GER Dolor Neuropatico PDF

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc
Tratamiento farmacolgico del

DOLOR NEUROPTICO
en mayores de 18 aos

GPC
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-441-11
Tratamiento Farmacolgico del Dolor Neuroptico en Mayores de 18 Aos
2

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,
Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Tratamiento farmacolgico del Dolor Neuroptico en mayores de 18 aos. Mxico: Instituto Mexicano del
Seguro Social, 2010.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

3

CIE-10: Dolor neuroptico
GPC: Tratamiento farmacolgico del dolor neuroptico en mayores de 18 aos

Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Laura del Pilar
Torres Arreola
Medica familiar,
M en C.
Instituto Mexicano del Seguro Social Jefa de rea de Desarrollo de GPC. Divisin
de Excelencia Clnica. CUMAE
Red de Envejecimiento
Sistema Nacional de Investigadores
Autores :
Dr. Sergio Mndez
Acua
Anestesilogo Instituto Mexicano del Seguro Social
Encargado de la Clnica del Dolor, UMA del
Hospital General de Zona # 15,
Delegacin Tamaulipas
Colegio Mexicano de Mdicos Posgraduados
del IMSS AC, Asociacin Mexicana de
estudio y tratamiento del Dolor
International Association Society Pain
Colegio de Anestesilogos Tamaulipas,
captulo Reynosa
Dra. Martha Prez
Carranco>
Anestesiloga Instituto Mexicano del Seguro Social
Jefa de departamento clnico de
Inhaloterapia en UMAE Hospital de
Oncologa CMN Siglo XXI
<<Colegio Mexicano de Mdicos
Posgraduados del IMSS AC, Asociacin
Mexicana de estudio y tratamiento del Dolor
Dr. Jos de Jess
Villafaa
Anestesilogo Instituto Mexicano del Seguro Social
Jefe de departamento clnico de la clnica
del dolor, UMAE Hospital de Oncologa
CMN Siglo XXI
Colegio Mexicano de Mdicos Posgraduados
del IMSS AC, Asociacin Mexicana de
estudio y tratamiento del Dolor
Psicloga Ivonne
Nallely Prez
Snchez
Psicloga, M en C Universidad Autnoma de Mxico Profesor
Sociedad Mexicana de Cuidados Paliativos
Validacin interna:
Dr. Jos Alberto
Flores cantisani
Instituto Mexicano del Seguro Social Jefe de la Clnica de dolor y Cuidados
paliativos Hospital de Especialidades
CUMAE # 25 Monterrey, Nuevo Len
Sociedad Mexicana de Cuidados Paliativos
Dr. Juan Calleja
Alvarez
Anestesilogo,
clnica del dolor
Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinador de Programas Mdicos.
Coordinacin de Planeacin e
Infraestructura Mdica
Asociacin Mexicana de estudio y
tratamiento del dolor
Dra. Maria Del
Socorro Romero
Figueroa
Anestiosolga
Dra.en Ciencias
Instituto Mexicano del Seguro Social Jefatura de Prestaciones Mdicas.
Delegacin Poniente
Sistema Nacional de Investigadores N I

4

ndice

Autores y Colaboradores ................................................................................................................................................ 3
1. Clasificacin. .................................................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta gua ........................................................................................................................ 6
3. Aspectos generales ....................................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes........................................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ............................................................................................................................................................ 7
3.3 Propsito ................................................................................................................................................................. 8
3.4 Objetivo de esta gua ............................................................................................................................................. 8
3.5 Definicin ................................................................................................................................................................. 9
4. Evidencias y Recomendaciones .................................................................................................................................. 10
4.1 Cul es la etiologa del dolor neuroptico? ................................................................................................ 11
4.2 Cules son los mtodos de diagnstico usados para identificar el dolor neuroptico? ................... 12
4.2.1 Diagnstico Clnico ..................................................................................................................................... 12
4.3 Cules son los esquemas farmacolgicos ms efectivos para el manejo del dolor neuroptico de
acuerdo a la condicin especfica? .......................................................................................................................... 13
4.3.1 Tratamiento Farmacolgico ...................................................................................................................... 13
4.4 Cundo se sugiere buscar evaluacin psicolgica para el paciente con dolor neuroptico? ............ 23
4.4.1 Qu comorbilidades psicolgicas y psiquitricas se asocian al dolor Neuroptico? ................... 25
4.5 Cmo detectar abuso de los frmacos prescritos en el paciente con dolor neuroptico? ................ 27
4.6 Qu medidas deben tomarse con el paciente no adherente a su tratamiento para el dolor? ............ 29
5. Anexos ............................................................................................................................................................................ 30
5.1. Protocolo de bsqueda ...................................................................................................................................... 30
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ................................................ 31
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ..................................................................................................... 33
5.4 Medicamentos ...................................................................................................................................................... 38
5.5 Algoritmos ............................................................................................................................................................ 41
6. Glosario. ........................................................................................................................................................................ 45
7. Bibliografa. .................................................................................................................................................................. 48
8. Agradecimientos. ......................................................................................................................................................... 50
9. Comit acadmico. ........................................................................................................................................................ 51
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ............................................................................................ 52
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ..................................................................................................... 53


5

1. Clasificacin.

Catlogo maestro: IMSS-441-11
Profesionales de la
salud.
Mdico alglogo, anestesilogo, Mdico internista

Clasificacin de la
enfermedad.
CIE-10: <G56Mononeuropata miembro superior, G57 Mononeuropata miembro inferior, G58 Otras Mononeuropatas, G59 Mononeuropatas clasificadas en otra parte, G60 Neuropata
idioptica, G61 Polineuropata inflamatoria, G62 Otras Polineuropatas, G53 Polineuropata inflamatoria clasificada en otra parte, G54Otros trastornos del Sistema Nervioso Perifrico
Categora de GPC. Primero, segundo y tercer nivel de atencin. Tratamiento farmacolgico
Usuarios potenciales.
Profesionales de la salud

Tipo de organizacin
desarrolladora.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Poblacin blanco. Hombres y Mujeres mayores de 18 aos con dolor neuroptico
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Antidepresivos Tricclicos
Antiepilpticos
Opioides
Tratamiento tpico
Impacto esperado en
salud.

Disminucin del dolor
Mejora de la calidad de vida
Satisfaccin del paciente
Reintegrarse a la esfera laboral el paciente

Metodologa
1
.
Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de
la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la
escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Mtodo de validacin y
adecuacin.
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin>
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda. <especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura. 3
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.>
Nmero de fuentes documentales revisadas: <nmero total de fuentes revisadas>
Guas seleccionadas: <nmero de guas seleccionadas>.
Revisiones sistemticas: <nmero de revisiones sistemticas seleccionadas>
Ensayos controlados aleatorizados: <nmero de ensayos clnicos aleatorizados seleccionados>
Reporte de casos: <nmero de reportes de casos seleccionados>
Otras fuentes seleccionadas: <nmero de otras fuentes seleccionadas>

Mtodo de validacin
Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social>
Revisin institucional: <Instituto Mexicano del Seguro Social>
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>
Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro y actualizacin Catlogo maestro IMSS-441-11

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx

6

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cul es la etiologa del dolor neuroptico?
2. Cules son los mtodos de diagnstico usados para identificar el dolor neuroptico?
3. Cul es la teraputica empleada de acuerdo a la patologa que genere el dolor neuroptico?
4. Cundo se sugiere buscar evaluacin psicolgica para el paciente con dolor neuroptico?
5. Qu problemas psicosociales se asocian al dolor neuroptico?
6. Cules son las consecuencias mdicas que se asocian a la presencia de problemas psicosociales?
7. Cules son los tratamientos que han resultado efectivos para abordar diversos problemas
psicosociales?
8. Cmo detectar abuso de los frmacos prescritos en el paciente con dolor neuroptico?
9. Qu medidas deben tomarse con el paciente no adherente a su tratamiento para el dolor?


