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El presente artículo es una actualización al mes de julio del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos
Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)
FISIOLOGÍA
El estrés agudo activa el eje CRH-ACTH-cortisol. Los estímulos desde centros del
cerebro medio producen la liberación de CRH y arginina vasopresina, lo cual a su vez aumenta el
nivel de ACTH y la secreción de cortisol. El tipo y la severidad del estrés influyen el grado de
activación. Los niveles elevados de cortisol pueden bloquear la respuesta del eje hipófiso-
suprarrenal al estrés menor (inhibición por retroalimentación), pero no alteran la respuesta al estrés
mayor.
Cuando el cortisol se une al GR, se produce un cambio conformacional que lleva a una
disociación proteica, incremento de la fosforilación proteica del receptor, y desencadenamiento de
señales de localización nuclear. El complejo receptor-hormona activado puede actuar de dos modos.
Se puede unir directamente a sitios específicos en los genes de respuesta a glucocorticoides, o puede
interactuar con factores de transcripción, tales como el c-jun. Existen evidencias de que el cortisol
también podría actuar por un efecto no genómico, interactuando directamente con receptores de la
membrana celular.
Algunos de los efectos inmunes del cortisol son bien conocidos. Como regla general, los
glucocorticoides inhiben la mayor parte de las respuestas inmunológicas e inflamatorias. En
respuesta al exceso de secreción de cortisol, se producen linfopenia, eosinofilia y monocitopenia. Se
produce un aumento en la liberación de células polimorfonucleares desde la médula ósea, pero la
actividad de estas células está deprimida, y no pueden generar una respuesta inmune normal. Los
glucocorticoides actúan limitando la activación del complemento, previenen la generación de
prostaglandinas e inhiben la síntesis de óxido nítrico.
Desde hace mucho tiempo se conoce el potente efecto estimulador sobre el eje CRH-
ACTH-cortisol de la cirugía. El grado de activación depende del tipo de cirugía y anestesia. Durante
los procedimientos quirúrgicos mayores, todos los niveles hormonales aumentan significativamente.
El aumento de la ACTH y del cortisol puede ser abolido interrumpiendo la conexión neural
proveniente del sitio operatorio. La reversión de la anestesia también es un potente estimulador de
la secreción de ACTH. Sin embargo, en el primer día del posoperatorio, los niveles de ACTH y de
CRH disminuyen a los valores de precirugía, mientras que los niveles de cortisol permanecen altos,
aunque no tanto como durante el acto quirúrgico. En los días siguientes, los niveles de cortisol
continúan disminuyendo mientras que los niveles de ACTH permanecen suprimidos antes de
retornar a lo normal en los días cinco a siete. La elevación del cortisol luego de la cirugía no se debe
a una modificación de su vida media, sino que es una consecuencia del aumento de la sensibilidad
de las adrenales a la estimulación por la ACTH. Esta sensibilidad aumentada es el resultado de la
liberación de citoquinas en respuesta al trauma quirúrgico. En síntesis, en respuesta a la cirugía
mayor, existe una fase inicial de estimulación del eje CRH-ACTH-cortisol, seguido por un retorno a
la inhibición por retroalimentación negativa del cortisol, pero con una aumentada producción de
cortisol, el cual vuelve lentamente a sus valores normales.
Los pacientes que presentan un paro cardíaco presentan un aumento significativo en los
niveles de cortisol sérico. En los pacientes que sobreviven al evento agudo, esta elevación llega a su
pico en pocas horas y continúa durante 24-48 horas. Los niveles de ACTH alcanzan su nivel
máximo en las primeras horas y retornan a lo normal al segundo día.
Durante las enfermedades graves, las concentraciones séricas de cortisol tienden a estar
muy elevadas. Los valores son mayores en pacientes con los escores de severidad de enfermedad
más elevados y en aquellos con la mayor mortalidad, siendo dichos valores muy altos (30 a 260 µ
g/dl o 828 a 7.173 nmol/l) inmediatamente antes de la muerte.
Algunos autores han correlacionado los niveles elevados de cortisol en plasma con la
mortalidad en pacientes críticos. Span y colaboradores evaluando la mortalidad en 159 pacientes
críticos, comprobaron que los no sobrevivientes tenían un valor significativamente mayor de
cortisol plasmático que los sobrevivientes, y que existía una correlación significativa entre los
valores individuales de cortisol plasmático y el escore APACHE II del día de toma de la muestra.
