Radiología.

2019;61(6):453---466

www.elsevier.es/rx

ACTUALIZACIÓN

Radiología de la pancreatitis aguda hoy: clasificación

de Atlanta y papel actual de la imagen en su
diagnóstico y tratamiento
C.M. Ortiz Morales ∗ , E.L. Girela Baena, J.R. Olalla Muñoz, E. Parlorio de Andrés
y J.A. López Corbalán

Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital J.M. Morales Meseguer, Murcia, España

Recibido el 12 de agosto de 2018; aceptado el 3 de abril de 2019

Disponible en Internet el 29 de mayo de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen La pancreatitis aguda es una patología frecuente que requiere un manejo multi-
Pancreatitis; disciplinar. La revisión de 2012 de la clasificación de Atlanta proporciona la terminología más
Clasificación; aceptada en este momento para hablar de sus tipos morfológicos y clínicos entre los distintos
Tomografía especialistas expertos. El papel de la radiología viene dado fundamentalmente por la tomo-
computarizada grafía computarizada (TC), que permite hacer una clasificación morfológica de esta patología
multidetector; y predecir su gravedad clínica con la aplicación de índices de gravedad por imagen. Además,
Aspiración con aguja el drenaje radiológico guiado por TC o ecografía es, junto con el endoscópico, la técnica de
fina; elección actual en el abordaje inicial de las colecciones que aparecen como complicación.
Drenaje percutáneo El objetivo de este trabajo es difundir los conceptos acuñados en la revisión de la clasifica-
ción de Atlanta y describir el papel actual del radiólogo en el diagnóstico y tratamiento de la
pancreatitis aguda.
© 2019 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Radiology of acute pancreatitis today: the Atlanta classification and the current role
Pancreatitis; of imaging in its diagnosis and treatment
Classification;
Multidetector Abstract Acute pancreatitis is common and requires multidisciplinary management. The revi-
computed sed Atlanta classification, published in 2012, defines the terminology necessary to enable
tomography; specialists from different backgrounds to discuss the morphological and clinical types of acute
Fine-needle pancreatitis. Radiologists’ role depends fundamentally on computed tomography (CT), which
aspiration; makes it possible to classify the morphology of this disease and to predict its clinical seve-
Percutaneous rity by applying imaging severity indices. Furthermore, CT- or ultrasound-guided drainage is,
drainage together with endoscopy, the current technique of choice in the initial approach to collections

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: cm.ortiz.morales@gmail.com (C.M. Ortiz Morales).

https://doi.org/10.1016/j.rx.2019.04.001
0033-8338/© 2019 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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that appear as a complication. This paper aims to disseminate the concepts coined in the
revised Atlanta classification and to describe the current role of radiologists in the diagnosis
and treatment of acute pancreatitis.
© 2019 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
La pancreatitis aguda (PA) es una de las causas más comu-
nes de ingreso hospitalario por enfermedad gastrointestinal
y requiere un manejo multidisciplinar, especialmente en
sus formas de presentación graves1 . Es preciso utilizar
una terminología común al hablar de sus distintos tipos
clínicos y morfológicos para una adecuada comunicación
entre especialistas, una mejor clasificación de los pacien-
tes para ofrecerles el tratamiento más apropiado, y una
mayor consistencia y reproducibilidad de los datos de cara
a la investigación. La revisión de 2012 de la clasificación
de Atlanta (CA)2 , documento de consenso que surgió a par-
tir de un borrador de trabajo disponible en la red desde
20083 que ya incluía la mayor parte de los cambios en la
nomenclatura clínica y radiológica de la PA posteriormente
publicados en 2012, acuñó las definiciones más aceptadas
internacionalmente en este momento para hablar sobre PA
y ha supuesto un gran avance en la estandarización de la
nomenclatura.
La tomografía computarizada (TC) es la técnica de ima-
gen en la que se sigue basando la valoración de la PA2 ,
aunque otras técnicas como la ecografía y la resonancia mag-
nética (RM) tienen una función complementaria, sobre todo
en la valoración de sus complicaciones4,5 . Desde hace unos
años, la tendencia en el manejo de la PA es hacia procedi-
mientos mínimamente invasivos, tanto en el diagnóstico de
la infección como en el tratamiento de las complicaciones,
con un importante papel de las técnicas radiológicas.
En el presente trabajo, revisando las publicaciones
recientes, se recordará la terminología propuesta por la
revisión de la CA para hablar de los tipos morfológicos y
clínicos de la PA (haciendo hincapié en algunos aspectos de
mejora), se revisará la utilidad de la radiología en la eva-
luación de sus complicaciones y se expondrán las tendencias
actuales y perspectivas de futuro en su tratamiento.
Clasificación morfológica de la pancreatitis
aguda según la revisión de la clasificación
de Atlanta
La CA establece dos tipos morfológicos de PA2,6,7 :
• Pancreatitis edematosa intersticial (fig. 1): más fre-
cuente y en la que se produce una inflamación no
necrotizante del páncreas. En la TC con contraste, la
glándula suele mostrar un engrosamiento focal o difuso
y un realce generalmente homogéneo o en ocasiones
C.M. Ortiz Morales et al.
heterogéneo debido al edema. La grasa peripancreá-
tica puede encontrarse estriada y se pueden observar
pequeñas cantidades de líquido peripancreático (v. el
apartado de colecciones pancreáticas y peripancreáti-
cas). Sus síntomas suelen resolverse durante la primera
semana.
• Pancreatitis necrotizante (fig. 2): constituye del 5% al 10%
de las PA y puede ser pancreática (5%), peripancreática
(20%) o ambas (75%). En la TC con contraste, la necrosis
pancreática se manifiesta como una o varias áreas de hipo-
densidad parenquimatosa, mientras que en la necrosis
peripancreática el páncreas realza normalmente, pero los
tejidos peripancreáticos desarrollan necrosis (v. el apar-
tado de colecciones pancreáticas y peripancreáticas). Los
pacientes con necrosis peripancreática aislada tienen una
tasa de morbimortalidad superior a aquellos con una pan-
creatitis edematosa intersticial, aunque menor que los
que presentan necrosis glandular. La historia natural de
la necrosis pancreática y/o peripancreática es variable,
ya que puede permanecer sólida o licuarse, permanecer
estéril o infectarse, persistir o desaparecer con el tiempo.
La CA divide las colecciones que pueden aparecer como
complicación de la PA en función del contenido y el tiempo
de evolución (se considera comienzo del cuadro el momento
de inicio de los síntomas)2,6,7 (tabla 1, fig. 3):
• Colección líquida peripancreática aguda. Es la colección
que aparece en la pancreatitis edematosa intersticial en
las primeras 4 semanas de evolución. Se encuentra siem-
pre adyacente al páncreas y se caracteriza por contener
solo líquido (por definición carecen de componentes sóli-
dos que indicarían necrosis), densidad homogénea, no
tener pared definida y adaptarse a los planos fasciales del
retroperitoneo (celda peripancreática, espacios pararre-
nales anteriores, etc.).
• Seudoquiste. Se refiere a la colección que aparece en la
pancreatitis edematosa intersticial cuando persiste más
de 4 semanas desde el inicio del cuadro. Se piensa que
surge por disrupción del conducto pancreático principal o
sus ramas. En la TC aparece como una colección redon-
deada u ovalada, en este caso con pared bien definida,
y contenido solo líquido homogéneamente hipodenso sin
elementos sólidos. El desarrollo de seudoquistes en la PA
(en contra de lo que ocurre en la pancreatitis crónica) es
un evento muy raro (la mayoría de las colecciones peri-
pancreáticas persistentes en una PA contienen material
necrótico), por lo que este término en el contexto de la
PA se cree que posiblemente caerá en desuso.
Radiología de la pancreatitis aguda hoy 455