7

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes

El dolor neuroptico puede originarse como resultado de la lesin nerviosa perifrica o central, debida a
traumatismo o por complicaciones derivadas de otros padecimientos, por ejemplo en el caso de la diabetes
mellitus se sabe que el 50% de los pacientes que la padecen desarrollarn neuropata diabtica dolorosa en
algn momento del trascurso de su padecimiento, un porcentaje similar de pacientes desarrolla dolor
neuroptico derivado de la lesin de los nervios braquiales intercostales, producida durante la ciruga de
mama (Moulin, et al., 2007)
Estudios recientes han mostrado que el dolor neuroptico puede afectar de manera adversa la calidad de
vida del paciente tanto la funcin fsica como emocional y con altos costos sociales. (OConnor AB,
2009,Berger,2004)

Algunas de las patologas relacionadas con el dolor neuroptico son, la radiculopata lumbar, la neuropata
diabtica, el dolor neuroptico asociado al cncer, a la quimioterapia y la radioterapia, la neuralgia
posherptica, la neuropata relacionada al VIH, el sndrome doloroso regional complejo, la lesin del cordn
espinal, la neuralgia del trigmino, dolor fantasma, neuropatas por atrapamiento y dolor post-quirrgico.

El dolor neuroptico posee una etiologa mltiple, afecta aproximadamente el 3% de la poblacin mundial,
(Gilron, 2006) y al 2% de la poblacin de Amrica Latina; se calcula que 15 de cada 100 pacientes que
acuden a consulta mdica, debido al dolor, sufren de dolor neuroptico. Los cuadros dolorosos que se
presentan con mayor frecuencia son: lumbalgia con componente neuroptico (34,2%); neuropata
diabtica (30,4%); neuralgia post herptica (8,7%) y dolor neuroptico como secuela postquirrgica
(6,1%) (Acevedo, et al., 2006).
Los pacientes afectados con este padecimiento sufren desordenes del estado de nimo, disminucin de su
calidad de vida, disminucin de su capacidad para realizar actividades cotidianas incluido su desempeo
laboral, lo que representa un costo social elevado, no existen estimaciones sobre estos costos en nuestro
pas, pero en Estados Unidos se estima que la discapacidad relacionada a este conjunto de enfermedades
ascienden a 40 billones de dlares anuales (Gilron, 2006).

3.2 Justificacin

El manejo de los pacientes con dolor neuroptico es complejo y la respuesta a los tratamientos existentes
es insuficiente, incluso con los medicamentos establecidos con base a recomendaciones de consenso, la
eficacia es impredecible, la dosificacin puede ser complicada, y al inicio la accin analgsica se retrasa,
adems los efectos secundarios son comunes.

8

Por ello es necesario la creacin de guas teraputicas de tratamiento que combinen la interpretacin de la
evidencia disponible en diferentes trabajos de investigacin as como la experiencia de expertos en el
campo, para desarrollar mtodos de tratamiento que se pueden utilizar en la prctica clnica (Dworkin, et
al.,2007)

La creacin de esta gua pretende mejorar la calidad del cuidado mdico y estandarizar los tratamientos
clnicos en las instituciones prestadoras de servicios de salud, de manera interdisciplinaria (mdico
especialista, enfermera, psiclogo, trabajador social, asistente mdico, servicios generales) en los tres
niveles de atencin del sector salud.

3.3 Propsito

Presentar una gua para el tratamiento farmacolgico del dolor neuroptico que sugiera recomendaciones
especficas basadas en evidencia cientfica, y tome en cuenta la eficacia clnica, los efectos adversos, el
impacto en la calidad de vida del paciente con dolor neuroptico,
Con la finalidad de actualizar al equipo interdisciplinario de salud de los tres niveles de atencin, sobre el
diagnstico y tratamiento del dolor neuroptico.

3.4 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Ttratamiento farmacolgico del dolor neuroptico en el adulto mayor de
18 aos, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las
estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del profesional en salud del Primero y Segundo nivel de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre:

1. Las estrategias teraputicas ms eficaces para el manejo del dolor neuroptico, en base al anlisis
de la mejor evidencia disponible.
2. Los efectos adversos secundarios relacionados con algunos frmacos utilizados en el manejo del
dolor.
3. Considerar la seguridad del paciente ante cualquier esquema teraputico y el impacto de este en la
calidad de vida del paciente.
4. Las estrategias de apoyo teraputico no farmacolgico en el manejo del dolor

9

Esta gua no cubre los aspectos relacionados con el manejo del dolor en los servicios especializados
ni adultos que refieren dolor neuroptico en los primeros tres meses despus de un procedimiento
quirrgico ortopdico o un trauma.

Presentar una gua para el tratamiento que identifique recomendaciones especficas basadas en
evidencia cientfica, que tome en cuenta la eficacia clnica, los efectos adversos, el impacto en la calidad
de vida del paciente con dolor neuroptico.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.

3.5 Definicin

La Sociedad Internacional para el estudio del dolor (IASP) define el dolor neuroptico como: el dolor
iniciado o causado por una lesin primaria o disfuncin del sistema nervioso central o perifrico con alto
grado de complejidad, definido frecuentemente por presentarse en ausencia de dao tisular agudo
concurrente o progresivo; pudiendo variar su intensidad desde leve hasta severo e incapacitante, que
inclusive puede impulsar al que lo padece a tendencias suicidas. Se caracteriza por ser disestsico,
quemante, urente, paroxstico, con dficit sensorial y respuesta anormal a estmulos (alodinia e hiperpata).


10

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.


11

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Cul es la etiologa del dolor neuroptico?

El dolor neuroptico se presenta como un dolor crnico
y de difcil tratamiento, es frecuentemente un reto su
manejo debido a la heterogeneidad de su etiologa,
sntomas y mecanismos de base.
III
NICE Clinical guideline 96,
March 2010
El 3% de la poblacin mundial lo padece. Las
condiciones ms comunes que pueden ocasionar dolor
neuroptico perifrico son neuropata diabtica
perifrica, neuralgia postherptica, neuralgia del
trigmino, dolor radicular, dolor despus de ciruga, y
dolor neuroptico secundario a infiltracin tumoral en
pacientes con cncer. El dolor neuroptico central
generalmente se produce en los casos de EVC,
traumatismos espinales y esclerosis mltiple.
III
[E:Shekelle]
Gilron I, 2006
Gilron I, revised 2010
El dolor se describe como lancinante, punzante e
intenso. Entre el 48 y 54% de los pacientes lo perciben
como una corriente elctrica, quemazn y
hormigueo. Causa limitacin de las actividades diarias
y el descanso nocturno. Los pacientes presentan
alodinia, hiperalgesia, parestesias, disestesias.
III
[E:Shekelle]
Gilron I, 2006
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

