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Vómitos
Vómitos
mucosas, la perfusión periférica y el patrón res- trastorno metabólico grave. El enfoque diagnóstico
piratorio para detectar signos de acidosis meta- depende de la edad.
bólica (respiración profunda).
Son signos de deshidratación la sed intensa, la 1. Causas graves de vómitos en la infancia
sequedad de piel y mucosas, la depresión de la 1.1. Patología abdominal quirúrgica
fontanela en lactantes y el signo del pliegue. Se incluyen los procesos que requieren resolu-
ción quirúrgica inmediata y justifican, por lo tanto,
Diagnóstico etiológico un proceso diagnóstico y terapéutico rápidos. Con fre-
Los vómitos son muy inespecíficos en la infan- cuencia, los cuadros abdominales que necesitan tra-
cia y pueden ser provocados por diversas enfermeda- tamiento quirúrgico cursan también con dolor abdo-
des. Una vez que hemos evaluado el grado de afecta- minal. La exploración se completará con una palpa-
ción del estado general lo prioritario es descartar las ción cuidadosa buscando masas (invaginación, oliva
causas más graves de vómitos en la infancia: abdo- pilórica, hernia incarcerada), defensa muscular e inten-
men quirúrgico, patología abdominal grave no qui- tando localizar el dolor. Un abdomen blando, sin pun-
rúrgica, infección o hipertensión intracraneal, sepsis, tos dolorosos, ni defensa muscular hace poco proba-
Vómitos 265
Cantidad Los vómitos abundantes indican mayor grado de intolerancia, tienen más probabilidad de
producir deshidratación y de tener una causa más grave.
Evolución Progresivos. Los vómitos que empeoran en horas o días se asocian con más frecuencia
con patología grave: debut diabético, obstrucción del aparato digestivo, hipertensión
intracraneal...
No progresivos. No suelen ser secundarios a patología orgánica grave; el reflujo
gastroesofágico cursa característicamente con vómitos de este tipo.
Recidivantes. Pueden ser producidos por: vómitos cíclicos, trastornos metabólicos
congénitos, malrotación intestinal...
Esfuerzo Hay que diferenciar un vómito verdadero de la regurgitación –expulsión no forzada, sin
náusea y sin contracción de la musculatura abdominal–.
Los niños con reflujo gastroesofágico suelen vomitar con poco esfuerzo.
Contenido Sangre. Suele proceder de vías respiratorias superiores. Otras veces es secundario a
síndrome de Mallory-Weiss, gastritis por antiinflamatorios...
Bilis. Obliga a una valoración inmediata para descartar una obstrucción intestinal distal
al ángulo de Treitz. Los vómitos no biliosos se asocian con menor frecuencia a una
obstrucción del aparato digestivo.
Heces. Es signo de obstrucción distal, de intestino grueso.
Frecuencia Cuanto más frecuentes indican mayor grado de intolerancia, tienen más probabilidad de
producir deshidratación y de tener una causa grave.
Relación Obstrucción pilórica: vómitos inmediatamente después de comer en un lactante de
con las comidas 2-4 semanas de vida.
Intolerancia/alergia: vómitos posprandiales que surgen al introducir un alimento nuevo.
Técnica Se averiguará la cantidad diaria de líquidos, la forma de preparación y la técnica de
de alimentación administración de los biberones.
ble una etiología que precise cirugía. Si auscultamos - Niños menores de 3 semanas. El periodo neo-
el abdomen se podrá apreciar el peristaltismo de lucha natal es el momento en el que se manifiestan
de las obstrucciones o la falta de ruidos del íleo para- la mayoría de las malformaciones obstructivas
lítico. El tacto rectal es de ayuda en los niños con sos- congénitas del aparato digestivo (Tabla III) por
pecha de obstrucción intestinal (invaginación). lo que siempre las tendremos en cuenta en los
Las características de los vómitos (Tabla II) y del niños de esta edad.
dolor ayudarán en el diagnóstico diferencial: - Niños de 3 semanas a 4 años. Las causas más
– Obstrucción intestinal. Suele cursar con dolor frecuentes de obstrucción intestinal en este gru-
intermitente, cólico, ausencia de expulsión de po de edad son la invaginación intestinal, la
gases y heces por el recto y distensión abdomi- hernia inguinal incarcerada, la estenosis hiper-
nal. Los vómitos son progresivos, abundantes y trófica de píloro, la malrotación intestinal y los
frecuentes, con intolerancia alimenticia e hídrica vólvulos.