Rothwell y colaboradores, por su parte, comprobaron en un grupo de pacientes sépticos, que el
valor de cortisol basal era alto (>300 nmol/l) y que los sobrevivientes tenían una respuesta
aumentada a la administración de ACTH, cuando se comparaban con los no sobrevivientes.
Frecuencia
Etiología
Patogenia
Las ramas musculares que rodean a la vena central y a las venas adrenales externas están
dispuestas en forma excéntrica, generando un flujo turbulento dentro de la vena. La epinefrina, un
potente estimulante de la agregación plaquetaria, se encuentra en altas concentraciones en la vena
adrenal. Por lo tanto, en situaciones de aumento del estrés, aumento del flujo adrenal, hipotensión,
y/o coagulopatía, la glándula adrenal está predispuesta a la necrosis hemorrágica. El evento
iniciador en la cascada que conduce a la hemorragia suprarrenal podría ser la trombosis de la vena
central, aunque la frecuencia con que esto ocurre es incierta.
La glándula adrenal tiene una gran reserva funcional, por lo que es necesario que se
destruya más del 90% de la glándula antes de que se desarrollen signos de insuficiencia suprarrenal.
Se estima que sólo el 10% de los casos de hemorragia adrenal producen insuficiencia clínica.
Cuadro clínico
Exámenes complementarios
Durante la última década, se ha comprobado que el test de dosis baja de ACTH (1 µg) es
más sensible para establecer la insuficiencia adrenal parcial, produciendo niveles sanguíneos de
ACTH similares a los que existen en las situaciones habituales de estrés. Los resultados del test de
dosis baja se correlacionan con los de la hipoglucemia inducida por insulina, considerada por
muchos como el gold standard, y son superiores a los del test tradicional de dosis elevadas. Una
considerable proporción de pacientes críticamente enfermos tienen una producción inadecuada de
cortisol ante la estimulación por ACTH, este hallazgo ha sido adjudicado en parte a los altos niveles
plasmáticos de IL-6.
El empleo práctico del test de ACTH en pacientes críticos está limitado al diagnóstico de
la insuficiencia suprarrenal total, y en casos excepcionales se puede pasar por alto el diagnóstico de
insuficiencia suprarrenal secundaria a un defecto hipofisario. No existen criterios bioquímicos
estrictos para el diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal relativa. En este caso, sin embargo, se
debe sospechar el diagnóstico cuando la administración de hidrocortisona a un paciente crítico es
seguida por un período de menores requerimientos de drogas vasoactivas.
Prevención
Tratamiento
El aspecto más importante del manejo de estos pacientes es tener un alto índice de
sospecha con respecto a la presencia de la insuficiencia suprarrenal relativa en los portadores de
patologías críticas.
Las medidas inmediatas que se deben tomar en un paciente con crisis suprarrenal son:
1. Reemplazo de glucocorticoides
4. Además del reemplazo de fluidos, los pacientes en shock requerirán soluciones coloides
y eventualmente mineralocorticoides, drogas vasoconstrictoras y asistencia respiratoria.
En los pacientes con HAMB, en general se requiere tratamiento sustitutivo durante toda la
vida. La dosis recomendada en estos casos oscila entre 6 y 10 mg de prednisona, ajustados a la
sintomatología del paciente. El potencial de recuperación de la función adrenal luego de la
resolución de la hemorragia está ilustrado por el éxito del retiro del tratamiento corticoide en
algunos pacientes. Dadas las implicancias de este hecho, es recomendable realizar un dosaje de
cortisol plasmático tres a ocho meses luego del episodio agudo, en vista de una posible
discontinuación de la terapéutica.
Según Marik y Zaloga, un nivel de cortisol tomado al azar debe ser mayor de 25 µg/dL en
los pacientes severamente estresados en UTI con función adrenal normal. No es necesario obtener el
nivel de cortisol en un momento específico del día, puesto que los pacientes críticos pierden la
variación diurna normal de los niveles de cortisol. En los pacientes hipotensos con un nivel de
cortisol menor de 25 µg/dL (pacientes con insuficiencia adrenal) los test de LD-ACTH
(estimulación con baja dosis de corticotropina -1 µg -) o HD-ACTH (alta dosis de corticotropina -
250 µg-) permiten distinguir entre la falla adrenal primaria, el fracaso del eje hipotálamo-hipófiso-
adrenal y la resistencia a la ACTH.