E
E
E
E
/R
R

12

4.2 Cules son los mtodos de diagnstico usados para identificar
el dolor neuroptico?
4.2.1 Diagnstico Clnico

El diagnstico del dolor neuroptico es esencialmente
clnico: las bases se fundamentan en la historia clnica y
en el examen fsico del paciente. Los exmenes de
laboratorio, de imagen y de electrofisiologa confirman
el diagnstico clnico, pero los resultados negativos no
excluyen el mismo.
III
Rev. Iberoamericana del
Dolor N 2, 2008
Gilron, 2006
El mdico debe hacer una correcta semiologa de las
caractersticas del dolor (tiempo de evolucin, cualidad,
localizacin,intensidad, causa) y realizar un examen
fsico general, exploracin neurolgica que incluya
valoracin del sistema nervioso sensitivo (alodinia,
hiperalgesia, propiocepcin y percepcin de estmulos
vibratorios con un diapasn), valoracin del sistema
nervioso motor (fuerza, tono, reflejos, trofismo
muscular, posiciones antilgicas, movimientos
anormales y disfuncin de los movimientos activos y
pasivos) y del sistema nervioso autnomo
(temperatura, regulacin vasomotora, sudoracin,
reacciones pilomotoras, cambios trficos y otras
anomalas)(Anexo 5, Cuadro 1)
III
Dolor N 2, 2008
En el diagnstico se pueden utilizar los siguientes
exmenes complementarios:
Estudios de conduccin nerviosa
Microneurografa:
Electromiografa
Prueba de Minor
Pruebas autonmicas cardiovasculares.
Entre los instrumentos a emplear se pueden citar:
Algmetro
Prueba trmica
Filamentos de von Frey
Vibrmetro

III
Dolor N 2, 2008
E
E
E

13

El mdico debe realizar una historia clnica completa, y
una exploracin dirigida. Debe adems investigar las
caractersticas del dolor en cuanto a su frecuencia e
intensidad y el tipo de dolor presente.

C
Dolor N 2, 2008

4.3 Cules son los esquemas farmacolgicos ms efectivos para
el manejo del dolor neuroptico de acuerdo a la condicin
especfica?
4.3.1 Tratamiento Farmacolgico

El tratamiento del dolor neuroptico requiere la
participacin de un equipo multidisciplinario que
incluya el apoyo psicosocial, mejora de la comunicacin
y contencin del dolor.
Los objetivos del manejo del dolor son reducir o
eliminar el dolor en un perodo corto, mejorar la funcin
del paciente y la calidad de vida del mismo.
1a
[E:Shekelle]
Robert H, 2008

El tratamiento farmacolgico es a base de
neuromoduladores coadyuvantes del dolor debido a que
los analgsicos no brindan mayores beneficios. El
tratamiento se debe individualizar de acuerdo al tipo de
dolor neuroptico, comorbilidades, edad del paciente.
En ocasiones se pueden asociar 2 o ms frmacos para
lograr mejor beneficio. Tambin se debe de iniciar con
dosis mnimas tolerables y aumentar hasta obtener el
efecto deseado o la aparicin de efectos adversos

1a
[E:Shekelle]
Dworkin R,2007
Neuralgia posthrpetica

Los factores de riesgo ms relacionados con neuralgia
postherptica (NPH) son adultos mayores y dolor
agudo severo. Los pacientes con NPH generalmente
describen dolor quemante, intermitente lancinante y se
acompaa de alodinia la cual se observa en el 90% de
los casos.
Clase II
EFNS guidelines on
pharmacological treatment
of neuropathic pain, 2006-
Revision, 2010
R
E
E
E

14

Antidepresivos

En ensayos clnicos de antidepresivos tricclicos (ATC)
como monoterapia, se ha observado al menos 30% de
la reduccin del dolor comparado con placebo.
Moderate-quality evidence
Nice, 2010

Revisiones sistemticas muestran que los
antidepresivos tricclicos en neuralgia postherptica con
superioridad de los Inhibidores de la recaptura de
serotonina
Clase I
EFNS guidelines on
Revision, 2010
Con relacin a los efectos adversos la evidencia es baja,
los estudios muestran que en esquemas de
monoterapia con antidepresivos tricclicos la
probabilidad de abandonar el tratamiento es mayor en
este grupo cuando se compara con placebo.
Low-quality evidence
NICE, 2010
Otros efectos adversos como visin borrosa, mareo,
alteraciones gastrointestinales (como constipacin) no
encontraron diferencias estadsticamente significativas
entre el grupo con ATC y el grupo placebo.
NICE, 2010

La amitriptilina, nortriptilina, desipramina, son efectivas
en el manejo del NPH, a dosis de: 65-100mg, 89mcg y
65-73mg respectivamente.

Clase I
EFNS guidelines on
Revision,2010

En dos ensayos comparativos head to head se ha
demostrado que la nortriptilina es tan efectiva como la
amitriptilina pero mejor tolerada.

Clase II
EFNS guidelines on
2010
Antiepilpticos
En los estudios que han comparado gabapentina como
monoterapia se muestra al menos un 50% de reduccin
del dolor al compararse con el placebo.
Moderate and High-quality
evidence
NICE, 2010
E
E
E
E
E
E
E

15

Los ensayos clnicos con Gabapentina a dosis de 1800
3600 mg/d y pregabalina 150600 mg/d han sido
consistentes en mostrar la eficacia en NPH con un NNT
de 4.4 (IC: 3.3-6.1) para gabapentina y 4.9 (IC: 3.7-
7.6) para pregabalina. Los estudios con valproato
muestran buenos resultados en la reduccin del dolor a
dosis de 1000mg.
Clase I
EFNS guidelines on
2010
Opioides
La evidencia muestra efectividad del uso de morfina en
pacientes con dolor neuroptico para reducir en 30% el
dolor
NICE, 2010

Oxicodona, morfina y metadona han mostrado eficacia
en el manejo del dolor en NPH en dos ensayos clnicos
Clase I
EFNS guidelines on
2010
Hubo un mayor abandono durante el tratamiento con
opioides que en el grupo de ATC pero se observ mayor
deterioro cognitivo en el grupo con ATC. Abandonar el
tratamiento es mayor en este grupo cuando se compara
con placebo.
Clase I
EFNS guidelines on
2010

El Tramadol con una dosis media de 275 mg/d, fue
moderadamente efectivo para el manejo del dolor
Clase I
EFNS guidelines on
2010

Se recomienda como primera lnea de tratamiento para
el manejo de la neuralgia postherptica la gabapentina,
pregabalina y los opioides
A
EFNS guidelines on
revision,2010

Los frmacos con menor eficacia y limitada fuerza de
asociacin son capsaicina, tramadol, lidocana tpica y
valproato.

A
EFNS guidelines on
revision, 2010
E
E
E
E
E
R
R

16

La lidocana tpica ha sido evaluada en pacientes con
alodinia en estudios con un tiempo corto de
seguimiento no obstante debido a su excelente
tolerabilidad su uso puede ser preferido en el anciano,
particularmente con alodinia.
A
EFNS guidelines on
2010
Neuralgia del trigmino
La neuralgia del trigmino (NT) generalmente se
presenta con dolor paroxstico, repentino, con ataques
breves (choques elctricos). El dolor puede ser
espontneo o presentarse ante un estmulo simple.
Clase II
EFNS guidelines on
2010
La carbamazepina es el tratamiento de eleccin para la
NT, a dosis de 200 a 1200 mg/d. El uso de la
carbamazepina debe considerar que su farmacocintica
es complicada por los efectos adversos especialmente
en adultos mayores
Clase II
EFNS guidelines on
2010
La Oxcarbazepina es otro de los medicamentos
utilizados como tratamiento inicial en el manejo de la
NT. Los estudios controlados han mostrado que son
equiparables en cuanto a su efectividad para reducir el
dolor.
Clase I
EFNS guidelines on
2010
El uso de Lamotrigina (400 mg/da) ha mostrado ser
efectivo como terapia adyuvante. Sin embargo no
existe evidencia sobre su efecto en la frecuencia e
intensidad de los paroxismos de dolor.
Clase II
EFNS guidelines on
2010
Ensayos clnicos aleatorizados, controlados han
documentado la ineficacia de la anestesia tpica
oftlmica.

