00373 -2 eliminaci6n de la maternoinfantil del de Chagas en el Ec Plus) 019 Estrategia Nacional para la transmision virus de la inmunodeficiencia humana _ VIH, sifilis, hepatitis B y la enfermedad uador (ETMI 2019 - 2023 Qe00373-2019 Ministerio de Salud Publica del Ecuador Autoridades Ministerio de Salud Publica Dra. Verénica Espinosa, Ministra de Salud Publica Dra. Sonia Diaz, Viceministro de Goberanza y Vigilancia de la Salud Dr. Julio Lopez , Viceministro de Atencién Integral en Salud Dra. Inti Kory Quevedo, Subsecretaria Nacional de Vigilancia de la Salud Pablica Espc. Ronald Cedejio, Director Nacional de Estrategias de Prevencion y Control Md. Alfredo Olmedo, Director Nacional de Vigilancia Epidemiologica Ficha catalografica Ministerio de Salud Publica del Ecuador, Estrategia Nacional para la eliminacién de la transmisién del virus de inmunodeficiencia humana VIH, sifilis, hepatitis B y enfermedad de Chagas en el Ecuador (ETMI plus) Quito: Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud Publica, Subsecretaria Nacional de Vigilancia de la Salud Publica, Direccién Nacional de Estrategias de Prevencién y Control, 2019, x paginas. Ministerio de Salud Publica Subsecretaria Nacional de Vigilancia de la Salud Publica Direccién Nacional de Estrategias de Prevencién y Control Av. Quitumbe Nan y Av. Amaru Nan 1° Piso oficina 101 Teléfono: §93-2-381-4400 / 593-2-381-4450 Pagina Web: www.msp.gob.ec Como citar este documento: Ministerio de Salud Publica, Estrategia nacional para la eliminacién de la transmisién matemoinfantil del virus de la inmunodeficiencia humana VIH, sifilis, hepatitis y enfermedad de Chagas en Ecuador (ETMI plus). Quito. Direccién Nacional de Estrategias de Prevencién y Control de la Salud Publica, 2019. Disponible en: http//salud.gob.ec. Disefio e impresi6n: Impreso en Quito - Ecuador00373-2019 ‘Se reservan todos los derechos del MSP, bajo el protocolo 2 de la Convencién Universal de Derechos de Autor Equipo de redaccién y autores Dra. Inti Quevedo, Subsecretaria Nacional de Vigilancia de la Salud Publica, Quito. Esp. Ronald Cedefio, Director Nacional de Estrategias de Prevencién y Control, Quito Md. Alfredo Olmedo, Director Nacional de Vigilancia Epidemiol6gica, Quito, Dra. Gabriela Yerovi Naranjo, Coordinadora Técnica, Direccién Nacional de Estrategias de Prevencién y Control, Quito, Dra. Maria Emilia Moran Barriga, médica, Direccién Nacional de Estrategias de Prevencién y Control, Quito. Dr. Daniel Lizano Arauz, médico, Direccién Nacional de Estrategias de Prevencién y Control, Quito. Dra. Andrea Montalvo Ordéfiez, médica, Direccién Nacional de Estrategias de Prevencién y Control, Quito. Dr. Viadimir Diaz, médico, Organizacién e Implementacién de Politicas y Normativas de los Servicios del Primer Nivel 1 Dra. Patricia Granja, ISP-Pontificia Universidad Catélica del Ecuador, Quito. Colaboradores: Dra. Aida Soto, Asesora CDE, OPS/OMS, Quito, Ecuador Dr. Francisco Xavier Len, Consultor OPS/OMS, Quito, Ecuador Dr. Raul Veloz, Consultor OPS/OMS, Quito, Ecuador Dr. Nick Walsh, Asesor Regional OPS/OMS, Washington DC., Estados Unidos. Mr. Leandro Soares, Asesor Regional OPS/OMS, Washington DC., Estados Unidos. Esp. Jean Cagua, médico, Direccién Nacional de Estrategias de Prevencién y Control, Quito Eco, José Rodriguez, Gerente del Proyecto de Prevencién y Control del VIH/SIDA/ITS, MSP, Quito. Dra. Susana Salas, Subsecretaria Nacional de Provision de Servicios. Dr. Esteban Chuchuca Pillajo, Subsecretaria Nacional de Garantia de la Calidad de los Servicios de Salud. Abg. Ingrid Cafiizares, Direccién Nacional de Centros Especializados. Mgs. Helen Ayala, Direccién Nacional de Hospitales. Dra. Denisse Calle, Direccién Nacional de Primer Nivel de Atencién en Salud. Mgs. Myrian Briones, Direccién Nacional de Calidad de los Servicios de Salud.8. Chagas en Ecuador. 9. 10. —Objetivo general 11. Objetivos especificos... 12, _Lineamientos de la estrategia ETMI Plus 13, Plan de implementacién. 14, Referencias bibliograficas 00373-2019 Glosario. Abreviaturas. Introduccién Antecedentes... Justificaci Marco Conceptual .. Marco legal... Anilisis de situacién actual del VIH, sifilis, hepati 8.1 VIH 8.2 Sifilis 8.3 Hepatitis B 8.4 Enfermedad de Chagas 8.5 Certificacion Articulacién de la estrategia ETMI Plus con otras estrategias y planes ..1400373 1. Glosario Diagnéstico de infeccién por VIH en nifios mayor 2019 res de 18 meses y adultos. - Prueba rapida de 4ta. generacion (o ELISA) reactiva, seguida por una segunda prueba rapida de 3ra. generaci6n (0 ELISA) reactiva; y/o pruebi de acuerdo a la GPC de VIH.(1) Diagnéstico de infeccién por VIH en nifios menores detectable para VIH, confirmado con una segunda pru semanas después del nacimiento(1). Serorevertor.- Nifio de 18 a 24 meses de edad, hijo de con las siguientes condiciones: pruebas. seroldgi nacimiento, prueba de ELISA no reactiva a los 18 a 24 de PCR ADN o ARN y sin ninguna condicion definidore 1a virolégica detectable para VIH; de 18 meses.- Prueba virolégica ba virolégica tomada luego de 4 madre VIH positiva, que cumpla 1S y de tamizaje reactivas al meses, y negativo en 2 pruebas de SIDA. Sifilis congénita.- Recién nacido, vivo, muerto, o pérdida fetal > 20 semanas de gestacién, 0 con peso > 500g, de madre seropositiva para sifilis que no ha recibido tratamiento de al menos una dosis de penicilina benzatinica G (2.4 mU IM), 30 dias antes del parto, sin tomar en cuenta signos cli nacido vivo, muerto, 0 nifio < 2 aios con evidencia mic (3). Triatominos.- Principal transmisor (vector) de la e produce a través de las heridas de su picadura, ya sangre? de una persona. También se los denomi gaucha, chipo o chirimacha, entre otros nombres cot especies de triatominos.