La insuficiencia adrenal primaria se caracteriza por un valor basal del cortisol en el estrés
menor de 25 µg/dL, que persiste por debajo de estos niveles tanto con la estimulación con baja
como con alta dosis de corticotropina. Los pacientes con insuficiencia adrenal debida a una falla del
eje HPA tienen un nivel de cortisol basal menor de 25 µg/dL, y aumentan su nivel de cortisol por
encima de 25 µg/dL tanto con bajas como con altas dosis de corticotropina. La resistencia al ACTH
se caracteriza por un nivel basal de cortisol bajo que no aumenta por encima de 25 µg/dL con bajas
dosis de corticotropina, pero si con altas dosis.
Terapéutica de reemplazo
Aumento de cortisol < 9 µg/dl Aumento de cortisol > 9 µg/dl
Fig. 1.- Metodología para la evaluación de la función suprarrenal en el paciente crítico (Annane y
col. 2000).
Tratamiento
Considerados en conjunto, los efectos inmunes del tratamiento con dosis bajas de
hidrocortisona en el shock séptico pueden ser caracterizados como inmunomoduladores mas que
inmunosupresores. Se admite que la aplicación de dosis bajas de hidrocortisona podría contribuir a
la restauración de la homeostasis inmunológica alterada, actuando en forma conjunta con la
estabilización hemodinámica.
Fig. 2.- Curvas de sobrevida en pacientes con shock séptico, cuando se consideran los
valores basales de cortisol y la respuesta máxima a 250 µg de corticotropina (Annane D. y col.,
2000).
Un metaanálisis reciente Cochrane (Annane D. y col. -2004-) considerando 15 ensayos
controlados de bajas o altas dosis de corticoides en 2.022 pacientes con shock séptico brindó nuevas
evidencias. En los ensayos con bajas dosis de corticoides, la mortalidad total a los 28 días fue
reducida (RR=0,8, 95% CI, p=0,01), mientras que en los ensayos con altas dosis no se demostraron
efectos significativos (RR=0,99; 95% CI, p=0,9). El número necesario de pacientes a tratar para
salvar un paciente con bajas dosis de esteroides sería de nueve. En adición, las bajas dosis de
corticosteroides reducen significativamente la mortalidad en terapia intensiva y en el hospital y
aumentan significativamente el número de pacientes con reversión del shock en los días 7 y 28.
En base a los estudios anteriores, se admite que en pacientes con shock séptico
dependiente de vasopresores, se debe administrar hidrocortisona en una dosis diaria de 200 a 300
mg (bolos de 50 mg cada seis horas o 100 mg cada ocho horas, o en infusión contínua), durante
cinco a once días. Antes de iniciar el tratamiento, es conveniente realizar un test corto de 250 µg de
ACTH. Cuando se dispone de los resultados de este test, el tratamiento debe ser continuado durante
siete días en los no respondedores (aumento del cortisol de menos de 9 µg o 250 nmol/L,
independientemente del nivel basal de cortisol) y podría ser suspendido en los respondedores.
Algunos autores aconsejan asociar una dosis de 50 µg de fludrocortisona por vía oral una vez por
día. El empleo de corticoides no está indicado en la sepsis severa que no requiere vasopresores,
aunque un reciente estudio en fase II sugiere que también en estos casos el tratamiento podría ser
beneficioso. Con respecto a la suspensión de los corticoides, la recomendación actual es ir
disminuyendo la dosis a la mitad en un periodo de dos o tres días, en forma progresiva a partir del
quinto día.
Marik y Zaloga, por su parte, han sugerido que los pacientes sépticos e hipotensos con un
valor basal de cortisol plasmático menor de 25 µg/dl es probable que respondan a dosis estrés de
corticoides. Sin embargo, los pacientes con shock séptico con un valor basal mayor de 25 µg/dl
también podrían responder. Estos pacientes podrían tener un número disminuido de receptores de
corticoides, una disminución de la afinidad de los receptores por sus ligandos, o una anormalidad
postreceptor. En tal sentido, sugieren que se realice una medición al azar de cortisol plasmático en
todos los pacientes en shock séptico, seguido por la administración de una dosis de hidrocortisona
de 100 mg intravenosa cada 8 horas. La hidrocortisona debe ser continuada en aquellos pacientes
con una concentración de cortisol menor de 25 µg/dl y en aquellos que responden con una mejoría
hemodinámica al tratamiento, independientemente del valor basal de cortisol. Esta recomendación
no es apoyada por todos los autores, ya que se ha observado que en pacientes con un aumento
normal en el cortisol plasmático en respuesta al test de ACTH, la administración de corticoides no
sólo no es beneficiosa, sino que incluso puede ser desfavorable.
