Fecha ___________________________

Señores
IPS_________________________

Asunto: Autorización

Yo ________________ con cedula de ciudadanía número _______________ de

Medellín autorizo al Señor _______________________con cedula de ciudadanía
__________________- de ________________ para que reclama mi última historia
clínica y su vez las ordenes medicas mandadas por el área de genética ya que se
me perdieron los todos estos documentos.

Muchas gracias por su amable colaboración

atentamente

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NOMBRES Y APELLIDOS
CC ___________________
CEL: ____________________