Estudios no aleatorizados han mostrado la ineficacia del
uso de capsaicina tpica.
Clase I
Clase III
EFNS guidelines on
2010

La Carbamazepina y la Oxcarbazepina son los
medicamentos de primera lnea.
Se recomienda una dosis de Carbamazepina de 200 a
1200 mg al da y de Oxcarbazepina 600-1800 mg/d.
A
EFNS guidelines on
2010
R
E
E
E
E
E
R

17

Neuropata diabtica dolorosa
La neuropata diabtica dolorosa (NDD) es una de las
complicaciones ms temidas de la diabetes mellitus
(DM) y se define como la presencia de dolor por
alteracin de los nervios perifricos a causa de la DM.
Se puede manifestar clnicamente de diversas formas y
su presencia es reflejo de una alteracin funcional
multifactorial de los nervios perifricos, cuyo origen
primordial y fundamental es el dao isqumico por
afectacin de los vasa nervorum.
III
[E:Shekelle]
Barret, 2007
La NDD afecta aproximadamente al 50% de los
pacientes portadores de DM, pero solamente un 11%
de ellos desarrolla DN, es decir, afortunadamente slo
un 5% de los pacientes con DM desarrollar DN
III
[E:Shekelle]
Vileiktya, 2005
Sadosky, 2008
El dolor en la NDD se percibe como el resultado de la
suma de 2 percepciones: una puramente sensorial, y la
otra afectiva y emocional producida por 2 sentimientos:
uno de carcter inmediato que genera un fenmeno de
evitacin del contacto y otro ligado al temor de las
consecuencias limitantes del dao neurolgico. De
estos sentimientos conjuntos nacen conductas
emocionales de frustracin, ansiedad y depresin que
empeoran la percepcin dolorosa y que aportan
elementos complejos y de amplificacin que suelen
complicar la terapia cuando el dolor permanece durante
largo tiempo.
III
[E:Shekelle]
Gore, 2005

Numerosos Ensayos clnicos aleatorizados han
mostrado la eficacia de los ATC para el manejo del dolor
en la NDD.

1b
[E:Shekelle]
Rev Soc Esp del Dolor,2009

Un metanlisis evalo globalmente la efectividad de los
ADT con un total de 2515 pacientes, mostrando que
los ADT son efectivos con un NNT de 2 global para
todo tipo de ND

1a
[E:Shekelle]
Rev Soc Esp del Dolor,2009
E
E
E
E
E

18

La efectividad de los Inhibidores selectivos de la
recaptura de Serotonina es controversial, algunos
estudios han mostrado un efecto con el uso de la
paroxetina, un gran ECA con fluoxetina evidencia que
este frmaco no consigui mejorar los resultados del
placebo

1a
[E:Shekelle]
Rowbotham MC, 2004;
110:697-706.

La duloxetina ha demostrado eficacia en varios ECA.
Un estudio sistematizado reciente indica un beneficio
del 50% de reduccin del dolor para una dosis de 120
mg, En estudios abiertos la duloxetina mantuvo su
eficacia durante 6 meses mostrando menos efectos
secundarios que otros tratamientos como gabapentina,
amitriptilina y sin diferencias significativas en las tasas
de descontinuacin del tratamiento.
El grupo con duloxetina mejoro el ndice de dolor
corporal en la escala del SF-36 en comparacin con el
resto.

1b
[E:Shekelle]
Raskin J, 2005.

La venlafaxina ha sido un frmaco menos estudiado en
dolor, los ECAS realizados muestran efecto analgsico
en dosis superiores a los 75 mg/da.
1b
[E:Shekelle]
Kadiroglu AK, 2008

La gabapentina ha demostrado eficacia clnica a dosis
altas. La pregabalina ha mostrado tambin efectividad
en el manejo del dolor.

I
Rev Soc Esp Dolor, 2009

El tramadol en ECAS comparado con placebo, evidencio
que es capaz de aliviar el dolor, las parestesias y la
alodinia en pacientes con NDD. Su efectividad se
mantiene en el tiempo.
1b
[E:Shekelle]
Harati Y, 2000.
I
Rev Soc Esp Dolor, 2009
Se recomienda como primera lnea de tratamiento en el
dolor central el uso de pregabalina, amitriptilina o
gabapentina.
A
EFNS guidelines on
2010
E
E
E
E
E
R

19

El tratamadol pude utilizarse como medicamento de
segunda lnea.
A
EFNS guidelines on
2010
Dolor Central

El dolor central neuroptico es un dolor debido a una
lesin en el sistema nervioso central. Puede ser debido
a una Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) o a una
lesin traumtica espinal entre otras.
Generalmente el dolor es quemante, acompaado
frecuentemente de disestesia, hiperalgesia o alodinia.

Clase II
EFNS guidelines on
2010

La amitriptilina ha sido evaluada en pacientes que
presentan dolor post-EVC a una dosis de 75 mg al da
su efecto fue superior que el placebo en reducir el dolor.
Efecto similar con Carbamazepina a dosis de 800 mg.

Clase I
EFNS guidelines on
2010

En un ECA con Lamotrigina (200 mg al da) se observ
una reduccin significativa del dolor comparada con
placebo.
Clase I
EFNS guidelines on
2010

Se recomienda el uso de pregabalina o gabapentina
como primera lnea de tratamiento.

A
EFNS guidelines on
Revision,2010

El uso del tramadol puede ser considerado como
medicamento de segunda lnea

B
EFNS guidelines on
Revision,2010
R
E
E
E
R
R

20

Lamotrigina puede ser considerada en dolor central
post-EVC o lesin espinal
B
EFNS guidelines on
Revision,2010

Canabinoides pueden ser utilizados en Esclerosis
mltiple si los otros tratamientos fallan
A
EFNS guidelines on
Revision,2010
Dolor neuroptico debido a infiltracin tumoral

El dolor neuroptico por cncer puede ser originado por
tumores que invaden el sistema nervioso central y o
perifrico. Y ser secundario al tratamiento oncolgico:
ciruga, postquimioterapia y radioterapia.
El dolor por cncer se presenta de moderado a severa
intensidad en un porcentaje del 60 al 90% de los
pacientes

Clase I
EFNS guidelines on
Revision,2010

La Gabapentina a dosis de 1800 mg al da combinado
con opioides induce un modesto beneficio en el dolor y
disestesia.

Clase I
EFNS guidelines on
2010

Un ensayo clnico con bajas dosis de amitriptilina 30-
50 mg/da por 10 das, reporta una efecto modesto en
la reduccin del dolor al combinarse con opioides
Clase II
EFNS guidelines on
2010
Efectos en la calidad de vida

La calidad de vida es usualmente afectada en los
pacientes que presentan dolor neuroptico lo que
contribuye a su efecto en la carga del dolor.

Clase I
EFNS guidelines on
2010
R
E
E
E
E
R

21

Algunos estudios con pregabalina y gabapentina han
evaluado la calidad de vida al medir el patrn de sueo.

Clase II
EFNS guidelines on
2010

Un estudio controlado aleatorizado encontr efectos
no significativos en la calidad de vida pero efectos
positivos en el patrn de sueo.