FEOCROMOCITOMA
Anatomía patológica
Fisiopatología
Adrenalina Noradrenalina
Frecuencia cardíaca (β) ↓(vagal)
Volumen de eyección (β) (β)
Volumen minuto cardíaco (β) ↓
Presión arterial
Sistólica
Media
Diastólica
Circulación periférica
Resistencia periférica total ↓
Flujo sanguíneo muscular (β) ↓(α)
Flujo sanguíneo renal ↓(α) ↓(α)
Flujo sanguíneo esplácnico (β) ↓(α)
Efectos metabólicos
Glucogenólisis
Lipólisis
Respiración
Cuadro clínico
En la Tabla 7 se indican los síntomas y signos recogidos en una extensa revisión sobre
feocromocitoma realizada por Manger y Gifford.
Tabla 7. Manifestaciones producidas por el exceso de catecolaminas en el feocromocitoma
Metodología diagnóstica
Determinaciones bioquímicas
En la serie de Bravo y col., por su parte, que involucra 130 pacientes que fueron
sometidos a la determinación de catecolaminas plasmáticas, el 6,9% presentó niveles plasmáticos de
norepinefrina y epinefrina dentro del rango de los hipertensos esenciales; el 10% presentó aumento
sólo en la epinefrina plasmática; el 43% presentó incremento sólo en la norepinefrina plasmática; el
resto presentó aumentos en las concentraciones plasmáticas de ambas catecolaminas, con
predominio de norepinefrina.
Sospecha clínica
Excluye Posible
Aumento Gran
marginal aumento
Posible Confirmado
Metanefrinas plasmáticas y
catecolaminas
Metanefrinas - Metanefrinas +
Catecolaminas – o + Catecolaminas –
Excluye Metanefrinas +
Catecolaminas +
Posible Confirmado
TAC/RMI
Diagnóstico de localización
Estudios anatómicos
La tomografía axial computada (TAC) y la resonancia magnética por imágenes (RMI) son
las modalidades de imágenes posibles de ser utilizadas inicialmente para la localización del
feocromocitoma. Estos estudios localizan al tumor con elevada sensibilidad, pero con escasa
especificidad. Como estas modalidades están ampliamente disponibles, deben ser utilizadas como
primera línea de diagnóstico. El primer estudio recomendado es una TAC de abdomen, ya que la
mayoría de los feocromocitomas se sitúan dentro de la médula adrenal (Fig. 4 y 5). La TAC tiene
una buena sensibilidad (93 a 100%) para detectar los feocromocitomas adrenales, pero la misma
disminuye a aproximadamente 90% para los feocromocitomas extraadrenales. Si no se detecta una
masa adrenal, la atención debe focalizarse en el área paraespinal. La mayoría de los paragangliomas
se presentan en la región paraaórtica o alrededor del hilio renal. Otras localizaciones incluyen entre
la arteria mesentérica inferior y la bifurcación aórtica, en el mediastino o adyacente a la vejiga. Los
adenoma suprarenales pueden diferenciarse de las metástasis por la densitometría. Una masa
homogénea con una densidad de menos de 10 unidades Hounsfield (HU) en una TAC sin contraste
es probablemente un adenoma, mientras que si la masa no es homogénea o tiene una densidad de 10
HU o más, el diagnóstico será incierto. En estos casos se recomienda continuar los exámenes de
imagen con contraste o mediante estudios funcionales.
Otra modalidad de imagen ampliamente utilizada para el diagnóstico de feocromocitoma
o la detección de enfermedad metastásica es la MRI, con o sin gadolinio. En la secuencia MRI T1,
el feocromocitoma tiene una señal similar a la del hígado, riñón y músculo y puede ser fácilmente
diferenciada del tejido adiposo. La hipervascularidad del feocromocitoma hace que aparezca
brillante, con una señal elevada, en la secuencia T2. Esta señal intensa también puede ser presentada
por hemorragias o hematomas, adenomas y carcinomas. Dentro de las ventajas de la MRI se
destacan su elevada sensibilidad para detectar masas adrenales y la falta de exposición a la radiación
ionizante, lo que la convierte en el método de elección en la mujer embarazada y en los niños. Tanto
la TAC como la RMI tienen poca especificidad, tan baja como 50% en algunas series. Este es un
problema importante debido a la relativamente alta frecuencia de masas adrenales que no son
feocromocitomas.