(4) Infeccién aguda por virus de hepatitis B (VHB) iciada > icos en el recién nacido; recién biolégica de infeccién por ifermedad de Chagas, que se jue se alimenta absorbiendo la ia, vinchuca, chicha, chinche unes que comparte con otras Infeccién por VHB de reciente aparicin, que puede o no ser ictérica o sintomatica. El diagnéstico se basa en la deteccién del antigeno de superficie del VHB (HBsAg) el antigeno central del VHB (anti-HBc).(5) Infeccién crénica por virus de hepatitis B (VHB). superficie del VHB (HBsAg) durante seis meses o mas (5) Caso sospechoso de Chagas agudo.- Toda persona’ zona endémica, en los tltimos tres meses; y que siguientes signos 0 sintomas: chagoma de ino linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, irritabilidad, sor y de los anticuerpos IgM contra - Persistencia de! antigeno de ras la infeccion aguda por VHB. residente o que haya estado en resenta fiebre mas uno de los ulacion, signos de Romafa, nolencia o anorexia(4). Caso sospechoso de Chagas crénico.- Sospecha posterior a 60-90 dias de la fase aguda; den ser: sintomaticos con manifestacior indeterminados con presencia de serologia positiva y_ endémica(4). Caso de enfermedad de Chagas debido a TMI. seropositiva, con estudio parasitolégico positivo al na serolégicas reactivas (TIF y ELISA), luego del décimo es cardiacas y/o digestivas; e ntecedente de provenir de zona ~ Nifilo nacido, hijo de madre ser 0 basado en dos reacciones es de vida.(4) y €00373-2019 a 2. Abreviaturas ACESS AgHBs ARV ASN DNEAIS DNEPC ENVIH ETMI GPC HSH PPL less LAC MAIS-FCI MEF msP MTF OMS ops ONU RDACAA RPC RPIS Sida ‘SMI Agencia de control de establecimientos y servicios de salud Antigeno de superficie del virus de la hepatitis B Antirretrovirales Autoridad Sanitaria Nacional Direccién Nacional de Estadistica y Andlisis de Informacién en Salud del msP Direccién Nacional de Estrategias de Prevencién y Control Estrategia Nacional de VIH Eliminacién de transmisién maternoinfantil Guia de practica clinica Hombres que tienen sexo con hombres Persona privada de la libertad Instituto ecuatoriano de seguridad social Latinoamérica y el Caribe Modelo de atencién integral en salud familiar comunitario e intercultural Mujeres en edad fértil Ministerio de Salud Publica del Ecuador Mujeres trans femeninas Organizacién mundial de la salud Organizacién Panamericana de la Salud Organizacién de las Naciones Unidas Registro Diario Automatizado de Consultas y Atenciones Ambulatorias Red Privada Complementaria Red Publica Integral de Salud ‘Sindrome de Inmunodeficiencia Humana Adquirida Salud maternoinfantilSNS SSSR TAPS TARV TMI UAL VIH ELISA ADN ARN PCR 00373 ‘Sistema Nacional de Salud Salud sexual y salud reproductiva Técnico de atencion primaria en salud Terapia antirretroviral Transmisién matemoinfantil Unidad de Atencién Integral (VIH/SIDA) Virus de la Hepatitis B Virus de Inmunodeficiencia Humana Ensayo por inmunoabsorcién ligado a enzim: Acido desoxirribonucleico Acido ribonucleico Reaccién en cadena de la polimerasa -2019 Ss00373-2019 3. Introduccién El Ecuador se ha planteado como objetivo nacional {a eliminacién de la transmisién matemoinfantil (ETMI) del VIH, sifiis, hepatitis B y la enfermedad de Chagas como problema de salud publica, lo que constituira un logro mas de las politicas de salud. La prevencién de enfermedades es una de las intervenciones mas costo efectivas en salud publica, mas atin en poblaciones vulnerables como es el binomio madre-hijo. Es en esta linea que globalmente se han contemplado acciones puntuales para la prevencién de la transmisién maternoinfantil de las patologias referidas. Asi, la iniciativa ETMI-plus de la Organizacién Panamericana de la Salud (OPS) -— Organizacion Mundial de la Salud (OMS) se articula con las estrategias mundiales y con los planes de accién y metas regionalesplanteados con respecto a la eliminacién de estas cuatro enfermedades:(2) 4, Reducir la tasa de transmision maternoinfantil del VIH @ 2% o menos; 2. Reducir la incidencia de la sifilis congénita (incluidos los mortinatos) a 0,5 casos 0 menos por 1000 nacidos vivos; 3. Reducir la prevalencia de AgHBs en los nifios de 4 a 6 afios a 0,1% o menos; 4. Lograr que por lo menos un 90% de los niffios con la enfermedad de Chagas se curen y tengan un resultado serolégico negativo después del tratamiento. El compromiso regional para impulsar la eliminacion de la transmisién matemoinfantil de la infeccién por VIH y sifiis fue asumido por los Estados miembros de la OPS/OMS, de la cual forma parte el Ecuador en el afio 2010 (resolucién CD50.R12).(1) Estos compromisos se renovaron y ampliaron en 2016 con la aprobacién del Plan de accién para la prevencién y el control de la infeccién por el VIH y las infecciones de transmisién sexual 2016-2021 (2) La presente estrategia tiene por objetivo lograr y mantener Ja eliminacion de la transmision matemoinfantil del VIH, sifiis, hepatitis B y enfermedad de Chagas como problemas que constituyen un peligro para la salud publica La construccién del presente documento cuenta con la participacion de diferentes profesionales y actores de la salud, involucrados con la atencién a estos problemas de salud. Se incluye el plan de implementacién detallado que permitira la operativizacion en los diferentes sectores y niveles, articulandose a otras politicas y planes existentes a nivel local. 4, Antecedentes La prevencién de la transmisién maternoinfantil de la infeccién por el VIH, sifiis, hepatitis B y la enfermedad de Chagas exige la aplicacion de una sucesién de intervenciones dirigidas a las mujeres antes del embarazo y durante el mismo, asi como a las puérperas ya sus recién nacidos.