Clase I
EFNS guidelines on
2010
Los estudios que han evaluado como variable de
resultado la intensidad del dolor, no han mostrado
diferencias estadsticamente significativas entre el
grupo de tratamiento versus el grupo placebo
Clase I
EFNS guidelines on
2010
Eventos Adversos e indicaciones para su uso
Los eventos adversos ms comunes con el uso de los
ATC son sequedad de boca, constipacin, mareo,
alteraciones de la visin, somnolencia, palpitaciones,
hipotensin ortosttica, sedacin. La nortriptilina es
mejor tolerada en comparacin con los otros ATC y
tiene menos efectos anticolinrgicos y sedacin.
Clase II
EFNS guidelines on
2010
La evidencia ha mostrado una asociacin entre muerte
sbita, con ATC a dosis superiores de 100 mg /da. Por
lo que se debe tener cautela en el uso de stos
frmacos en pacientes adultos mayores y en aqullos
con factores de riesgo cardiovascular.
Clase II
EFNS guidelines on
2010

IRSN son ms seguros que los ATC y son una mejor
opcin en pacientes con enfermedad cardiaca.

Clase I
EFNS guidelines on
2010
Las reacciones adversas que mayormente se presentan
con el uso de duloxetina son nausea, vmito,
constipacin, somnolencia, sequedad de boca,
incremento de la sudoracin, prdida del apetito y
debilidad.
Clase I
EFNS guidelines on
2010
E
E
E
E
E
E
E

22

Los efectos adversos con venlafaxina son
principalmente sntomas gastrointestinales.
Clase II
EFNS guidelines on
2010

Una Dosis altas de velanfaxina de 150 a 225 mg es
ms efectiva que una dosis de 75 mg al da para
disminuir el dolor.
Clase I/II
EFNS guidelines on
2010

Los efectos adversos ms frecuentes en los pacientes
que utilizan morfina son constipacin, somnolencia.

NICE, 2010
La evidencia muestra que en los pacientes que
recibieron tramadol hubo al menos un 50 % de
reduccin del dolor y una frecuencia mayor de
constipacin, mareo, nausea comparado con el placebo.
NICE, 2010
Carbamazepina y Oxcarbazepina presenta con
frecuencia eventos adversos que incluyen sedacin,
mareo, anormalidades de la marcha. Medicin de
enzimas hepticas, clulas sanguneas, plaquetas y
sodio deben ser monitoreados al menos durante un
ao, debido al riesgo para anaplasia o hiponatremia.
Clase I/II
EFNS guidelines on
2010

Los efectos adversos ms frecuentemente observados
con gabapentina o pregabalina son mareos,
somnolencia, edema perifrico y sequedad de boca.

Clase I
EFNS guidelines on
2010

Lamotrigina es bien tolerada. Los eventos adversos son
mareo, nausea, fatiga y dolor de cabeza. En un
metanlisis se encontr que la causa de abandono del
tratamiento fue debida a la presencia de rash cutneo.

Clase I
EFNS guidelines on
2010
E
E
E
E
E
E
E

23

Terapia combinada

Se requieren estudios ms slidos para evaluar la
terapia combinada ptima as como su seguridad, y
costo efectividad.

A
EFNS guidelines on
2010

La terapia combinada gabapentina con opioides o ATC
es recomendada para pacientes que muestran respuesta
parcial a los frmacos administrados como
monoterapia.

A
EFNS guidelines on
Revision,2010

4.4 Cundo se sugiere buscar evaluacin psicolgica para el
paciente con dolor neuroptico?


La evaluacin y tratamiento psicolgico es un elemento
importante en el manejo del dolor neuroptico, sobre
todo cuando se presentan algunas situaciones como:
1. La discapacidad fsica provocada por el dolor
excede las expectativas del mdico tratante
tomando como base la condicin fsica del
paciente.
2. Uso excesivo de los servicios mdicos por
parte del paciente o su familia
3. Malestar emocional significativo en el
paciente con dolor (ansiedad, depresin y
otros)
4. Cuando el paciente presenta conducta
adictiva hacia los frmacos que le fueron
prescritos
5. Baja adherencia teraputica al tratamiento
mdico.
IV
[E:Shekelle]
Turk, 2010
E
R
R

24

Se recomienda la valoracin psicolgica previa a la
prctica intervencionista y el cambio hacia frmacos
ms potentes (Turk, Audette, Levy, Mackey y Stanos,
2010)
IV
[E:Shekelle]
Turk, 2010
La entrevista psicolgica debe abordar los siguientes
temas:
Cul es la percepcin del paciente sobre las
causas del dolor?
Cmo experimenta el paciente el dolor
(frecuencia con la que lo presenta, lugares y
personas presentes, actividades especficas)
Las emociones conductas y pensamientos que
se asocian a los episodios de dolor y su
exacerbacin
Cmo ha influido el dolor en sus actividades
cotidianas?
Cmo el dolor afecta su estado emocional?
De qu forma el paciente enfrenta sus
sntomas?
IV
[E:Shekelle]
Turk, 2010
Es importante tambin explorar:
Historia de uso de sustancias en el paciente y
familia
Situacin legal o laboral (si existe) relacionada
a su padecimiento
Expectativas del paciente hacia su tratamiento
farmacolgico
Adherencia del paciente hacia su tratamiento
IV
[E:Shekelle]
Turk, 2010
En las primeras sesiones de evaluacin es importante
solicitar el empleo de un diario del dolor, para el
seguimiento del paciente cuando se encuentra fuera del
consultorio que incluya:
-Frecuencia e intensidad del dolor en diversos
contextos y frente a diferentes personas.
-Toma de medicamentos horarios y de rescate.
-Emociones asociadas a la presencia del dolor.
IV
[E:Shekelle]
Turk, 2010
Es necesario observar como las personas significativas
para el paciente responden ante la manifestacin de
dolor.
En el paciente con cncer en etapa avanzada que
presenta dolor neuroptico, tambin es recomendable
valorar el estado cognitivo.
Punto de buena prctica.
R
R
R
/R
R

25

4.4.1 Qu comorbilidades psicolgicas y psiquitricas se asocian al
dolor Neuroptico?

Entre los pacientes con dolor son comunes los
trastornos del sueo, especialmente los problemas de
inicio y mantenimiento. Los problemas del sueo tienen
una correlacin positiva con la intensidad del dolor.
IV
[E:Shekelle]
B. Nicholson, y S. Verma
(2004)
La sintomatologia depresiva se presenta entre el 40 al
60% de los pacientes, la dificultad para realizar el
clculo exacto es que los criterios diagnsticos para
estos padecimientos con frecuencia se traslapan con
sntomas asociados al dolor o a su tratamiento
IV
[E:Shekelle]
Turk , 2010
La presencia de depresin en dolor crnico se ha
relacionado tambin con:
-Incremento en el costo de la enfermedad
-Persistencia de pensamientos negativos
asociados al dolor
-Incrementa el riesgo de cronicidad del
padecimiento
-Incremento en el nmero de quejas somticas
-Mayor nmero de intentos suicidas y suicidios
consumados, encontrndose una correlacin
positiva ente intensidad del dolor y la
frecuencia de ideacin suicida
1a
[E:Shekelle]
Farmer, Zaslavsky, Reynolds
y Cleary 2010
(2004).
III
[E:Shekelle]
Kroenke, Zhong, Theobald,
Wu, Tu, y Carpenter, 2010

Se ha encontrado que la discapacidad generada por el
dolor es mayor entre quienes tienen sntomas tanto de
ansiedad como de depresin en comparacin con
aquellos pacientes que solo presentan trastornos de
depresin o ansiedad por separado.
Los trastornos de ansiedad son especialmente comunes
en pacientes que presentan dolor como resultado de un
accidente (choque automovilstico). Estos pacientes
suelen desarrollar fobias especficas y trastornos por
estrs postraumtico.

