91372020 siPt Form PI-103 FORMULARIO DE SOLICITUD DE MODIFICACIONES DE REGISTRO 1. Identificacion del solicitante * Tipo solicitante: ~Seleccione— ’ * Tipo documento: ~Seleccione— * Numero documento: * Pais: ~Seleccione— * Domicilio: Celular: Correo electrénico: Lista de Personas Naturales y/o Juridicas Razén social No Tipo ylo Correo Documento solicitante nombre Domicilio Teléfono Celular electrénico Acciones 2. Representante legal o apoderado ETiene apoderado o representante legal? Si ® No Lista de apoderados N° Fecha Ne Nombre Correo Poder expiracién Documento completo Domicilio Teléfono Celular electrénico Ac hitpsisipiweb. senapl.gob.boftImedfcacion 1891372020 siPt 3. Datos del signo registrado Titulares * Clase internacional NIZA: Seleccione , * Signo distintivo Numero de registro Serie Numero de sol jud de marca (SM) SM. I 1 Ej: SM-000025-2015 6 SM-006589-2015-A(con extension) Numero de publicaciones Numero de renovacién Serie * Tipo género Denominacién de Origen © Lema Comercial © Marca Colectiva © Marca de Certificacién Marca Producto © Marca Servicio © Nombre Comercial © Rotulo Comercial Ensefia comercial * Tipo signo: Denominativo [) Figurativa ©) Tridimensional (") Auditiva ) Otro [) Mixta [) Etiqueta Logotipo (] Sonora () Envase 4. Identificacién del nuevo titular o licenciatario * Tipo modificacion Cambio de Nombre © Cambio de Domicilio © Transferencia © Fusién © Licencia de Uso 5. Domicilio para efectos de notificacioén ~Seleccione~ , * Ciudad de notificacién * Zona o barrio hitpsisipiveb, senapi.gob.bott!modifcacion 28.91372020 siPt * Avenida 0 calle Namero piso Namero departamento Teléfono Celular * Correo electrénico Datos de referen: & Finalizary guardar | % Cancelar Servicio Nacional de Propiedad intelectual SENAPI (http:/www.senapi.gob.bo/) Copyright © 2020 hitpsiisipiveb, senapi.gob.bott!modicacion 38.