(2)00375-2019 vIH Segiin el informe GAM (Global AIDS Monitoring-ONU: se inicié con pocos casos reportados en la década de illones de personas viven con la infeccién en el m millones son adultos, més de 17 millones mujeres y alr adolescentes menores de 15 afios. (6) En América Latina, en el afio 2016 se estimé que 1,8 VIH; con 97 000 nuevas infecciones y apenas una cob En el Ecuador, el Ministerio de Salud Publica (MSP) acumulados (desde 1984 hasta el 2016) de VIH/sida, VIH y 11 793 casos son SIDA, y un registro de 17 5 infeccién.(6) En ese mismo ajio, el 80% de las embarazadas infet estaban en tratamiento con antiretrovirales y ot suspension de la lactancia materna, para prevenir ia tr son mayores los esfuerzos de los paises para | materoinfantil mas baja, como Cuba que ha reci eliminacion por esta via de transmisién. (6) Desde el 2010 a nivel mundial, se ha reducido en un 3! VIH en nifios, pasando de 270 000 en el afio 2010 a 1: IDA) 2017, la infeccién por VIH los 80. Actualmente, mas de 36 indo. De estas personas, 34.5 ;dedor de 2 millones son nifios y illones de personas vivian con rtura de tratamiento del 58%. reports en 2017, 49 541 casos de los cuales 37 748 casos son '4 defunciones a causa de esta ctadas por el VIH en el mundo s medidas, como cesarea y insmisiOn a sus hijos. Cada vez jgrar una tasa de transmision ibido la certificacién oficial de % las nuevas infecciones por el 10 000 en el 2017. Sin embargo, sera necesario redoblar los esfuerzos para alcanzar la meta mundial para el 2020 de reducir a cero las nuevas infecciones en lactantes. (7) Sifilis Casi un millon de embarazadas en todo el mundo se i que puede ocasionar muerte fetal, muerte perinatal o inf la actualidad existen opciones de facil acceso y tratamiento durante el embarazo que pueden evitar la (2) La OMS recomienda incrementar al 95% o mas la ci asistencia especializada al nacimiento; aumentar a 95 de VIH y sifilis en mujeres embarazadas; y aumentar a) y el tratamiento de la sifiis en mujeres embarazadas. ( En el afio 2012, en el mundo, 930 000 embarazadas 350 000 tuvieron resultados adversos en su embarazo; 62 000 muertes neonatales, 44 000 nifios pretérmino 0 infantes infectados. (1) En Ecuador, a partir de abril 2017 se implementaro} mujeres embarazadas y se empieza a proyectar el tar gestante. Al no disponer de un sistema de informacién de notific datos sobre esta patologia se vuelve poco precisa determinacion del impacto de esta estrategia y la identi infecta con sifilis anualmente. Lo jeociones neonatales graves. En sto-efectivas de deteccién y layoria de estas complicaciones. bertura de atencién prenatal y o mas la cobertura de detecci6n {95% 0 més la cobertura de! VIH ) resentaron sifilis, de las cuales, ‘asi: 143 000 mortinatos (6bitos), ide bajo peso al nacer y 102 000 pruebas répidas de sifilis en izaje dual de VIH y sifilis a toda .cién nominal, la recoleccién de al mismo tiempo, dificulta la ;cidn de casos reales.00373752019 En este contexto, el MSP modifica el tipo de notificacion y se encuentra en el proceso de introducci6n de sffilis dentro de las enfermedades que deben ser notificadas de manera individual, en los sistemas informaticos de vigilancia. Hepatitis B Las hepatitis virales son la séptima causa de muerte a nivel mundial, principalmente debido a las secuelas crénicas de hepatitis B como son la cirrosis y el carcinoma hepatocelular. Al contrario de otras enfermedades contagiosas, las muertes por hepatitis virales van en aumento cada afio. Se estima que hay mas de 291 millones de personas viviendo con el virus de hepatitis B en el mundo, pero la gran mayoria de ellos no conoce su diagnéstico, por ser una enfermedad silenciosa que no suele dar sintomas sino hasta décadas més tarde. (5) Se estima que la situacién de Hepatitis B en el Ecuador es similar al resto de la region de América Latina, donde la prevalencia en poblacién general es baja (<2%), excepto en la cuenca del Amazonas que tiene una endemicidad intermedia (entre 2-7%). Seguin estadisticas oficiales del MSP, entre 2014 y 2017 se reportaron 2408 casos de hepatitis, B,con un porcentaje de casos casi equitativo entre hombres y mujeres El grupo de edad de 20 a 49 afios concentra desproporcionadamente el mayor nimero de casos y con tendencia al alza cada afo. En 2014 este grupo etario alcanzé el 45.7% de casos, en 2015 el 51.9%, en 2016 el 56.9% y en 2017 el 56% del total de casos. Lo que sugeriria que, por encontrarse esta poblacién en edad reproductiva, la via sexual es un modo potencial de transmisi6n. El grupo de edad de menores de 1 aio es un indicador de la transmisién matemoinfantil. En el 2014 se reportaron 7/736 (0.95%) casos, en 2015 6/594 (1.01%), en 2016 2/587 (0.34%), y en 2017 8/491 (1.63%) casos en menores de 1 afio. Las provincias que reportan el mayor nimero de casos son Pichincha, Guayas, Pastaza, Orellana, Morona Santiago, y Manabi. (5) Enfermedad de Chagas Seguin datos de la OMS, para el afio 2016 existian entre seis y siete millones de personas infectadas con T. cruzi, la mayoria en Latinoamérica. Antes, la enfermedad estaba confinada a esta area geografica; sin embargo, en la actualidad se ha propagado a otras areas debido a la movilidad de la poblacién de Latinoamérica al resto del mundo, y viceversa. (2) En el Ecuador, la enfermedad de Chagas es endémica en el litoral, en los valles Andinos templados y en la Amazonia. Segiin datos del MSP, las provincias que confirmaron mas casos de enfermedad de Chagas crdnica en los afios 2013-2015 son: El Oro, con 23; Guayas con 14, y Los Rios con 8 casos, las provincias que registraron mas casos de Chagas aguda fueron Guayas, con 12; Manabi, con 8, y Orellana, con 3. (4) 5. Jus' icacion Las mujeres y los nifios sufren una carga importante de estas enfermedades (VIH, sffiis, hepatitis B y enfermedad de Chagas) y en muchos lugares continuan representando el grupo con mayores indices de nuevas infecciones, de enfermedades relacionadas y de mortalidad El riesgo de transmisién maternoinfantil del VIH, la sifilis, la hepatitis B y la enfermedad de Chagas se puede reducir significativamente mediante acciones especificas tanto en 600375-2019 la madre como en el nifio como son: la provision de inmunoglobulina contra hepatitis B, tratamiento adec practicas de parto seguro, segin el caso, y practicas lactante en el caso de VIH, entre otras. En este contexto, el Ecuador requiere de una estrat oportunas integrales, costo-efectivas en todos los nivel enfatizar las acciones hacia la eliminacién de la tran: cuatro patologias. 