Código: P.02.F.

03
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Versión 00

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Fecha 30-10-16

HORARIO DE TRABAJO EPP Y EPC EQUIPOS Y HERRAMIENTAS

MAÑANA NOCHE

HORA DE INGRESO: HORA DE SALIDA:

NOMBRE DE TITULAR O EMPRESA

NOMBRE DE ACTIVIDAD Y/O TRABAJO

RESPONSABLE DE LA SEGURIDAD

NOMBRE Y APELLIDO: FIRMA:

DNI:

TELEFONO:

EVALUACION IPER EVALUACION DEL RIESGO RESIDUAL

ITEM TAREA DE LA ACTIVIDAD PELIGRO RIESGO CONTROLES Y/O MEDIDAS A APLICAR OBSERVACIONES
INTOLERAB IMPORTAN MODER TOLERAB INTOLERA IMPORTAN MODERA TOLERA
TRIVIAL TRIVIAL
LE TE ADO LE BLE TE DO BLE

ELABORADO POR EL RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD: FIRMA: REVISADO Y APROBADO POR EL RESPONSABLE SSOMA: FIRMA:

FECHA FECHA:

PERSONAL INVOLUCRADO EN LA ACTIVIDAD

N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO O PUESTO DNI FIRMA N° NOMBRES Y APELLIDOS CARGO O PUESTO DNI FIRMA