El centellograma con 131I-MIBG tiene una sensibilidad variable del 77 al 90% y una
elevada especificidad (100%) para el feocromocitoma. Por su parte, el centellograma con 123I-MIBG
tiene una sensibilidad variable entre el 83-100% y una alta especificidad (95-100%). Se admite que
un resultado negativo para ambos isótopos excluye el diagnóstico de feocromocitoma, mientras que
una captación anormal de uno de ellos usualmente confirma la presencia del tumor.
− + + (+T2) + (+T2) −
Feocromocitoma en
otra localización Feocromocitoma en
otra localización
− + + −
Localización/confirmación
Si no hay distorsión anatómica de feocromocitoma y des- Realizar imagen
cartar metástasis funcional
Si hay distorsión anatómica MRI
123
I/131/I-MIBG +
Confirmación de feocromocitoma
− +
+
PET con 18F-DA o 18F-DOPA TRATAMIENTO
−
Tipo inusual de feocromocitoma
Octrescan o 18F-FDG PET o medición de metanefrinas en venas suprarrenales
En los casos en los cuales la sospecha clínica y bioquímica es elevada y ninguno de los
estudio por imágenes ha permitido la demostración de una lesión, se sugiere realizar la
cateterización de la vena renal o de otros sitios sospechosos, con la medición de epinefrina y
norepinefrina, y el cálculo de su relación; una elevada relación epinefrina/norepinefrina sugiere una
adrenal normal.
Tratamiento
Preparación preoperatoria
Aun existe discusión sobre los beneficios del empleo rutinario de bloqueadores α y β
adrenérgicos en pacientes con feocromocitoma, como preparación preoperatoria. Las ventajas del
bloqueo son que puede estabilizarse la presión arterial y prevenirse las crisis presoras durante los
procedimientos radiológicos invasivos o el acto operatorio. En estas circunstancias, la manipulación
del tumor puede provocar la súbita liberación de catecolaminas, que se vuelcan a la circulación. La
acción bloqueadora de los medicamentos evita los efectos hormonales. La desventaja del bloqueo es
la posibilidad de que se produzca hipotensión grave en el posoperatorio inmediato. Ello se debe a la
corta vida media de las catecolaminas, y al estado de tolerancia que presentan los pacientes con
feocromocitoma, lo cual hace que el descenso súbito de los niveles de aquéllas, asociado al bloqueo
α adrenérgico, pueda producir una hipotensión arterial acentuada.
En nuestro medio el bloqueo se inicia con el antagonista α selectivo prazosin, que tiene
una menor duración de acción que la fenoxibenzamina y produce menos hipotensión y taquicardia
en el posoperatorio. La dosis inicial es de 1 mg cada 8 horas y se incrementa hasta 8 a 12 mg por día
o más, hasta lograr el control deseado. Los regímenes varían según los centros, pero habitualmente
se recomienda un bloqueo α adrenérgico por al menos 10 a 14 días antes de la cirugía. Es
recomendable que la presión arterial no supere los 160/90 en las 24 horas previas a la cirugía.
En los casos más resistentes, se pueden utilizar los agentes antagonistas de los canales de
calcio conjuntamente con antagonistas α adrenérgicos para lograr un adecuado control de la presión
arterial. Estos agentes también se pueden utilizar en forma exclusiva para controlar las fluctuaciones
circulatorias durante la resección del feocromocitoma. Los antagonistas cálcicos tienen otras
ventajas: no producen hipotensión de rebote ni hipotensión ortostática y pueden ser utilizados con
seguridad en pacientes normotensos con episodios ocasionales de hipertensión. También son útiles
para manejar pacientes con complicaciones cardiacas debido a que previenen el vasoespasmo
coronario inducido por catecolaminas.
Antes de la anestesia se deben colocar líneas de monitoreo bajo anestesia local. Se contará
con una línea arterial a nivel de la arteria radial conectada a un sistema de registro de presión. Debe
existir una línea de PVC a nivel subclavio o yugular y dos líneas periféricas de suficiente tamaño
para realizar reemplazo rápido de volemia. En pacientes con función cardíaca dudosa es
recomendable colocar previo a la cirugía un catéter de arteria pulmonar.
Control posoperatorio
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