6. Marco Conceptual VIH En el 2017, alrededor de 113 000 mujeres de 15 afi ofilaxis antirretroviral, vacuna e uado al nifio, la aplicacién de 188 Seguras de alimentacion del gia que permita intervenciones ss de atencidn, con el objetivo de smisién matemoinfantil de estas 1s de edad o mayores tenian la infecci6n por el VIH en Latinoamérica y el Caribe; de ellas, cerca del 75% estaban con terapia antiretroviral (TARV) y se estima que la tasa redujo al 11.4% en el 2017, siendo la menor tasa infecciones nuevas por el VIH en los nifios (de 0 a 14 55% entre el 2010 y el 2015 — de 4700 (3500 - 6400) ‘en el 2015 — y en el mismo periodo se previnieron cert por el VIH. (9) En el afio 2016, el 2,6% de nifios, hijos de mujeres fueron infectados por transmision maternoinfantil. Es fe transmisién maternoinfantil se 2 nivel mundial. El numero de lafios de edad) descendié en un en el 2010 a 2100 (1600 - 2900) ca de 28 000 infecciones nuevas lembarazadas viviendo con VIH ta infeccién se puede producir durante el embarazo, el parto o la lactancia materna. El riesgo de transmisién asciende hasta el 20 2 45%, si el niflo es amamantado por una El.uso de profilaxis antirretroviral administrada a la muj y al nifio en las primeras semanas de vida, las inte nacimiento por cesarea programada (antes del inicio ¢ de membranas) y la supresin completa de la lactancia a cifras inferiores al 2%. Por tanto, se estable como meta’ embarazadas. jer con el VIH. (7) durante el embarazo y el parto, enciones obstétricas, como el | trabajo de parto y de la ruptura ian permitido reducir este riesgo s: (1) - Aumentar a un 95% 0 mas la cobertura “jue de VIH en mujeres - Aumentar a un 95% 0 mas la cobertura del trat por el VIH. Sifilis El diagnéstico de la infeccién en la gestante es el pi importantes en la prevencidn de la transmision matern« realiza mediante pruebas serologicas, que deben hacer prenatal (antes de las 20 semanas de gestacién). Sies el tercer trimestre y al momento del parto o puerperio aplicaran las medidas de tratamiento y prevencién. Es pruebas deberdn ser ofertadas a las respectivas parej En este sentido, se debe promocionar el tamizaje dual Las metas de tamizaje deberdn ser:(2) jiento adecuado de la infeccién mero y uno de los pasos mas infantil de la sifilis congénita; se ‘se en la primera visita de control \egativa, se debe repetir durante previo al alta. Si es positiva, se importante considerar que estas 's de las mujeres embarazadas. Je VIH y sifiis en esta poblacién. 7 VY@ Q ¥00373-2019 - Aumentar a un 95% o mas la cobertura del tamizaje de sifilis en las embarazadas, - Aumentar a un 95% o mas la cobertura del tratamiento adecuado de sifilis en las embarazadas, Hepatitis B En la hepatitis B, y segun lo alineado y estipulado en el objetivo 3, de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas, junto con la Estrategia Mundial de Enfermedades de Transmisién Sexual y hepatitis viricas 2016-2021 de la OMS, el plan de accién sobre inmunizacién 2016-2020 y en el plan de accién para la prevencién y el control de las hepatitis virales de la OPS 2015, se formula y se plantean metas programaticas, politicas ¢ intervenciones en salud claras para lograr la eliminacion de esta enfermedad hasta el afio 2030, estableciendo como metas:(1) - Aumentar a un 95% 0 més la cobertura con la dosis de vacuna al nacer, aplicada oportunamente (en las primeras 24 horas de vida) - Aumentar a un 95% o més la cobertura con la tercera dosis de la vacuna contra la hepatitis B en la nifiez. - Aumentar a un 85% o mas la cobertura con la dosis al nacer, y con la tercera dosis de la vacuna en todas las provincias o Areas territoriales (meta secundaria). - Aumentar a un 80% o més la cobertura con pruebas para la deteccién del AgHBs en las mujeres embarazadas (meta secundaria) ~ Aumentar a un 80% 0 mas la administraci6n de inmunoglobulina contra la hepatitis B a los recién nacidos de madres infectadas por el VHB (meta secundaria). La transmision matemoinfantil del virus de hepatitis B ocurre principalmente al momento del parto. La eficacia de la vacuna de hepatitis B y de la inmunoglobulina anti-hepatitis B por si solas es 75% y 71% respectivamente, mientras que su eficacia combinada es 94%. Los casos de fracaso de la inmuno-profilaxis se observan especialmente entre recién nacidos de madres con HBeAg-positivo, carga viral muy elevada, o cuando los lactantes recibieron menos de 3 dosis de la vacuna de hepatitis B. (10) Por tanto, la prevencién de la transmisién matemoinfantil de hepatitis B se basa en la identificacién y manejo de las mujeres embarazadas con la infecci6n y su recién nacido, ademés de la oferta de tamizaje de hepatitis B a sus parejas, (12) Enfermedad de Chagas La transmisién transplacentaria del T. cruzi al feto en formacién puede ocurrir en cualquier etapa de la infeccién materna; las acciones de deteccién precoz en embarazadas 0 mujeres en edad fértl tiene un triple propésito. Por una parte, prever medidas para el tratamiento precoz del producto del embarazo ante la posibilidad de ocurrir transmisién transplacentaria. En segundo término, la posibilidad de prevenir posibles casos congénitos en embarazos posteriores y, por ultimo, la posibilidad de captar un caso crénico de corta evolucién que puede beneficiarse de tratamiento ol6gico y/o de manejo clinico preventive del