DATOS PERSONALES

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DIABETES: HIPERTENSION: EPILEPSIA: ASMA:

OTRAS ENFERMEDADES: ANEMIA

OPERACIONES REALIZADAS:

EXAMEN COVID: SI: NO:

FECHA DE PRUEBA: FECHA DE COMPROBACION:

ALERGIAS:

PENICILINA: ANESTICOS LOCALES:

OTROS FARMACOS:

ALIMENTOS:

OTROS:

ENFERMEDADES ACTUALES (DIAGNOSTICOS VIGENTES:

REQUIERE MEDICACION: CANTIDAD SUMINISTRADA

EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON

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