Figura 1 Ejemplos de pancreatitis edematosa intersticial. A) Aumento del tamaño y contornos mal definidos de la cabeza del
páncreas (asterisco). B) Otro caso con mayor estriación de la grasa peripancreática (flechas cortas) y un realce pancreático míni-
mamente heterogéneo debido a edema intersticial. C) Aumento de tamaño difuso y realce homogéneo del páncreas, y una pequeña
colección líquida peripancreática aguda en torno a la cola (flecha larga).

• Colección necrótica aguda. Es la que aparece en la pan-
creatitis necrotizante durante las primeras 4 semanas. La
necrosis puede afectar al parénquima pancreático y/o a
los tejidos peripancreáticos y resulta de la liberación de
enzimas pancreáticas que ocasionan digestión, saponifica-
ción de la grasa y necrosis de la misma. En la TC aparecen
como colecciones intra- y/o extrapancreáticas que pue-
den ser múltiples, con una morfología frecuentemente
loculada o septada, sin pared definida que las delimite
por completo, y con densidad característicamente hete-
rogénea por contener tanto líquido como material sólido
indicativo de necrosis.
• Necrosis encapsulada. Es la colección que persiste más
allá de 4 semanas en una pancreatitis necrotizante y con-
siste en tejido necrótico contenido en el interior de una
cápsula hipercaptante de tejido inflamatorio reactivo.
Aparecen como colecciones intra- y/o extrapancreáticas
completamente encapsuladas y con densidad heterogé-
nea por la presencia tanto de contenido líquido como
sólido.
La CA acuña también el término seudoquiste
posnecrosectomía2,6,7 para denominar la colección que
puede aparecer en el lecho de necrosectomía cuando
después de extraer el contenido de una necrosis encapsu-
lada, la cavidad vuelve a rellenarse de jugo pancreático
vertido por la cola remanente secretora que comunica con
ella en el contexto de lo que se denomina un síndrome
de desconexión del conducto pancreático (fig. 4). Suele
formarse meses o incluso años después del inicio de la PA,
y es el único caso en el que se habla de seudoquiste en la
pancreatitis necrotizante.
Quedan obsoletos el resto de términos previamente
empleados como absceso pancreático, necroma, secuestro
pancreático.
Clasificación clínica de la pancreatitis aguda
según la revisión de la clasificación de Atlanta
La CA diferencia dos fases en el transcurso dinámico de esta
patología2,6,7 :
• Fase temprana: Comprende, en general, la primera
semana del proceso y en ella la PA se manifiesta como
una respuesta inflamatoria sistémica. La gravedad de
la pancreatitis y su tratamiento van a depender, por
tanto, fundamentalmente de parámetros clínicos, con-
cretamente de si se produce o no fallo orgánico y de su
duración. Aunque en esta fase se pueden producir com-
plicaciones locales, se ha comprobado que la extensión
de los cambios morfológicos en la PA en este momento no
necesariamente se correlaciona con su gravedad clínica.
• Fase tardía: A partir de la segunda semana, aunque puede
durar semanas o meses. Ocurre, por definición, solo en
pacientes con PA moderada o grave y se caracteriza por la
persistencia de los datos sistémicos de inflamación o por
la presencia de complicaciones locales o sistémicas, de
manera que el tratamiento se basará, en este momento,
tanto en criterios clínicos como radiológicos. Y así, aun-
que el principal determinante de la gravedad seguirá
456 C.M. Ortiz Morales et al.