compromiso cardiaco. Por este motivo la 800373 serologia para infeccién por T. cruzi debe ser parte ofertados en el estudio prenatal a toda gestante en cual en areas de alto riesgo. (4) En el afio 2010, el Consejo Directivo de la OPS a Estrategia y plan de accién para la prevencién, el contr de Chagas, que ofrece un marco para prevenir la tra menos un 90% de los nifios con enfermedad de Chaga serolégico negativo después del tratamiento. (2) La administracin de tratamiento en las primeras et diagnosticado con enfermedad de Chagas ha demos! cercana al 100%, mientras que no tratarla conlleva la desarrollar enfermedad cardiaca o gastrointestinal, portadores reservorios del pardsito. El tratamiento pari indicado, mientras que en el recién nacido el tratamier eficaz. (4) 7. Marco legal El articulo 11 de la Constitucin de la Republica del Ecu: gozaran de los mismos derechos; pues nadie podré se! *[...] estado de salud, portar VIH, discapacidad, difer distincion, personal o colectiva, temporal o permanente, menoscabar 0 anular el reconocimiento, goce 0 ejer sancionaré toda forma de discriminacién’. (15) Asimismo, el Art. 32 de la Constitucién ecuatoriana di “La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya de otros derechos, entre ellos, el derecho al agua, k cultura fisica, el trabajo, la seguridad social, los ambier el buen vivir’. El Estado garantizaré este derecho mediante politicas educativas, ambientales; y el acceso permanente, opor acciones y servicios de promocién y atencién integral reproductiva. La prestacion de los servicios de salu equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, bioética con enfoque de género y generacional”. (15) -2019 le los examenes rutinariamente jquier region del pais con énfasis probé la resolucién CD5O.R17, ly la atencién de la enfermedad smisién, y asi lograr que por lo is se curen y tengan un resultado fapas de la vida de un nifio (rado una elevada tasa de cura, cronificacién y la posibilidad de ademas del mantenimiento de mujeres embarazadas no esta ito con benznidazol es efectivo y jador establece que todas y todos discriminado entre otros por su ncia fisica, ni por cualquier otra que tenga por objeto o resultado rcicio de los derechos. La ley one que: realizacién se vincula al ejercicio alimentacion, la educacién, la ites sanos y otros que sustentan economicas, sociales, culturales, uno y sin exclusi6n a programas, de salud, salud sexual y salud se regira por los principios de calidad, eficiencia, precaucin, y El Art. 361 Ibidem dispone que: “El Estado ejercerd la rectoria del sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, sera responsable de fom y normara, regulara y controlaré todas las actividades ‘como el funcionamiento de las entidades del sector”. ( EI Art. 4 de la Ley Organica de Salud dispone que “La Ministerio de Salud Publica, entidad a la que corresp de rectoria en salud; asi como la responsabilidad de ular la politica nacional de salud relacionadas con la salud, asi 5) .utoridad sanitaria nacional es el inde el ejercicio de las funciones la aplicacién, control y vigilancia del cumplimiento de esta Ley; y, las normas que dicte para su plena vigencia seran obligatorias. (16)00373-2019 El Art. 6 de la misma ley establece que: "Es responsabilidad de! Ministerio de Salud Publica: (...) 3. Disefiar e implementar programas de atencién integral y de calidad a las personas durante todas las etapas de la vida y de acuerdo con sus condiciones particulares. (16) Especificamente, la precitada ley establece en el articulo 7 los derechos de las personas en relacién a la salud, tales como el acceso universal a los servicios de salud, el acceso gratuito a programas, dando atencién preferente a los grupos de atencién prioritaria y en situacién de vulnerabilidad, el respeto a la dignidad, la informacion oportuna, la autonomia de su voluntad a través del consentimiento por escrito, tomar las acciones para tramitar quejas y reciamos que garanticen el cumplimiento de sus derechos, entre otros, Por su parte, la Ley de Derechos y Amparo al Paciente reconoce en el Capitulo II el derecho a una atencién digna, la no discriminacién, la confidencialidad, la informacién y decision del paciente. (16) Adicionalmente, el Plan Nacional de Desarrollo 2017 - 2021 define en el Eje 1: Derechos para Todos Durante Toda la Vida, como uno de sus objetivos: “Garantizar una vida digna con iguales oportunidades para todas las personas"; promoviendo politicas tales como fortalecer el sistema de inclusion y equidad social, proteccién integral, proteccién especial, atencién integral y el sistema de cuidados durante el ciclo de vida de las personas, con énfasis en los grupos de atencién prioritaria, considerando los contextos territoriales y la diversidad sociocultural; y garantizar el derecho a la salud, la educacién y el cuidado integral durante el ciclo de vida, bajo criterios de accesibilidad, calidad y pertinencia territorial y cultural.(11) 8. Analisis de situacién actual del VIH, sifilis, hepatitis B y enfermedad de Chagas en Ecuador 8.1 VIH A partir del afio 2017, se cuenta con datos nominales para la notificacién de casos de VIH. En ese mismo afio, 3553 nuevos casos fueron identificados a nivel nacional, con una distribucion del 83.44% en el MSP, 15.28% IESS, 1.08% en la Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG), y 0.20% en el Hospital de las Fuerzas Armadas. Asi mismo, en el afio 2018 se reportaron 4077 nuevos casos de infeccién por VIH, con una distribucién en el MSP, IESS y JBG del 92.72%, 6.97% y 0.32% respectivamente. (Ver tabla 1) (8) Las provincias que concentran mayor cantidad de casos notificados corresponden a Guayas, Pichincha, Esmeraldas, El Oro, Manabi y los Rios, encabezadas por Guayas y Pichincha con un promedio de 30% y 22% de forma respectiva. (8) Tablat. Comparacién casos nuevos de VIH por institucién Institucién ‘Ano. 2017 2018 No. % No. % wiSP 2.948 83.44 3780 92.72 IESS ‘540 15.28 284 6.97. JBG 38 1.08 13 0.32 FEAR 7 0.20 0 0.00 3533 100 4077 100) | ‘do datos de la Estrategia Nacional de VIN. Ano 2017-2016. 