completa, se expulsan con fuerza y pueden con- La historia de un lactante que comienza con
tener bilis o heces. vómitos no biliosos a las 3-4 semanas de vida,
Las causas más frecuentes de obstrucción intes- inmediatamente después de las tomas, abun-
tinal en la infancia son: dantes, “en chorro”, paulatinamente más fre-
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nes, hipotonía o hipertonía – después de una situación 2.3. Características de los vómitos (Tabla II)
de estrés (infección, ayuno...) debe plantear la sospe- La expulsión no forzada, sin náusea y sin con-
cha diagnóstica de error congénito del metabolismo, tracción de la musculatura abdominal sugiere regur-
más aún, si el episodio ocurre después de un periodo gitación; en los lactantes, generalmente, se conside-
libre de síntomas con un comportamiento y alimenta- ra un fenómeno fisiológico y sin consecuencias aun-
ción normales. A veces, el niño emite un olor especial que puede ser un signo de disfunción esofágica.
(acetona, caramelo tostado). En estas situaciones se La aparición de episodios repentinos y repetidos
buscarán antecedentes de otros casos familiares, de la de náuseas y vómitos que afectan al estado general
existencia de fetos o lactantes muertos, consanguini- –decaimiento, somnolencia, palidez–, duran horas o
dad, retraso mental u otra incapacidad neurológica en días y desaparecen completamente es típica de los
la familia, preferencias dietéticas poco habituales... vómitos cíclicos.
y extraer las otras muestras sanguíneas necesa- troenteritis aguda (la causa más frecuente de vómitos
rias. Si existe hipoglucemia se corregirá con glu- en la infancia) los pediatras los prescriben con relati-
cosa i.v. (0,5 g/kg). va frecuencia para intentar mejorar la tolerancia oral
La monitorización del tiempo de relleno capi- y evitar o tratar la deshidratación. Sin embargo, en
lar, del nivel de conciencia (Glasgow), de la ten- muchas ocasiones provocan efectos secundarios neu-
sión arterial y del ritmo cardiaco nos sirven para rológicos de tipo extrapiramidal (metoclopramida)
calcular la cantidad de líquidos necesaria para o disminución del nivel de conciencia (prometazina,
revertir la situación de shock. proclorperazina) dificultando la ingesta oral del niño
La introducción y el mantenimiento de una son- y provocando el efecto contrario.
da abierta para vaciar el estómago está indicada en Recientes trabajos han intentado determinar la
los cuadros obstructivos o con disminución del nivel utilidad del ondansetron, agente que bloquea de for-
de conciencia, en la pancreatitis, en el íleo por tras- ma selectiva los receptores serotoninérgicos 5-HT3,
tornos metabólicos graves y en la peritonitis, princi- controlando los vómitos en la gastroenteritis infantil.
palmente. Se han probado distintas pautas:
– Ondansetrón intravenoso: 0,15 mg/kg (dosis
Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico máxima: 8 mg).
Los niños con buen estado general, bien hidrata- – Ondansetron oral: 2 mg en niños de 8-15 kg, 4
dos, en los que se han descartado las causas graves mg en niños de 15-30 kg y 8 mg en niños que
y que, por lo tanto, no necesitan cuidados específicos pesan más de 30 kg.
pueden tratarse en casa teniendo como principal obje- Es un fármaco seguro en los niños, que no altera
tivo evitar la deshidratación. Es aconsejable utilizar el nivel de conciencia y que raramente provoca reac-
pautas por escrito que ayuden a los padres: ciones extrapiramidales. En la mayoría de los ensa-
– Se ofrecerán pequeñas cantidades y frecuentes de yos los niños tratados con ondansetron vomitaban
líquidos azucarados (zumos, agua, leche) o de menos que los que tomaban placebo aunque tenían
soluciones de rehidratación comercializadas, apro- más diarrea. De forma aproximada, para evitar los
ximadamente, una cucharada cada 5 minutos vómitos o la rehidratación intravenosa de un niño hay
aumentando la frecuencia paulatinamente. que tratar 5 ó 6 pacientes respectivamente. Sin embar-
– Si el niño sigue vomitando, se puede esperar una go, no ha demostrado de forma unánime su efectivi-
hora –en niños mayores incluso más tiempo– sin dad disminuyendo el porcentaje de hospitalizaciones,
tomar nada y después se reiniciará la tolerancia. ni el número de reconsultas en urgencias.
– No se deben usar soluciones caseras (limonada Los pediatras que se decidan a utilizar el ondan-
alcalina) ya que existen frecuentes errores en la setron como último recurso ante un paciente con vómi-
preparación que pueden tener consecuencias gra- tos repetidos que dificulten la rehidratación oral no
ves. deberán olvidar que los pilares fundamentales del tra-
– Cuando el paciente tolere el líquido se le ofrece- tamiento de la gastroenteritis son la rehidratación oral
rá comida –tomas frecuentes y pequeñas–. Nun- y la alimentación precoz.
ca se le forzará a comer.
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