IV
[E:Shekelle]
(2004)

E
E
E
E

26

Diferentes terapias psicolgicas pueden emplearse para
tratar al paciente con dolor. La terapia cognitivo
conductual (TCC) ha demostrado ser efectiva en la:
-Expresin de dolor en el paciente derivada de
la bsqueda de atencin y no a la intensidad del
dolor.
-Conductas del miedo al movimiento, que
limitan la funcionalidad del paciente
-Afrontamiento al dolor
-Regular el control del estado de nimo,
promover la activacin del paciente y disminuir
la discapacidad en sus actividades cotidianas.
IV
[E:Shekelle]
Thurk et al., 2010
Las tcnicas de relajacin, ayudan a reducir la alerta
fsica y mental del paciente cuando est en su cama,
tambin se emplea higiene del sueo y terapia
cognitiva en el caso de que el paciente presente ideas
disfuncionales respecto al tiempo de sueo
D
[E:Shekelle]
(2004)

La terapia cognitivo conductual y la psicoterapia
interpersonal han resultado efectivas para el
tratamiento de sntomas depresivos en pacientes con
dolor neuroptico. Las intervenciones cognitivo
conductuales que buscan reducir las distorsiones de
pensamiento de tipo catastrfico son adecuadas para
prevenir la ideacin suicida en los pacientes con dolor,
este tipo de intervenciones tambin ayudan a reducir el
distress.

D
[E:Shekelle]
(2004)

Es importante recordar, que las dosis de antidepresivos
que se usan para control del dolor neuroptico son
menores a la necesaria para controlar problemas del
estado de nimo, por lo que resulta inefectiva para
tratar depresin.
Los inhibidores de recaptura selectiva de serotonina y
norepinefrina son el medicamento de eleccin para
controlar la depresin en pacientes con dolor
neuroptico debido a sus efectos sobre dolor y
trastornos del nimo, as como menores efectos
secundarios.

D
[E:Shekelle]
(2004)

R
E
R
R

27

Verificar que los problemas para dormir no se deban a la
presencia de dolor.
Estar al pendiente investigar el consumo de
medicamentos que pueden generar problemas de
sueo, por ejemplo algunos inhibidores de la recaptura
de serotonina.

Recuerde: las benzodiacepinas no son recomendables
por periodos largos debido a que pueden causar un
efecto de rebote en los problemas de sueo
Las pruebas de tamizaje como el inventario de
depresin de Beck, el Hamilton o la escala de ansiedad
y depresin hospitalaria HAD, entre otras, son
orientativas respecto al estado emocional del paciente.
(ver GPC IMSS-161-09EVR Diagnstico y tratamiento
del trastornos depresivo, y GPC IMSS-392-10EVR
trastorno de ansiedad en el adulto)

4.5 Cmo detectar abuso de los frmacos prescritos en el paciente
con dolor neuroptico?

Los opioides son medicamentos de segunda y tercera
lnea en el tratamiento del dolor neuroptico, son
menos efectivos, y los pacientes tienen ms riesgo de
incurrir en su abuso (3 al 31% dependiendo del
estudio) o de desarrollar una adiccin (6%).
IV
[E:Shekelle]
Thurk et al., 2010)
Kahan, 2006
Los pacientes con historia de abuso de sustancias
tienen 2 veces ms probabilidad de presentar
conductas aberrantes de consumo de frmacos, y ms
probabilidad de abusar de los analgsicos de
prescripcin, en comparacin con pacientes sin estos
antecedentes
IV
[E:Shekelle]
Kuehn, 2007

/R
/R
E
E

28

Es importante observar que el paciente no presente
conductas aberrantes de abuso de frmacos como:
-Vender los medicamentos que se le han
prescrito
-Obtener medicamentos de fuentes no medicas
-Uso continuo de alcohol y otras drogas
-Robo de medicamentos
-Usar las formulaciones orales, por va nasal o
inyeccin
-Forzar la prescripcin
-Deterioro funcional
-Reportar frecuentemente que ha perdido o le
han robado la receta
-Usar dosis no autorizadas
-Buscar la prescripcin de la receta con
mltiples mdicos
-Pedir que se le prescriba un frmaco en
particular
-Buscar frmacos similares al que se le prescribe
-Usar el frmaco para tratar un sntoma
diferente para el cual se prescribi

IV
[E:Shekelle]
Gianutsos, L. 2008
IV
[E:Shekelle]
Kahan, 2006
Otros sntomas de alarma que el mdico debe
considerar son:
-Escalada rpida del medicamento
-Ansiedad y Depresin que no responden a
tratamiento
-Deterioro de las actividades sociales
-Que el tratamiento sea exitoso nicamente
con un tipo de opioide
-Sntomas de abstinencia severos cuando se
suspende el frmaco
IV
[E:Shekelle]
Gianutsos, L, 2008
IV
[E:Shekelle]
Kahan, 2006

El uso de opioides est contraindicado en pacientes que
tienen una adiccin establecida, cuando sea necesario
se deber preferir metadona o buprenorfina.

IV
[E:Shekelle]
Gianutsos, L. 2008
IV
[E:Shekelle]
Kahan, 2006

R
R
R

29

4.6 Qu medidas deben tomarse con el paciente no adherente a su
tratamiento para el dolor?

La no adherencia al tratamiento analgsico con
opioides, entre pacientes con dolor no relacionado al
cncer llega a ser hasta del 45% en los primeros 6
meses
IV
[E:Shekelle]
Kuehn, 2007
Los pensamientos poco adaptativos y las expectativas
poco realistas sobre el alcance del tratamiento mdico,
influyen en la presencia de sentimientos de
desesperanza y contribuyen al abandono del
tratamiento activo
IV
[E:Shekelle]
Thurk et al., 2010
El clnico debe indagar cual es la informacin que tiene
el paciente respecto al origen de su dolor y sus
expectativas sobre el tratamiento mdico, debe
ayudarlo a tener claro la funcin del medicamento en el
control de su dolor.
D
[E:Shekelle]
(2004)
E
E
R

30

5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda

Ejemplo de un protocolo de Bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Tratamiento Farmacolgico del dolor neuroptico
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.

Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Tratamiento Farmacolgico del Dolor Neuroptico en Mayores de 18 aos
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh.
Se utiliz el trmino MeSh: neurophatic pain, pharmacologic treatment. En esta estrategia de bsqueda
tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, drug effects, drug
therapy, epidemiology, prevention and control, pharmacologic treatment y se limit a la poblacin de
adultos mayores de 18 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 11 resultados, de los
cuales se utilizaron 3 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.

Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("Neuralgia/cerebrospinal fluid"[Mesh] OR "Neuralgia/chemically induced"[Mesh] OR
"Neuralgia/classification"[Mesh] OR "Neuralgia/complications"[Mesh] OR "Neuralgia/diagnosis"[Mesh]
OR "Neuralgia/drug therapy"[Mesh] OR "Neuralgia/economics"[Mesh] OR
"Neuralgia/epidemiology"[Mesh] OR "Neuralgia/etiology"[Mesh] OR "Neuralgia/mortality"[Mesh] OR
"Neuralgia/pathology"[Mesh] ("Neuralgia/cerebrospinal fluid"[Mesh] OR "Neuralgia/chemically
induced"[Mesh] OR "Neuralgia/classification"[Mesh] OR "Neuralgia/complications"[Mesh] OR
"Neuralgia/diagnosis"[Mesh] OR "Neuralgia/drug therapy"[Mesh] OR "Neuralgia/economics"[Mesh] OR
"Neuralgia/pathology"[Mesh] OR "Neuralgia/physiopathology"[Mesh] OR "Neuralgia/prevention and
control"[Mesh] OR "Neuralgia/psychology"[Mesh] OR "Neuralgia/rehabilitation"[Mesh] OR
"Neuralgia/therapy"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-

31

Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp])
AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "2006/10/20"[PDat] : "2011/10/18"[PDat])

Algoritmo de bsqueda
("Neuralgia/cerebrospinal fluid"[Mesh] OR "Neuralgia/chemically induced"[Mesh] OR
"Neuralgia/classification"[Mesh] OR "Neuralgia/complications"[Mesh] OR "Neuralgia/diagnosis"[Mesh]
OR "Neuralgia/drug therapy"[Mesh] OR "Neuralgia/economics"[Mesh] OR
"Neuralgia/pathology"[Mesh] OR "Neuralgia/physiopathology"[Mesh] OR "Neuralgia/prevention and
control"[Mesh] OR "Neuralgia/psychology"[Mesh] OR "Neuralgia/rehabilitation"[Mesh] OR
"Neuralgia/therapy"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-
Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp])
AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "2006/10/20"[PDat] : "2011/10/18"[PDat])

Segunda etapa

Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.

En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos para la
elaboracin de la gua.

No. Sitio Obtenidos Utilizados

1 NGC 2 1
2 TripDatabase 34 4
3 NICE 1 1
4 Singapure Moh
Guidelines
0 -
5 AHRQ 1 1
6 SIGN 2 1
Totales 40 8

Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
dolor neuroptico. Se obtuvieron 7 RS, 3 de los cuales tuvieron informacin relevante para la elaboracin
de la gua

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la

32

mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L

,
1996).

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R

2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos
aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoriedad
B. Directamente basada en evidencia categora II
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
C. Directamente basada en evidencia categora
III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59


33

Esquema de clasificacin de la Evidencia para una intervencin teraputica EFNS

Evidencia Recomendacin
Clase I Ensayo clnico, aleatorizado, controlado, prospectivo, o una revisin sistemtica de
ensayos clnicos controlados, prospectivos, aleatorizados con los puntos siguientes:
a) Aleatorizacin
b) Resultados primarios previamente definidos
c) Criterios de inclusin y exclusin claramente definidos
d) Mnimo potencial sesgo
e) Caractersticas basales relevantes presentados entre los grupos de tratamiento o
un ajuste apropiado para las diferencias
Clase II Estudios de Cohorte prospectiva pareados en una poblacin representativa con evaluacin
de resultados que cumplen criterios a-e o ensayos controlados en una poblacin
representativa con prdida de algunos de los criterios a-e
Clase III Todos los ensayos controlados en donde el resultado es independiente del tratamiento en
los pacientes
Clase IV Evidencia de ensayos no controlados, series de casos, reportes de caso, opinin de
expertos
Grado de recomendacin
Nivel A Al menos un estudio de clase I o dos clase II consistentes(efectivo)
Nivel B Al menos un estudio clase II o clase III
Nivel C Al menos dos estudios convincentes clase III
EFNS:European Journal of Neurology 2004,11:577-581

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Cuadro 1. Palabras usadas ms comnmente, por los pacientes, para describir los sntomas
del dolor neuroptico.

Caractersticas del dolor neuroptico, basadas en el
cuestionario DN4
Aspectos adicionales que complementan la
valoracin del dolor
Quemazn( sensacin de quemadura)
Descargas elctricas
Dolor al fro
Agujetas, alfileres o pinchazos
Picazn
Adormecimiento
Hormigueo
Usar la Escala Visual Anloga (EVA) para el dolor y
la escala numrica de 11 puntos (NRS),
alternativamente se puede emplear la variante que
usa expresiones faciales y una escala de calidad de
vida
El dolor es espontneo o provocado
Constante o intermitente
Factores que intensifican o disminuyen el dolor
Respuesta a los medicamentos
Adaptado de: Bouhassira D. Development and validation of the neuropathic pain symptom inventory. Pain 2004; 108:248-57


34

Figura 1. Escalas para medir la intensidad del dolor

Se deben medir la intensidad del dolor antes y despus del tratamiento.

Escala visual anloga (EVA) que consiste en una regla de 10 cm, marcada en uno de sus extremos
con el nmero cero, es decir, la ausencia de dolor y en el otro extremo con el diez, que indica el
dolor de mayor intensidad.

Escala verbal que describe cmo percibe la intensidad del dolor, en leve, moderada y severa

Escala numrica consiste en una regla de 10 cm, marcada en uno de sus extremos con el nmero
cero, y cada cm de manera gradual del 1 al 10, en donde 10 representa el dolor de mayor
intensidad.


35

Figura 2. Escala Frutal Anloga (EFA)

Figura 3. Escala Visual Anloga


36

Figura 4. EVA Modificada

LEVE MODERADO SEVERO

Figura 5. Escala Verbal Anloga (EVERA)
3 puntos
1. Leve
2. Moderado
3. Severo

37

La Escala de Dolor De Lanss

Evaluacin de sntomas neuropticos de Leeds
N O M B R E:_______________________________ F E C H A:________________________

Esta escala del dolor puede ayudarnos a saber si los nervios que trasmiten sus seales de dolor estn funcionando normalmente o no. Es importante saber eso por si
se necesitan tratamientos diferentes para controlar el dolor que usted siente.

A. CUESTIONARIO SOBRE EL D O L O R
Piense en cmo ha sido su dolor en la ltima semana.
Por favor, indique si algunas de las siguientes descripciones se corresponden exactamente con el dolor que usted siente
1. Percibe el dolor como sensaciones extraas y desagradables en su piel? Esas sensaciones podran describirse con palabras como picazn, hormigueo, pinchazos y
agujetas.
a) NO El dolor que siento no se parece realmente a eso (0)
b) S Tengo esas sensaciones con frecuencia (5)

2. Su dolor hace que la piel de la zona dolorida tenga un aspecto diferente al normal? Ese aspecto podra describirse con palabras como moteado o ms rojo o rosa de
lo normal.
a) NO El dolor que siento no afecta realmente a mi piel ( 0 )
b) S He observado que el dolor hace que mi piel tenga un aspecto diferente al normal ( 5 )

3. Hace su dolor que la piel afectada tenga una sensibilidad anormal al tacto? Esa sensibilidad anormal puede describirse como sensacin desagradable ante ligeros
toques de la piel, o dolor al usar ropa a p re t a d a .
a) NO El dolor que siento no provoca una sensibilidad anormal de la piel en esa zona. ( 0 )
b) S Mi piel parece tener una sensibilidad anormal al tacto en esa zona. ( 3 )

4. Aparece su dolor repentinamente y a rfagas, sin razn aparente cuando est usted quieto? Esas sensaciones pueden describirse con palabras como descargas
elctricas, sobresalto y rfaga.
a) NO El dolor que siento no es realmente as. ( 0 )
b) S Tengo esas sensaciones bastante a menudo. ( 2 )

5. Su dolor le hace sentir como si la temperatura de la piel en la zona dolorida hubiera cambiado de forma anormal? Esas sensaciones pueden describirse con palabras
como calor y ardiente.
a) NO En realidad no tengo esas sensaciones. (0)
b) S Tengo esas sensaciones bastante a menudo. (1)

B. EXPLORACIN SENSORIAL
La sensibilidad de la piel puede examinarse comparando la zona dolorida con una zona contralateral o adyacente no dolorida para determinar la presencia de alodinia y una
alteracin del umbral de pinchazo (UP).