Figura 2 Pancreatitis necrotizante. A) Necrosis pancreática: hipodensidad de la cola del páncreas con respecto al resto de la
glándula (asterisco) compatible con necrosis. B) Necrosis peripancreática: el páncreas muestra un realce completo y homogéneo,
pero se rodea de una colección parcialmente encapsulada (flechas largas) con contenido heterogéneo por elementos sólidos hipo-
densos en el seno del líquido (flechas cortas) indicativos de necrosis. C) Necrosis pancreática y peripancreática: necrosis glandular
(asteriscos) y de los tejidos peripancreáticos formando una colección anterior al páncreas (flechas).

Tabla 1 Tipos de colecciones en la pancreatitis aguda

Tiempo de evolución

≤ 4 semanas > 4 semanas

Contenido No Colección líquida Seudoquiste Pancreatitis
sólido o semisólido peripancreática aguda edematosa
intersticial
(indicativo de necrosis) Sí Colección Necrosis encapsulada Pancreatitis
necrótica aguda necrotizante

siendo el fallo orgánico persistente, será importante más de 48 h) y fallo multiorgánico (el que afecta a más de un
distinguir por imagen los diferentes tipos de complicacio- órgano o sistema). Y teniendo en cuenta los tipos de compli-
nes locales por las implicaciones que hacerlo conllevará caciones y de fallo orgánico determina los siguientes grados
en el manejo del paciente. de gravedad (tabla 3):

La CA define complicaciones locales y sistémicas2 . Las

primeras incluyen las colecciones peripancreáticas (colec-
ción líquida peripancreática aguda, seudoquiste, colección
necrótica aguda o necrosis encapsulada), la alteración fun-
cional en el vaciamiento gástrico, la trombosis venosa
esplénica o portal, y la necrosis colónica. Y considera
complicación sistémica la exacerbación de comorbilidades
preexistentes (coronariopatía, enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica) precipitada por la PA. Por otra parte,
siguiendo la escala modificada de Marshall8 (tabla 2), la
CA distingue entre fallo orgánico transitorio (aquel que se
resuelve en las primeras 48 h), persistente (el que persiste
• PA leve es aquella que cursa sin fallo orgánico, compli-
caciones locales ni sistémicas. Estos pacientes suelen ser
dados de alta durante la fase temprana, no suelen reque-
rir pruebas de imagen y la mortalidad asociada es muy
rara.
• PA moderada es la que cursa con fallo orgánico o mul-
tiorgánico transitorio o con complicaciones locales o
sistémicas. Puede resolverse sin intervención (p. ej., si
hay fallo orgánico transitorio o una colección líquida peri-
pancreática aguda) o requerir cuidados especializados
prolongados (como en caso de necrosis estéril extensa)
Radiología de la pancreatitis aguda hoy 457

Figura 3 Tipos de colecciones en la pancreatitis aguda. A) La colección líquida peripancreática aguda (CLPA) es una colección
líquida homogénea que se adapta a los espacios y planos fasciales (flechas largas). B) El seudoquiste resulta de la persistencia de
una CLPA en el tiempo, dando lugar a una colección que sigue siendo homogéneamente líquida, pero que se rodea completamente
de una cápsula de tejido de granulación (flechas cortas). C) La colección necrótica aguda (CNA) se caracteriza por su contenido
heterogéneo, formado por líquido entremezclado con elementos sólidos o semisólidos (flecha corta). Puede estar parcialmente
encapsulada (flechas largas). D) Cuando una CNA persiste más de 4 semanas y se encapsula completamente (flechas largas) se
denomina necrosis encapsulada. Véanse los elementos sólidos hipo- e hiperdensos en su interior (flechas cortas) entremezclados
con el líquido.

y su mortalidad, aunque mayor que la de la PA leve, es
mucho menor que en la grave.
• PA grave es la que cursa con fallo orgánico o multiorgánico
persistente. Los pacientes que lo desarrollan a menudo
tienen una o varias complicaciones locales asociadas, y
los que lo hacen en los primeros días tienen un riesgo
aumentado de mortalidad de hasta el 36-50%. El desarro-
llo de necrosis infectada en estos pacientes asocia una
mortalidad extremadamente alta.
Esta clasificación clínica ha supuesto también un avance
en la estandarización de la nomenclatura; sin embargo, ado-
lece de considerar de forma somera factores con un impacto
importante en la evolución de los pacientes, como las com-
plicaciones vasculares arteriales del tipo trombosis o sobre
todo los seudoaneurismas9 . La CA sí que hace mención, des-
pués de clasificar los grados de gravedad de la PA, a que la
fistulización al tracto gastrointestinal o la diferente natu-
raleza de las distintas colecciones peripancreáticas serán
de potencial importancia porque conllevarán un diferente
manejo2 , pero dichas diferencias no influyen en el momento
de clasificar la gravedad de los pacientes y son aspectos con
diferente pronóstico (p. ej., no tienen la misma evolución y
consecuencias una colección líquida peripancreática aguda
que una colección necrótica aguda) que probablemente
deban ser incluidas en la determinación de la gravedad en
futuras revisiones9 . Lo mismo ocurre con la infección de la
necrosis, puesto que la CA afirma que es un marcador de
riesgo aumentado de muerte y que dicho riesgo es diferente
en pacientes sin o con fallo orgánico persistente2 , pero su
presencia o ausencia tampoco cambia la clasificación de la
gravedad. A este respecto, en 2012 la Determinant-based
Classification (DBC)10 , otra clasificación de la PA internacio-
nal multidisciplinar definió la necrosis glandular o peripan-
creática y el fallo orgánico como determinantes locales y
sistémicos de gravedad, respectivamente, y clasificó la PA
en leve, moderada, grave y crítica; esta última es la que
cursa sincrónicamente con necrosis infectada y fallo orgá-
nico persistente. No obstante, se ha publicado algún trabajo
en el que no se han encontrado diferencias significativas en
el desenlace de los pacientes aplicando la CA o la DBC11 .
Papel de la radiología en la evaluación de la
gravedad de la pancreatitis aguda
El diagnóstico de PA requiere de dos de los tres criterios
siguientes2,12 : a) clínico (dolor sugerente), b) analítico (ele-
vación de los niveles de amilasa o lipasa séricas tres veces
por encima del límite superior) y/o c) radiológico (crite-
rios de PA en la TC ---v. el apartado de tipos morfológicos
de pancreatitis aguda---, la RM o la ecografía). La principal
técnica de imagen en la evaluación de la PA sigue siendo la
458 C.M. Ortiz Morales et al.

Figura 4 Seudoquiste posnecrosectomía. Paciente con pancreatitis necrotizante que en la tomografía computarizada (TC) inicial
(A) presenta una necrosis central del páncreas (asteriscos) sobre la que posteriormente desarrolló una necrosis encapsulada que se
sobreinfectó (B, flechas cortas). La TC posnecrosectomía (C) muestra los catéteres Martín Palanca en el lecho. Los controles en los
siguientes meses (D) demuestran la resolución de la colección. Sin embargo, 4 meses tras la necrosectomía (E) la colección recidiva
(flecha larga) y se rellena de un líquido homogéneo correspondiente a jugo pancreático secretado por la cola viable debido a un
síndrome de desconexión del conducto pancreático. Esta colección recidivada corresponde a un seudoquiste posnecrosectomía.

TC, que se realizará en la valoración inicial solo en caso de
diagnóstico incierto de abdomen agudo (cuando no se cum-
plan criterios clínicos y analíticos, ya que si se cumplen y
no hay criterios clínicos de gravedad no serán necesarias
pruebas de imagen), cuando haya predictores clínicos de PA
grave o si falla la respuesta inicial al tratamiento conser-
vador o hay deterioro clínico12 . El momento óptimo para
hacerla será al menos 72 horas después del inicio del cua-
dro 12 porque es el tiempo que puede tardar la necrosis
en establecerse y hacerse patente en la imagen13 ; una TC
demasiado precoz podría infraestimarla (fig. 5). En el segui-
miento se hará en caso de no mejoría o empeoramiento, o
si se plantea un tratamiento invasivo12 .
Hay gran variabilidad en la literatura científica res-
pecto al protocolo técnico que utilizar. Pero en general se
recomienda emplear cortes finos (≤ 5 mm), administrar 100-
150 ml de contraste intravenoso no iónico a unos 3 ml/s y
obtener una fase pancreática (retardo de 35-40 s) y/o por-
tal (retardo de 50-70 s)12 . Para el seguimiento puede ser
suficiente con la fase portal y solo se realizarán estudios mul-
tifásicos si se sospecha hemorragia, seudoaneurisma arterial
o isquemia mesentérica12 .
La función fundamental de la TC en la evaluación
de la gravedad de la PA será determinar la presencia
de complicaciones locales, la extensión de la necrosis y
la sobreinfección. Desde hace años se han utilizado siste-
mas de puntuación radiológicos para predecir la gravedad
clínica de la PA13 y poder adoptar así medidas más pre-
coces y radicales en caso de PA grave por imagen. Los
más extendidos han sido el grado de Balthazar, publicado
en 198514 (tabla 4), basado en los datos de inflamación
pancreática/peripancreática y la presencia de colecciones,
y el índice de gravedad por TC (IGTC), descrito en 1990
también por Balthazar et al.15 (tabla 5) teniendo en cuenta
además la extensión de la necrosis pancreática. Pero este
último, el más popular de todos, ha demostrado según
algunos autores16 solo una moderada concordancia inter-
observador y una correlación clínicamente no significativa
con el desarrollo de fallo orgánico. Otros autores17 han
señalado una correlación significativa entre la PA grave y
la presencia y extensión de las colecciones extrapancreá-
ticas, y se han demostrado casos de PA grave con grados
D o E de Balthazar sin necrosis pancreática18 . Todo ello
pone de relieve la importancia pronóstica de la necrosis
de los tejidos extrapancreáticos19 . En esta línea, Mortele
et al. publicaron en 2004 el IGTC modificado16 (tabla 6),
en el que además de los parámetros del IGTC se puntúa
la necrosis grasa peripancreática y se tienen en cuenta las
Radiología de la pancreatitis aguda hoy 459

Tabla 2 Sistema de puntuación de Marshall modificado para la definición de fallo orgánico

Puntuación
Órgano-sistema 0 1 2 3 4
Respiratorio
(PaO2 /FiO2 ) > 400 301-400 201-300 101-200 ≤ 101
Renala
(Cr ␮mol/l) ≤ 134 134-169 170-310 311-439 > 439
(Cr mg/dl) < 1,4 1,4-1,8 1,9-3,6 3,6-4,9 > 4,9
Cardiovascular
(PS mmHg)b > 90 < 90, respondiendo < 90, no < 90, pH < 7,3 < 90, pH < 7,2
a fluidoterapia respondiendo a
fluidoterapia
Para pacientes no ventilados, la FiO2 puede estimarse de la siguiente manera:
Oxígeno suplementario (l/min) FiO2 (%)
Aire ambiente 21
2 25
4 30
6-8 40
9-10 50
Nota: Una puntuación de 2 o más en cualquier sistema define la presencia de fallo orgánico.
a La puntuación en pacientes con insuficiencia renal crónica preexistente depende del deterioro con respecto a su función renal basal.
b Sin soporte inotrópico.

Cr: creatinina sérica; FiO2 : fracción inspiratoria de oxígeno; PS: presión sistólica.

complicaciones extrapancreáticas (derrame pleural, ascitis,

Tabla 3 Grados de gravedad de la pancreatitis aguda según
complicaciones vasculares, afectación del tracto gastroin-
la revisión de la clasificación de Atlanta
testinal), con lo que demuestra, además, mayor correlación
que el IGTC con el tiempo de estancia hospitalaria y el Pancreatitis aguda leve
desarrollo de fallo orgánico16 . Tanto el IGTC como el IGTC Sin fallo orgánico
modificado han demostrado una buena concordancia con la Sin complicaciones locales ni sistémicas
gradación de la gravedad clínica de la pancreatitis según Pancreatitis aguda moderada
la CA20 . No obstante, al utilizar la nomenclatura estandari- Con fallo orgánico transitorio (se resuelve en menos
zada acuñada por la CA parece más sencillo y reproducible el de 48 h) y/o
cálculo del IGTC modificado (en el que se puntúan términos Complicaciones locales o sistémicas sin fallo orgánico
similares a los establecidos por la CA como «colección líquida persistente
pancreática o peripancreática» o «necrosis grasa peripan- Pancreatitis aguda grave
creática», v. tabla 6) que el del IGTC (en el que se consideran Con fallo orgánico persistente (>48 h), ya sea de un solo
otros más ambiguos y no estandarizados como «una o varias órgano o multiorgánico
colecciones líquidas mal definidas» u otros obsoletos como el
de «flemón», v. tabla 5). Estudios como el de Heiss et al.21 ,
que demuestran una mortalidad significativamente mayor
en presencia de colecciones a distancia (en gotieras para-
cólicas y espacios pararrenales posteriores, especialmente
proporcionarán la misma información que el TC en cuanto
izquierdo), que en ausencia de ellas, y otros más recien-
a gravedad, aunque con mayor resolución tisular a la hora
tes como el de Meyrignac et al.22 , basados en la valoración
de diferenciar el contenido de las colecciones. De hecho,
cuantitativa de la necrosis extrapancreática, persisten en la
tanto la RM potenciada en T2 como la ecografía en modo
búsqueda de predictores de gravedad por imagen, los más
B estarán indicadas cuando sea clínicamente relevante la
recientes empleando la terminología actualizada de la CA.
diferenciación entre seudoquiste y colección necrótica y
Esta terminología, por cierto, ha demostrado una buena con-
la TC no sea capaz de discriminarlas12 (fig. 6). Ade-
cordancia interobservador, que llega a ser muy buena entre
más, añadir secuencias de colangio-RM permitirá valorar la
radiólogos expertos23 .
existencia de obstrucción ductal, dilatación, variantes ana-
Otra técnica de imagen de gran utilidad en la valora-
tómicas o complicaciones como el síndrome de desconexión
ción de la PA, aunque en general menos disponible, es la
del conducto pancreático24 . La ecografía sigue siendo la téc-
RM. Las secuencias potenciadas en T1 y T2, sin y con satu-
nica inicial para el diagnóstico de la etiología litiásica, y se
ración grasa (esta última con la ventaja de permitir una
ha descrito la ecografía con contraste como alternativa a
mejor diferenciación entre las colecciones y la grasa retro-
la TC para detectar la necrosis pancreática y predecir el
peritoneal), y 3 D eco de gradiente potenciadas en T1 antes
curso clínico de la enfermedad4 , aunque esta técnica no se
y después de la administración de contraste intravenoso12
ha incluido en la mayoría de las guías.
460 C.M. Ortiz Morales et al.

Figura 5 Ejemplo de cómo una tomografía computarizada (TC) demasiado precoz puede infraestimar la necrosis en la pancreatitis
aguda. En este estudio de TC (columna de imágenes (A), realizado el día de inicio de un cuadro de dolor abdominal, se describió
que el páncreas se encontraba aumentado de tamaño sin zonas sugerentes de necrosis y con colecciones líquidas peripancreáticas
agudas (flechas largas). En el control llevado a cabo 10 días después (columna de imágenes B), se hace evidente una zona de necrosis
glandular (asterisco) y un aumento de las colecciones, que muestran encapsulación parcial (flechas largas) y contienen elementos
sólidos grasos (flechas cortas) que las hace compatibles con colecciones necróticas agudas.

Tabla 4 Grados de Balthazar Tabla 5 Índice de gravedad por tomografía computarizada

Criterios tomográficos Grado Características Puntuación
Páncreas normal A Inflamación pancreática
Aumento de tamaño focal o difuso B Páncreas normal 0
del páncreas sin enfermedad Aumento focal o difuso 1
peripancreática del páncreas
Inflamación peripancreática C Inflamación peripancreática 2
Colección líquida aguda D Colección líquida aguda 3
peripancreática única peripancreática o flemón únicos
Dos o más colecciones líquidas E Dos o más colecciones líquidas 4
peripancreáticas agudas. Gas peripancreáticas agudas o gas
pancreático o retroperitoneal en o adyacente al páncreas
Necrosis parenquimatosa pancreática
Ausente 0
En cuanto a la infección, esta se produce hasta en el Menor del 30% 2
30% de las pancreatitis necrotizantes, y detectarla es impor- Entre el 30% y el 50% 4
tante por la necesidad de tratamiento antibiótico y posible Mayor del 50% 6
tratamiento invasivo que puede requerir2 . En la práctica Nota: Siguiendo este sistema de puntuación, la gravedad de
diaria, su diagnóstico se basa en criterios clínicos (fiebre, la pancreatitis para cada paciente se cataloga como leve (0-3
marcadores inflamatorios séricos elevados, fallo orgánico puntos), moderada (4-6 puntos) o grave (7-10 puntos).
de nueva aparición), radiológicos (presencia de gas extra-
luminal pancreático o peripancreático en la TC) (fig. 7)
Radiología de la pancreatitis aguda hoy 461

Tabla 6 Índice de gravedad por tomografía computarizada modificado

Características Puntuación
Inflamación pancreática
Páncreas normal 0
Alteraciones pancreáticas con o sin inflamación en la grasa peripancreática 2
Colección líquida pancreática o peripancreática o necrosis grasa peripancreática 4
Necrosis parenquimatosa pancreática
Ausente 0
Menor o igual al 30% 2
Mayor del 30% 4

Complicaciones extrapancreáticas (derrame pleural uni- o bilateral, ascitis, complicaciones vasculares, 2

complicaciones parenquimatosas o afectación del tracto gastrointestinal)
Nota: Siguiendo este sistema de puntuación, la gravedad de la pancreatitis para cada paciente se cataloga como leve (0-2 puntos),
moderada (4-6 puntos) o grave (8-10 puntos).

Figura 6 Ejemplos de la mayor resolución tisular de la resonancia magnética (RM) y la ecografía en la diferenciación del contenido
sólido y líquido de las colecciones de la pancreatitis aguda. A y B) Necrosis encapsulada en dos pacientes. En el primero, la RM
potenciada en T2 demuestra mejor que la tomografía computarizada (TC) que la mayor parte de la colección está formada por la
cola pancreática necrosada (asteriscos). Véase, sin embargo, la mayor sensibilidad y especificidad de la TC con respecto a la RM en
la demostración de pequeñas burbujas de gas (flechas cortas), en este caso secundarias a un catéter radiológico (flecha larga). En
el segundo, aunque la TC muestra algunos focos densos sólidos en su interior (flecha corta), la ecografía los pone de manifiesto más
claramente y en mayor cantidad (cabezas de flecha). En este otro paciente (C; mismo de la Figura 3 B) se demuestra de izquierda a
derecha el aspecto homogéneo de un seudoquiste que fue creciendo en ecografía, TC y RM potenciada en T2 y T1. Los seudoquistes
en ecografía pueden mostrar finos ecos en su interior, pero nunca elementos claramente sólidos como los del ejemplo B.
462 C.M. Ortiz Morales et al.

Figura 7 Necrosis peripancreática infectada. En el primer estudio (A) se observan datos de pancreatitis necrotizante solo peri-
pancreática en forma de colección heterogénea y mal definida anterior a la cabeza y cuerpo del páncreas compatible con colección
necrótica aguda. En un control realizado por fiebre pasadas más de 4 semanas desde el inicio del cuadro (B) se observa que la
colección está completamente encapsulada (necrosis encapsulada) y han aparecido burbujas de gas (flechas largas) compatibles
con sobreinfección. En la reconstrucción coronal inferior se aprecia el páncreas normalmente realzante (asteriscos).

o en el resultado positivo de un cultivo o Gram tras una
punción-aspiración con aguja fina (PAAF)2,25 . Previamente,
la sospecha de infección suponía la necesidad de confirmarla
mediante PAAF y en su caso realizar una necrosectomía
electiva26,27 . Sin embargo, actualmente la utilidad de la
PAAF es más controvertida. Van Baal et al.25 o las guías del
Grupo de Trabajo de Pancreatitis Aguda de la Asociación
Internacional de Pancreatología y la Asociación Pancreática
Americana12 defienden que en la mayoría de los casos los sig-
nos clínicos y radiológicos son suficientemente precisos en el
diagnóstico de sobreinfección. Otros, como Freeman et al.28
o la guía del Colegio Americano de Gastroenterología29
argumentan que ahora se tiende a evitar la intervención
temprana y si se hace es con técnicas de drenaje percu-
táneo o endoscópico mínimamente invasivas con las que se
pueden obtener muestras para cultivo sin necesidad de una
punción diagnóstica previa. Además, la necrosis con sospe-
cha de sobreinfección puede tratarse solo con antibióticos
empíricos (sin necesidad de PAAF) cuando no hay signos de
sepsis28,29 . Y se han descrito tasas de falsos negativos de
hasta el 25%, así como riesgo de introducir la infección con
la propia punción25 . En conclusión, las indicaciones de la
PAAF han quedado reducidas a pacientes sin signos clíni-
cos o radiológicos claros de infección, pero que no mejoran
durante semanas12,25 , o a sospecha de sobreinfección fún-
gica en pacientes en los que la antibioticoterapia no mejora
la fiebre o la leucocitosis28,29 .
Otros métodos no invasivos de detección de infección
en la PA estudiados recientemente son la RM-difusión5,30
y la tomografía por emisión de positrones-tomografía
computarizada (PET-TC) con leucocitos marcados con 18F-
FDG31 , con buenos resultados preliminares.
Papel de la radiología en el tratamiento de las
complicaciones
El papel de las técnicas radiológicas en el tratamiento de
las complicaciones de la PA es la monitorización del tra-
tamiento y servir de guía para el drenaje de colecciones.
A lo largo de los años ha habido un cambio en el manejo
de la PA complicada respecto a las indicaciones, cronolo-
gía y abordaje32 . Históricamente, muchas necrosis estériles
se intervenían, mientras que la principal indicación actual
es la infección. Se ha pasado de la necrosectomía precoz
a la intervención diferida, pasadas al menos 4 semanas,
para facilitar que las colecciones se encapsulen, lo que ha
demostrado menor morbimortalidad. La tendencia actual
es hacia el tratamiento mínimamente invasivo frente a
la clásica necrosectomía quirúrgica abierta que ha que-
dado relegada a la última opción terapéutica. El cambio
de paradigma tuvo su punto de inflexión en 2010 con la
publicación de los resultados del ensayo clínico aleatori-
zado PANTER33 . Este estudio demostró que, comparado con
la necrosectomía abierta, un abordaje escalonado míni-
mamente invasivo basado en el drenaje percutáneo como
primera intervención, seguido o no de necrosectomía retro-
peritoneal videoasistida (el llamado «step-up approach»
Radiología de la pancreatitis aguda hoy 463

Figura 8 Dos ejemplos de pancreatitis necrotizante resueltas solo con drenaje radiológico. A) En el primer paciente se muestra,
de izquierda a derecha, la colocación de un tubo de drenaje con técnica Seldinger mediante el abordaje clásico a través del espacio
pararrenal anterior izquierdo, colocando en primer lugar la aguja de punción inicial en el interior de la colección, pasando a través
de ella una guía (flechas cortas) y dejando alojado, previo paso de los respectivos dilatadores (no mostrados), un catéter de 12 F.
B) En el segundo paciente se observa cómo una gran necrosis encapsulada se resuelve gracias al drenaje radiológico, en este caso
con un abordaje subcostal anterior derecho y un tubo de 14 F.

percutáneo/quirúrgico), reducía la tasa de complicaciones
mayores y muerte en pacientes con pancreatitis necro-
tizante infectada, y que más de un tercio se trataban
exitosamente con el drenaje no requiriendo una cirugía
mayor. Posteriormente se han publicado varios estudios que
demuestran también que la mayoría de los pacientes con
pancreatitis necrotizante se pueden manejar de manera
conservadora32,34,35 , y que un número considerable del resto
(hasta un 55,7%) pueden tratarse con drenaje radiológico
sin necesidad de necrosectomía34 (fig. 8). En caso de nece-
sitarla, el drenaje habrá permitido controlar la sepsis y
demorar la cirugía, favoreciendo una mejor delimitación del
tejido necrótico y minimizando así la resección de tejido
viable, disminuyendo los efectos adversos postoperatorios
y mejorando la función endocrina y exocrina pancreática a
largo plazo28 . Posteriormente, en 2012, el ensayo PENGUIN36
comparó la necrosectomía transgástrica endoscópica con
la necrosectomía quirúrgica retroperitoneal videoasistida,
encontrando que con la endoscópica se reducía la respuesta
proinflamatoria y se producían menor tasa de muerte y com-
plicaciones mayores, incluida la aparición de fallo orgánico.
Desde entonces, el abordaje escalonado endoscópico ha ido
ganando popularidad al mismo tiempo que el anteriormente
comentado abordaje escalonado percutáneo/quirúrgico. En
2018, el ensayo TENSION37 concluyó que ambos abordajes
son igual de válidos, pero que la menor tasa de fístulas
pancreáticas y estancia hospitalaria que conlleva el endos-
cópico probablemente haga que en aquellos lugares en los
que ambas opciones estén disponibles se empiece por la
endoscópica. En nuestro centro, donde no existe disponibi-
lidad de necrosectomía endoscópica, el drenaje percutáneo
es la técnica de elección para el tratamiento de las com-
plicaciones. El drenaje radiológico de las colecciones es
técnicamente factible en el 95% de los casos12 , y sus indica-
ciones son12 la pancreatitis necrotizante con sospecha de
infección y deterioro clínico (principal indicación) o con
fallo orgánico que persiste varias semanas aun en ausencia
de signos de infección, y excepcionalmente las pancreati-
tis necrotizantes estériles cuando hay una obstrucción al
vaciamiento gástrico, intestinal o biliar por el efecto masa
de la necrosis, dolor o malestar persistente, o en caso
de conducto pancreático desconectado persistentemente
sintomático. El procedimiento puede realizarse mediante
control de TC o ecografía, y técnica Seldinger o punción
directa, si es posible mediante un abordaje retroperitoneal
a través del espacio pararrenal anterior izquierdo (fig. 8 A),
aunque puede optarse por un trayecto transperitoneal o
transgástrico si se considera más accesible y/o seguro para el
464 C.M. Ortiz Morales et al.

Figura 9 Otros dos ejemplos de pancreatitis necrotizantes resueltas solo con drenaje radiológico. A) En el primer paciente se
muestra una gran colección necrótica que rodea anteriormente el cuerpo del páncreas y se extiende al espacio pararrenal anterior
izquierdo. En ella se colocó un primer catéter más anterior y medial (flecha corta) que no terminó de resolver la colección por sí
solo, motivo por el cual más tarde se colocó otro más posterior y lateral (flecha larga). La introducción de contraste a través de estos
catéteres (imagen de la derecha, reconstrucción MIP axial oblicua) demostró que efectivamente drenaban zonas interconectadas
entre sí, de manera que se creó un sistema de lavado de la cavidad, con un tubo para la entrada del suero y el otro para el drenaje de
la necrosis, que consiguió resolverla finalmente. B) Paciente con datos clínico-analíticos de infección y varias necrosis encapsuladas,
una de ellas retrogástrica (flechas cortas), sobre la que se decidió realizar un drenaje transgástrico. Véase el acceso a la colección
a través del estómago cuya luz se señala con asteriscos, y cómo en la reconstrucción MIP sagital de un control posterior (en este
caso la luz gástrica está opacificada con contraste oral) la colección en torno al extremo del tubo se ha resuelto (flecha corta).

paciente (fig. 8 B, fig. 9). En nuestra experiencia se emplean
catéteres autorretentivos de gran calibre (12-16 F) para
maximizar el drenaje, si bien es cierto que no hay estudios
que demuestren qué calibres utilizar primero ni que confir-
men que mayores calibres conlleven mejores resultados37 ;
la colocación de varios drenajes puede ayudar incluso a
crear un sistema de lavado de la cavidad drenada. Es muy
importante el cuidado periódico del mecanismo por parte
de enfermería, con lavados-aspiración por turno (10 cc de
suero salino fisiológico cada 8 h), así como por el radió-
logo cada 24-48 horas para evitar su obstrucción. En caso
de que se produzca, se procederá al recambio del tubo
y solo cuando el paciente no mejore con estas medidas,
que es en contadas ocasiones, se planteará el paso a la
necrosectomía quirúrgica. Hasta el momento se solía espe-
rar 4 semanas desde el inicio del cuadro para el drenaje
de colecciones, pero un tema controvertido últimamente
cuando se emplea el drenaje radiológico como estrategia ini-
cial de tratamiento es el momento de hacerlo38 . El ensayo
POINTER39 , actualmente en marcha, pretende dilucidar si
es necesario esperar también 4 semanas para drenar o si
hacerlo antes podría reducir complicaciones y tiempo de
estancia hospitalaria. Sus resultados están previstos para
2019.
Conclusión
La revisión de 2012 de la CA proporciona la terminología
más aceptada en este momento para referirse a la PA. Los
parámetros que predicen su gravedad son el desarrollo y
duración del fallo orgánico y la aparición de complicacio-
nes. La TC es la técnica de elección en la valoración de
sus complicaciones locales, y se han descrito varios índices
radiológicos como predictores adicionales de gravedad, si
bien el consenso actual no les otorga el papel central que
tienen los datos clínicos. Desde hace unos años, la tenden-
cia en el manejo de la PA es hacia procedimientos cada
vez menos invasivos, por lo que ahora son excepcionales los
casos en los que se realiza PAAF o que se intervienen quirúr-
Radiología de la pancreatitis aguda hoy
gicamente. La infección se presume ante signos clínicos y/o
radiológicos sugerentes, y el drenaje radiológico es, junto
con el endoscópico, la técnica de elección actual en el abor-
daje de las colecciones. En estos momentos se investigan los
potenciales beneficios de realizarlo antes de las 4 semanas
de evolución.
Autoría
1. Responsable de la integridad del estudio: CMOM.
2. Concepción del estudio: CMOM.
3. Diseño del estudio: CMOM.
4. Obtención de los datos: CMOM, ELGB, JROM, EPDA,
JALC.
5. Análisis e interpretación de los datos: CMOM, ELGB,
JROM, EPDA, JALC.
6. Tratamiento estadístico: NA.
7. Búsqueda bibliográfica: CMOM, JROM.
8. Redacción del trabajo: CMOM, ELGB, JROM.
9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-
lectualmente relevantes: ELGB, JROM.
10. Aprobación de la versión final: CMOM, ELGB, JROM,
EPDA, JALC.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Nuestro agradecimiento a aquellos que, junto con los auto-
res, han contribuido también a la culminación de este
trabajo, especialmente al Dr. José María García Santos por
haber participado en la revisión crítica del manuscrito y
habernos animado, ahora y siempre, a publicar.
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