1000373 El pais tiene una epidemia de VIH/sida de tipo concer poblaciones clave y vulnerables, que se registra en: H trans: 31.9%, y embarazadas: 0.16%. (6) La atencién integral de las personas que viven con VIH de las unidades de atencién integral (UAI), mismas que RPIS de la siguiente manera: MSP con 44 unidades d con sede en Quito, Guayaquil y Cuenca respectivam r2019 itrada, con mayor prevalencia en ISH: 11%, TS: 3.2%, PPL: 1.3%, esta garantizada por la creacién ‘se encuentran distribuidas en la atencién, IESS con 3 unidades nte; Fuerzas Armadas y Policia con una unidad de atencion en Quito y Guayaquil, y finalmente la Junta de Beneficencia de Guayaquil que brinda atencién con enfoque en mu atenci6n integral. En el afio 2016, el Estado ecuatoriano ratificé su res} Desarrollo Sostenible y sus objetivos planteados por lal 90-90 impulsada por ONUSIDA, apuntando a poner para la salud publica para el afio 2030, y el proyecto de la salud contra el VIH 2016-2021 "Hacia el fin del sida" En este sentido, y con el objetivo de alcanzar el primer implementé un nuevo algoritmo diagnéstico para embarazada, el cual fue modificado para iniciar el dia rapida, y de esta manera ampliar el acceso a los servi La prevencién de la transmisién matemoinfantil de estrategias en la respuesta a la epidemia en mujeres objetivos 90 ~ 90 ~ 90 de la cascada de ONUSIDA. jeres y nifios, con una unidad de aldo a la Agenda 2030 para el ONU, asi como la Estrategia 90- in a la epidemia como amenaza Estrategia mundial del sector de planteada por la OMS. 0, el Ministerio de Salud Publica la_poblacién infantil, adulta y ndstico a través de una prueba ios de diagnéstico. (6) \VIH es una de las principales ibarazadas y recién nacidos de madres VIH positivas, liderada por el Ministerio Ca Publica y alineada a los Desde el 01 de diciembre de 2017 se desarrolla a nive sin VIH, hazte la prueba", que busca sensibilizar embarazadas sobre la importancia de la deteccién o} | nacional la campafia "Tu bebé las mujeres en edad fértil y tuna del virus, de la mano del algoritmo diagnéstico de vigencia nacional para deteccién oportuna del VIH durante el embarazo, y la pronta vinculacién al sistema de salud seguimiento del niffo. La meta de impacto a alcanzar es el reducir la transmis o menos. 8.2 Sifilis La incidencia de sifilis en la Regién de las América calcula que en el 2012 se reportaron 63 000 infeccione: el numero de casos con sifilis congénita fue de 22 80 por mil nacidos vivos. El tamizaje en embarazadas si tratamiento a un 84%; sin embargo, el progreso en los En este contexto, los paises de la region se comprom maternoinfantil de VIH y sifilis en la quincuagésima reut OPS. (2) A partir del afio 2015, el Ministerio de Salud implem: pruebas rapidas treponémicas (Tabla 2), ara acceso gratuito ala TARV y on maternoinfantil del VIH al 2% varia desde el 0.1% al 7%; se . La OPS estimé que en el 2015 |, que equivale a una tasa de 1.7 i a un 83% y la cobertura de lultimos 5 afios ha sido lento.(1) letieron a eliminar la transmisién jidn de los estados miembros de nto el diagndstico de sifilis con 100373-2019 Tabla 2. Casos de Sifilis Congénita captados por el MSP desde el afio 2013 al 2017 Variable 2013 | 2074 | 2015 | 2016 | 2017 Sifilis congénita precoz, sintomatica_ | 193 | 45 | 75 | 61 | 70 filis congénita precoz, latente a4_[ 48 | 90 | at | 52 precoz, sin otra 8 | 76 | 94 | 102 | 69 pecificacion ‘Oculopatia sifiitica congénitatardia_ | i7 | 3 | 6 | 3 [2 Sifilis congénita tardia, latente 28_| 39 [44 _[ 34 | 38 Sifilis congénita tardia, sin otra 38 [25 | 21 | 21 | 27 especificacin lis congénita, sin otra especificacion | 409 | 378 | 367 | 468 | 444 Total General 64 | 618 | 698 | 770 | 702 Fuente: DNEAIS - MSP. 8.3 Hepatitis B Los calculos estimativos del 2016 indican que, en la Regién de las Américas, alrededor de unos 2.8 millones (prevalencia 0.28%) de personas tienen infeccién crénica por el virus de la hepatitis B (VHB); de los cuales 2.1 millones (prevalencia 0.33%) se encuentra en Latinoamérica y el Caribe (LAC). Para ese mismo afio se produjeron 10 000 nuevas infecciones por VHB, 56% de ellas por TMI(1). En Ecuador la infeccién por Hepatitis B en hombres y mujeres se resume en. la Tabla 3 Tabla 3. N° de personas con infeccién por hepatitis B atendidos por el MSP en el periodo 2013-2016 ‘iio ‘Sexo Total Hombres | Mujeres 2018 Bt4 22 [776 2014 a2 23 | 765 2015 338 245 | 584 2016 380 267 | 847 Fuente: Direccién Nacional de Estadistica - MSP 8.4 Enfermedad de Chagas El Ecuador, asi como otros 21 paises en la regién de las Américas atin no ha logrado interrumpir la transmisién por el vector principal (Triatoma dimidiata); durante el 2017 se diagnosticaron 68 casos de Chagas. De éstos 30 casos fueron agudos y 38 crénicos, afectando sobre todo a las provincias de Loja, El Oro, Manabi y Guayas en la regin costa; y Orellana y Sucumbios en la regién amazénica. El nlimero de casos reportados a nivel nacional en los titimos afios (2002 al 2017) corresponde a 908 casos. (4) Las Direcciones Nacionales de Vigilancia Epidemiolégica y Estadistica y Andlisis de informacién en salud permiten evidenciar los casos de enfermedad de Chagas reportados desde el afio 2015 al 2017 en la tabla 5. 