 días.
Sintomatología respiratoria alta y baja en los últimos 14 días.
Síntomas de anosimia o disgeusia (pérdida de olfato y gusto)
Diarrea o sintomatología gástrica
Letargo físico o malestar general
Exposición a grupos o personas con diagnóstico COVID-19
Exposición a grupos de personas en el cual no se haya respetado la distancia social

Consulta dirigida hacia el adulto acompañante

Nombre del acompañante:

Síntomas y conductas sociales SI NO
Fiebre superior a 37,3 grados en los últimos 14 días
Cefaleas en los últimos 14 días.
Sintomatología respiratoria alta y baja en los últimos 14 días.
Síntomas de anosimia o disgeusia (pérdida de olfato y gusto)
Diarrea o sintomatología gástrica
Letargo físico o malestar general
Exposición a grupos o personas con diagnóstico COVID-19
Exposición a grupos de personas en el cual no se haya respetado la distancia social

Observaciones: