NOTA DE EVOLUCIÓN DE MEDICINA INTERNA

25.01.21
13:00 hrs Se trata de Juan Vázquez Gómez, paciente masculino de 61 años de edad el cual se
encuentra cursando su 6to día de estancia intrahospitalaria, actualmente con los
TA: 91/54 siguientes diagnósticos:
FC: 100 x’
FR: 21 x’ - PB ENCEFAOPATIA HIPERTENSIVA
Temp: 35.4°C - CRISIS HIPERTENSIVA
- INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Exploración Física: Paciente consciente, orientado en sus tres esferas neurológicas,

actualmente con un Glasgow de 15 puntos, palidez de piel y tegumentos +, cráneo
normocéfalo, con presencia de alopecia, pupilas isocoricas con respuesta al estímulo
luminoso, narinas permeables, cavidad oral hidratada, cuello sin adenomegalias
palpables y sin IY, tórax en tonel, movimientos respiratorios simétricos, campos
pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos en adecuada frecuencia y ritmo, abdomen
globoso, con presencia de resistencia, peristalsis presente, ascitis ++, no doloroso a la
palpación, genitales de acuerdo a edad y sexo con presencia de edema, extremidades
simétricas integras, pulsos palpables, con edema +++, godete +.
Los laboratorios de control reportan: Hb 8.77 mg/dl Hto 29.36 CCM 28.80 g/dL, RDW
17.50 f plaquetas 156 mil Leucocitos 9.61 Neutrofilos 68.70 % Tp 19.5 seg Ttp 47.1 seg
BT 0.89 mg/dL, BD 0.67 mg/dL, BI 0.22 mg/dL TGO 79 UI/L TGP 47 UI/L PT 6.70 g/dL,
Albumina 2.5 g/dL, Globulina 4.2 g/dL, Relación A/G 0.6 Glucosa 105 mg/dL BUN 58.41
mg/dL urea 125 mg/dL, creatinina 1.32 mg/dL Ac. Úrico 5.32 mg/dL Colesterol 83 mg/dL
Trigliceridos 57 mg/dL Na 140.90 mEq/L K 3.33 mEq/L Cl 111.6 mEq/L Ca 7.4 mEq/L

Paciente de la 7ma década de la vida, el cual se mantiene en vigilancia, integro

neuroogicamente observando actualmente mejoría clínica. Continua con mismo
manejo establecido.

Plan: En espera de la realización de TAC de cráneo

Pronostico. Reservado a evolución clínica
E. Delicado

Dr. Rodimiro Chavez Cruz Dra. Ana Ortega Guadalupe Jijon

MA. Med interna 1738133 Med. Gral 10534437 MIP