1290373-2019 Tabla 5. Casos de enfermedad de Chagas agudos y crénicos reportados en el sistema de vigilancia epidemiolégica MSP Rangos de edad | 2015 2016 2017 | Chagas | Chagas | Chagas | Chagas | Chagas | Chagas | agudo | crénico | agudo | rénico | agudo | crénico Subtotal | 18 28 16 29 30 38 Total 46 47 68 ‘uenle: DNVE = MSP. ae Para ello, se cuenta con el protocolo de manejo etiologico de la enfermedad de Chagas, implementado a partir del afio 2017, que recoge lineamientos para el diagnéstico en casos de sospecha de transmisién congénita (cuando el diagnéstico de la madre se realiza antes del parto), como:(4) 4. Determinar la reactividad serolégica) contra T. cruzi en mujeres embarazadas. 2. Monitorear y diagnosticar la transmisién congénita a lo largo del primer ajio de vida de recién nacidos de madres con enfermedad de Chagas. 3. Tratar a nifios con enfermedad de Chagas congénita o infeccién por T. cruzi 4, Realizar el seguimiento del tratamiento para establecer cura o falla terapéutica Adicional a la vigilancia epidemiolégica y protocolos aplicados en el pais, los bancos de sangre incluyen las pruebas de ELISA, micro ELISA, quimioluminiscencia y electro quimioluminiscencia para medir anticuerpos contra Trypanosoma cruzi como parte del tamizaje que se oferta a los donantes; en la tabla 4 se reportan las serologias reactivas para T. cruzi desde 2012 hasta 2017. Tabla 4. Reportes de serologia reactiva en bancos de sangre desde 2012 a 2017 Afios 2012 2013 2014 2015 2016 | 2017 Serologias | 571 652 576 843 962 | 1.333 reactivas | Fuente: Programa Nacional de Bancos de Sangre = MSP. Las metas que el pais se ha trazado para esta enfermedad son:(2) - Aumentar a un 90% 0 mas el tamizaje de las mujeres embarazadas. = Aumentar a un 90% o mas el tamizaje de los recién nacidos de madres seropositivas. - Aumentar a un 90% o mas el tratamiento de las madres seropositivas, 8.5 Certificacion Los criterios de validacién que los paises deben cumplir para certificar la eliminacién de la transmision maternoinfantil del VIH, sifiis, hepatitis B y enfermedad de Chagas, son los siguientes:(1) 1300373-2019 * Consecucién y mantenimiento de los indicadores de impacto y objetivos programaticos al menos durante dos afios a nivel nacional y al menos un afio a nivel sub-nacional. * Evidencia clara de un sistema funcional de monitoreo, vigilancia y capacidad de recoleccién de informacién a nivel nacional incluyendo la Red Publica Integral de Salud y Red Publica Complementaria. * Red adecuada de laboratorio que cuente con mecanismos de control y garantia de calidad, para garantizar diagnéstico confiable de VIH y sifilis para adultos y nifios. * Capacidad programatica para sostener y mantener los objetivos de eliminacién. Enfoque basado en derechos humanos para la implementacién con claro compromiso de las organizaciones de la sociedad civil. 9. Articulacion de la estrategia ETMI Plus con otras estrategias y planes La estrategia ETMI-plus se integra y articula a las politicas, planes y estrategias nacionales de salud y otras intersectoriales, con los siguientes principios: equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaucion y bioética, con enfoque de género y generacional Figura 1. Articulacién de la ETMI-plus MAIS-FC ssariese ae ls Médico del barrio | Normativa ESAMyN Reducciénde Plan de salud sexuat muerte materna —_-y reproductiva Elaboracién propia 10. Objetivo general Eliminar la transmision maternoinfantil de la infeccién por VIH, sifilis, hepatitis B, y enfermedad de Chagas para el afio 2023. 11. Objetivos especificos 1412. 00373 -2 Fortalecer los procesos de organizacién 019 en el Sistema Nacional de Salud, para la cumplir las metas de eliminacién de esta estrategia Incrementar la captacion temprana, diagnéstico, tratamiento y seguimiento oportuno de mujeres en etapa preconcepcional, | embarazo, parto y postparto, Garantizar el diagnéstico, tratamiento neonatos de madres con infeccién enfermedad de Chagas. Fortalecer procesos de gestion de y Seguimiento oportuno a los por VIH, sifilis, hepatitis By laboratorios, insumos médicos, medicamentos y vacunas requeridos por la estrategia, Fortalecer e innovar sistemas de vi jlancia epidemiolégica para el abordaje de la transmisién maternoinfantil del VIH, sifiis, hepatitis B y enfermedad de Chagas. Educar a la poblacién en la importanci hepatitis B y enfermedad de Chagas, corresponsabilidad en el autocuidado, Lineamientos de la estrategia ETM Lineamiento estratégico 1. Fortalecimiento del rol rec formulacién de la politica publica para la prevencién de la TMI, diagnéstico, tratamiento y la atencién de la infeccién por el VIH, sifilis, hepatitis B y enfermedad de Chagas perinatal, sin discriminacién ni estigma; a través de: Lineas de accion 1.1 Integracién de la estrategia ETMI — plus vigentes en el MAIS con enfoque de géner Lineamiento estratégico 2. Captacién y tamizaje ter y enfermedad de Chagas en mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas; a través de’ Lineas de accion 2.1 Diseminacién estratégica de informacién enfermedad de Chagas. 2.2 Tamizaje de VIH, sifilis, hepatitis B, y enfen edad fértil 2.3 Cobertura de vacunacién de hepatitis B en de la prevencién de VIH, sifilis, ja eliminacién de estigmas y la Plus jor de la autoridad sanitaria en la en los programas y estrategias , intercultural e inclusive. jprano de VIH, sifilis, hepatitis B, ‘obre VIH, sifilis, hepatitis B y medad de Chagas en mujeres en mujeres en edad fértl 1500373-2019 2.4Captacién temprana (primer trimestre de gestacién) de mujeres embarazadas en el Sistema Nacional de Salud. 2.5 Tamizaje temprano y oportuno de VIH, sifiis, hepatitis B, y enfermedad de Chagas en mujeres embarazadas. Lineamiento estratégico 3. Diagnéstico y tratamiento oportuno de VIH, hepatitis B, sifiis y enfermedad de Chagas en mujeres en edad fértil, mujeres embarazadas y nifios expuestos perinatales; a través de: Lineas de accion 3.1 Diagnéstico temprano de VIH en mujeres embarazadas y su vinculacién a la Unidad de Atencién Integral. 