Prevención de

Sistema de Gestión de SST Riesgos

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Declaración de Salud Interna Mensual VER 01
Fecha 03-11-2020

1. ANTECEDENTES GENERALES FECHA:

NOMBRE RUT
FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
DIRECCIÓN

TELÉFONOS CELULAR FIJO

CONTACTO EMERGENCIAS
CARGO AL QUE POSTULA

2. ANTECEDENTES DE SALUD: PESO ESTATURA

Nº CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES SI NO RESPUESTAS /

OBSERVACIONES
2.1 ¿HA SUFRIDO ACCIDENTES DEL TRABAJO?
2.2 ¿HA SUFRIDO O PRESENTA UNA ENFERMEDAD CRÓNICA?
2.3 ¿HA SIDO OPERADO?
2.4 ¿TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDIACO, PULMONAR, RENAL?
2.5 ¿HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS?

2.6 ¿SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NAUSEAS EN ALTURA?

2.7 ¿TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO?

2.8 ¿TIENE VISIÓN NORMAL?

2.9 ¿UTILIZA LENTES ÓPTICOS?

2.10 ¿TIENE AUDICIÓN NORMAL?

2.11 ¿TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA?

2.12 ¿PADECE DE DIABETES?

2.13 ¿SUFRE DE HIPERTENSIÓN?

2.14 ¿SUFRE DE ASMA?
3. ANTECEDENTES DE VIAJE (N: NUNCA O: OCASIONALMENTE F: FRECUENTEMENTE)

CUESTIONARIO RESPUESTAS / OBSERVACIONES

¿SEÑALE LA CIUDAD QUE ESTUVO LOS ÚLTIMOS 7 DÍAS
¿TUVO CONTACTO CON ALGUNA PERSONA ENFERMA CON
COVID-19?
¿ESTUVO ENFERMO LOS ÚLTIMOS 15 DÍAS?

¿TIENE SÍNTOMAS DE RESFRIÓ? ¿CUALES?

¿QUE MEDICAMENTOS TOMA? INDIQUE CUALES

4. ANTECEDENTES LABORALES

Nº CUESTIONARIO RESPUESTA / OBSERVACIONES

4.1 NOMBRE ULTIMO EMPLEADOR

4.2 TIEMPO DE PERMANENCIA

4.3 CARGO QUE DESEMPEÑABA

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la ley 19.628, autorizo a mi empleador
para divulgar los resultados de esta declaración, los exámenes médicos y de laboratorio realizados, si estos fueran requeridos:

FIRMA Y HUELLA DIGITAL DEL TRABAJADOR FIRMA PREVENCIONISTA DE RIESGOS