1. A L O D I N I A
Se examina la respuesta a ligeros toques con un pao de algodn sobre la zona no dolorida y luego sobre la zona dolorida. En el caso de que se experimenten sensaciones
normales en la zona no dolorida, pero sensaciones dolorosas o desagradables (hormigueo, nuseas) en la zona dolorida con los toques, existir alodinia.
a) NO, sensacin normal en las dos zonas. ( 0 )
b) S, alodinia slo en la zona dolorida. ( 5 )
2. UMBRAL DE PINCHAZO A LT E R A D O
Se determina el umbral de pinchazo comparando la respuesta a una aguja de calibre 23 (azul) acoplada al cilindro de una jeringa de 2 ml y colocada suavemente sobre la piel en
una zona no dolorida y luego en una zona dolorida.
En el caso de que se sienta un pinchazo agudo en la zona no dolorida, pero una sensacin diferente en la zona dolorida; p. ej., nada/slo romo (UP elevado) o una sensacin muy
dolorosa (UP bajo), existir una alteracin del UP.
Si no se siente un pinchazo en ninguna de las dos zonas, se aumentar el peso de la jeringa y se repetir el
p r o c e d i m i e n t o .
a) NO, la misma sensacin en las dos zonas. ( 0 )
b) S, un UP alterado en la zona dolorida. ( 3 )
P U N T U A C I N :
Se suman los valores entre parntesis de la descripcin sensorial y la exploracin sensorial para obtener la puntuacin total.
PUNTUACIN TO TA L (MXIMO 24)...................
Si la puntuacin <12, es poco pro b a b l e que mecanismos neuropticos contribuyan al dolor del paciente.
Si la puntuacin es 12, es probable que mecanismos neuropticos contribuyan al dolor del paciente.

38

5.4 Medicamentos

39

40

41

5.5 Algoritmos

42

Neuralgia del
Trigmino
DOLOR MODERADO
OPIOIDE DEBIL(TRAMADOL)
+PARACETAMOL+AINE+ADYUVANTES
TRATAMIENTO DISESTESIA TRATAMIENTO ANALGESICO
CARBAMAZEPINA
OXCARBACEPINA
+
AINE+PARACETAMOL
DOLOR SEVERO
OPIOIDE FUERTE
+PARACETAMOL+AINE+ADYUVANTES
Algoritmo 2. Tratamiento del dolor neuroptico secundario a Neuralgia del
Trigmino
RESPONDE A
TRATAMIENTO?
Alta y vigilancia
peridica con
diario del dolor
SI
NO
Tratamiento
intervencionista en
segundo y tercer nivel de
atencin por mdico
especialista en ortopedia,
neurologa y algologa

43

44

45

6. Glosario.

Alodinia Dolor producido por un estmulo no-nocivo, es decir, inocuo.

Analgesia Prdida de la sensibilidad en alguna parte del cuerpo o en su totalidad. Puede ser
producida por una lesin en el sistema nervioso o por uno o ms agentes anestsicos.

Analgsico adyuvante
Medicamento cuya indicacin principal no es el manejo del dolor.

Anestesia Prdida de la sensibilidad en alguna parte del cuerpo, puede ser causada por lesin del
sistema nervioso o por un agente anestsico.

Anticonvulsivante Medicamento utilizado para el manejo y tratamiento de la epilepsia.
Adicionalmente, debido a los distintos mecanismos de accin que intervienen en los procesos
fisiopatolgicos del DN, son utilizados para el tratamiento de las neuropatas dolorosas.

Antidepresivo Medicamento usado para tratar la depresin. Algunas clases de antidepresivos (los
antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y serotonina) han
demostrado ser efectivos en el alivio del dolor neuroptico. Cuando se usan para aliviar el dolor
neuroptico usualmente se prescriben dosis menores a las usadas para tratar la depresin.

Capsaicina Un producto qumico obtenido de algunos ajes que tiene propiedades analgsicas.
La capsaicina est disponible como crema tpica.

Desmielinizacin Dao, disfuncin o prdida de la vaina de mielina de las fibras nerviosas en el
sistema nervioso perifrico o central. Este fenmeno afecta el funcionamiento (conductividad) de
las fibras.

Disestesia Sensacin anormal desagradable para el paciente la cual puede ser espontnea o
provocada. La alodinia y la hiperalgesia pueden ser ejemplos de disestesias. Una disestesia es
siempre desagradable.

Dolor crnico Dolor que persiste o progresa sobre un largo perodo de tiempo (usualmente ms de
3-6 meses) y contina por ms tiempo del perodo normal de recuperacin.

Dolor neuroptico Dolor que se origina como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que
afecta al sistema somatosensorial.

Dolor neuroptico central
Dolor que se origina como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta al sistema
somatosensorial central.

46

Dolor neuroptico perifrico
Dolor que se origina como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta al sistema
somatosensorial perifrico.

Dolor nociceptivo Dolor que se origina como consecuencia de la activacin de los nociceptores.

Hiperpata Sensacin de dolor que persiste luego de realizar un estmulo repetido.

Hiperalgesia Incremento en la sensibilidad al dolor ante un estmulo que normalmente es doloroso.

Hiperestesia Incremento en la sensibilidad ante un estmulo, excluyendo a los sentidos especiales.

Hipoalgesia Dolor disminuido en respuesta a un estmulo normalmente doloroso.

Hipoestesia Disminucin de la sensibilidad a la estimulacin, con exclusin de los sentidos
especiales. Se debe especificar la localizacin del rea estimulada y el tipo de estmulo empleado.

Impulso ectpico Es la generacin espontnea de actividad neuronal en los nervios lesionados, que
produce un mensaje nociceptivo. Este fenmeno se observa principalmente en la sensibilizacin
perifrica.

Neuralgia Dolor asociado con la lesin de los nervios.

Neuropata Una alteracin o cambio patolgico de la funcin de un nervio. En un nervio,
mononeuropata; en varios nervios, mononeuropata mltiple; si es difusa y bilateral, polineuropata.

Nmero necesario a tratar (NNT)
Expresin matemtica usada para expresar la eficacia de una terapia particular, representa el nmero
de pacientes que necesitaran ser tratados para obtener un paciente con el 50% de alivio del dolor.
El analgsico ideal debe tener un NNT de 1, esto significa que cada sujeto que recibe el
medicamento reporta una adecuada analgesia.

Parestesia Sensacin anormal que puede ser tanto espontnea como inducida. Nota: comprese
con disestesia. Se sugiere que el trmino parestesia se utilice para describir cualquier sensacin
anormal que no sea desagradable.

Referir, remitir Solicitar la intervencin de un especialista, es decir, adicional al mdico tratante
para optimizar el tratamiento (tanto farmacolgico como no- farmacolgico) y el bienestar del
paciente. Nota: el facultativo que est a cargo de la supervisin directa del paciente es el mdico que
refiere.

Terapia adyuvante Un mtodo de terapia que se adiciona a otro mtodo para incrementar el efecto
global del tratamiento; por ejemplo, aadir un segundo medicamento para mejorar el efecto del
medicamento de base.

Titulacin Ajuste (incremento o decremento) progresivo de la dosis de un analgsico para alcanzar
un efecto teraputico y buena tolerabilidad. Con esta estrategia se puede retardar o disminuir la
aparicin de efectos secundarios.
47

Transferir Cuando se enva al paciente a otro mdico (especialista). Nota: el paciente pasa a ser
responsabilidad del mdico al que fue transferido.

*IASP. Tabla de taxonoma 2008.
48

7. Bibliografa.

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50

8. Agradecimientos.

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

51

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador

52

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio sectorial.

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores
del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio institucional.

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica

53

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Presidenta
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Secretario Tcnico
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Titular 2011-2012
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Titular 2011-2012
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Titular 2011-2012
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente

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