3.2 Acceso a tratamiento oportuno y prevencién de transmisién secundaria de VIH, hepatitis B, sifilis y enfermedad de Chagas en mujeres en edad férti 3.3 Acceso a tratamiento oportuno para VIH, hepatitis B, siflis y enfermedad de Chagas en las mujeres embarazadas. 3.4 Manejo integral del parto y posparto de mujeres embarazadas con VIH 3.5 Manejo integral del expuesto perinatal a VIH, sifilis, hepatitis B, y enfermedad de Chagas. Lineamiento estratégico 4. Gestidn eficiente de! suministro de dispositivos médicos, medicamentos, vacunas e insumos médicos para VIH, sifiis, hepatitis B, y enfermedad de Chagas.; a través de: Lineas de accién 4.1 Planificacién del suministro de dispositivos médicos, medicamentos, vacunas, e insumos para VIH, sifiis, hepatitis B, y enfermedad de Chagas; acorde a las metas de la estrategia ETMI-plus. 4.2 Abastecimiento de dispositivos médicos, medicamentos, vacunas, ¢ insumos para VIH, sifiis, hepatitis B, y enfermedad de Chagas; acorde a las metas de la estrategia ETMI-plus. Lineamiento estratégico 5. Sistema de informacién, vigilancia y seguimiento de mujeres embarazadas y expuestos perinatales a VIH, sifiis, hepatitis B y enfermedad de Chagas; a través de: Lineas de accién 5.1, Notificacién oportuna de casos de VIH, sifiis, hepatitis B y enfermedad de Chagas en mujeres y hombres en edad fértl, mujeres embarazadas y expuestos perinatales. 1613. Plan de implementacion Lineamiento estratégico 1. Fortalecimiento del rol rector de la autoridad sanitaria en la formulacién de politica publica para la prevencién de la TMI, diagnéstico, el tratamiento y la atencién de la infeccién por el VIH, sifilis, hepatitis B y enfermedad de Chagas perinatal, sin discriminacion ni estigma. teeta ones dl nnd Detect detindcador [OPPS REEG nL edn ewan age | A eesiaiegasy lremarserrermentn [tte aes” [attenereda) — | yicmseiaes | w| | | _ | _ | Menascom i eegaseee| — |" sameaes cagetbaceasstor 4 SESE] — SERRE wm | wm fom] — | — [mmeresgcrorn os ae ies wn lee delat ae ntti De | | Seals | | |e] | | emtceeeee, ow ntmaprcengetseategs “eens 1 simsoaresnacesr reliance |Tatmiiencansae| — lanimermsany] ™ | om | mm | — somes | M Jqssiimrsccsenrs) gaat). serecwpumrraranen | oN ‘Smiminneenoasoe” | — | ‘Sauna eal a Jamar armors 1 ny —_ Fores te esmraannondreteente > axon = 24Lineamiento estratégico 5. Sistema de informacién, vigilancia y seguimiento de mujeres embarazadas y expuestos perinatales a VIH, si hepatitis B y enfermedad de Chagas. vermin eee etn ete tor Det eee ee ed ee ee a arene om — 25 6102-£2£0014, Referencias bibliograficas 1. 10. ate 12. cl 13. 14. 15. 16. 0037 353-2019 Organizacién Mundial de la Salud (OMS). Global guidance on criteria and processes for validation: Elimination of mother-t syphilis [Internet]. Ginebra; 2017. Disponible en: hitps://www. who. inreproductivehealth/publicati [Acceso 04 de abril 2019}, OPS/OMS. ETMI Plus: marco para la eliminaciét -child transmission of HIV and ns/emtct-hiv-syphilis/en/ de la transmision matemoinfantil del VIH, la sifiis, la hepatitis y la enfermedad de Chagas {Internet}. Organizacién Panamericana de la Sal https://www. paho. org/hq/index. php?option=com, 2012-elimination-mother-child-transmission-hiv- 2018 [Acceso 06 de abril 2019}. Organizacién Mundial de la Salud (OMS). Plan id; 2017. p. 15. Disponible en: content&view=article&id=7264: yphilis<emid=396008lang=es le accion para la prevencién y el control de la infeccion del VIH y las infecciones de transmisién sexual 2016- 2021 (resolucion CDS55.R5). Washington D.C.; 2 Ministerio de Salud Publica (MSP). Manejo etiol Chagas. Protocolo. Quito, Ecuador; 2017. Organizacién Mundial de la Salud (OMS). Guidelines Treatment of Persons with Chronic Hepatitis B Infect Organization, 2015, 16. \gico de la enfermedad de for the Prevention Care and n: Mar-15. World Health Ministerio de Salud Publica (MSP). Informe GAM Ecuador; Monitoreo Global del Sida. Quito, Ecuador; 2017 ONUSIDA. Monitoreo Global del sida; 2017. Dis; httpsi//www.unaids. org/es/resources/document [Acceso 07 de abril 2019} UNAIDS. DATA 2018. Disponible en: https://www.unaids.org/en/resources/document 07 de abril 2019}. Beasley RP, Lee GC, Roan CH, et al. Preventio Hepatitis B Virus Infections with Hepatitis B Imm Vaccine. The Lancet; 1983; 322(8359):1099-11 joniible en: /2018/Global-AIDS-Monitoring '2018/unaids-data-2018 [Acceso of Perinatal Transmitted ine Globulin and Hepatitis B 2. Ministerio de Salud Publica (MSP). Plan Estratégico Nacional Multisectorial. Quito, Ecuador; 2018. Schillie S, Walker T, Veselsky S, et al. Outcomes of Infants Born to Women Infected with Hepatitis B. Pediatrics 2015;135:e1 Moya P, Moretti E. Doenca de chagas congenit ica e terapéutica da doenca de chagas. Rid de Jani editora FIOCRUZ; p. 383-409, 1997. 141 En: Pinto J, Rofrigues J ro: Organizacién Mundial de la Salud. La enfermedad de Chagas. 2016. Constitucién de la Republica del Ecuador. Montecristi, Ecuador; 2008. Congreso Nacional del Ecuador. Ley Organica di Suplemento 423 de 22-dic.-2006. Organizacién Mundial de la Salud (OMS), et al. Glob. processes for validation: elimination of mother-to-chilc ‘syphilis. Global guidance on criteria and processes fot to-child transmission of HIV and syphilis, 2017, je la Salud, Registro Oficial | guidance on criteria and transmission of HIV and validation: elimination of mother-00373-201 9 Tobe = Cage Sang a Fa Koy Ooras | SUCRE Nasal Vall | — Seo Ee Sapo ig eveeto [goa Tei | Dey soa we Enagas ae | Dear or: Cedefio Vega: Prevencion y Control | ge Da Faas au] Subp Tasnal de Foti we | — Saeoaars Sihcoa se Senna Xe Da Dias ae | Dean Rica i Pana teal @e | On Tenconee Sa Saene oe es — a | Dia, — eso — ae — Vilas] Dosa Gree Valco | Enaaegen a Tip aa asa | Oren Nasal ae Pies 7] Die ieee Retceriee an Sete Koso of Er ca Wa Nara EN] Drea eee a | — Rs rae Preven) Cota Begs eae ea TS aS | ae] Be Postabare’ | Rosaoneno "co Seine Naser] oe i Salud 19