GESTION DEL RIESGO EN SALUD

CASO JESUS

ROSMIRI OSORIO GOMEZ

WILMER ANTONIO TIRADO ARRIETA
FELIPE JESUS NARVAEZ NARVAEZ

UNIVERSIDAD DE CORDOBA
ADMINISTRACION EN SALUD
BERASTEGUI
2021
ENSAYO CASO JESUS

El hecho relatado es un incidente que no tuvo consecuencias graves para los pacientes

implicados, pero que refleja condiciones latentes que facilitan el error. El riesgo de

identificación incorrecta de un paciente es un problema común en los centros sanitarios, tanto

hospitalarios como extra hospitalarios. Se trata de un riesgo importante que puede tener

trascendencia clínica para el paciente: pruebas innecesarias, confusión de historias clínicas,

tratamientos equivocados, cirugía en el sitio equivocado, riesgos adicionales La notificación es

necesaria e importante. Cuando, además no ha habido daño grave para ninguno de los dos

pacientes ya que puede facilitar su análisis de forma calmada y detallada y proponer un plan de

control

Es un riesgo controlable mediante una serie de medidas sencillas y de bajo coste: pulseras

de identificación, comprobación del nombre completo del paciente, cada vez que se le va a

realizar una prueba diagnóstica, aplicar un tratamiento, traslado de unidad Plantear en la

discusión, si los participantes conocen casos concretos y reales de identificación incorrecta

de pacientes y su repercusión

Aspectos a destacar : La gestión del riesgo comienza por la identificación de los riesgos y el

análisis de cuáles son los factores y condiciones que pueden favorecer la aparición de

errores

Las causas de la identificación incorrecta pueden ser múltiples. Entre otras destacan por su

frecuencia:
  No comprobar datos de la hoja de petición (edad)

 No comprobar la pulsera de identificación o su ausencia, en caso de no estar

implantada de forma generalizada.

 No preguntar el nombre completo

Confianza excesiva del profesional que favorece lapsus y despistes.

No explorar físicamente el cuello del paciente (tumoración) ni revisar otras pruebas, cuyos

resultados estaban disponibles

Paciente pasivo: el paciente tiene también un papel en su seguridad. El paciente podía haber

preguntado: ¿A qué Jesús se refiere?

Considerar las consecuencias: pruebas indebidas riesgos adicionales, yatrogénesis en

cascada, prolongación innecesaria de la estancia quejas y reclamaciones

La importancia de la comunicación con el paciente y entre el equipo asistencial: La

comunicación es tan importante como otras habilidades relacionadas con las técnicas

diagnósticas, quirúrgicas...
 REGISTRO DE RIESGO

RIESGOS LAS CONSECUENCIAS DE QUE OCURRA UN SUFICIENCIA DE CONTROLES CLASIFIC CLASIFI NIVEL DE PRIORIDAD
QUE PUEDE OCURRIR Y EVENTO EXISTENTES ACION DE CACION RIESGO DE RIESGO
COMO PUEDE OCURRIR LA DE LA
CONSECUENCIAS PROBABILIDAD CONSECU PRIORID
ENCIA AD
Complicaciones en la salud Muerte del paciente por Evento probable Es notable una falta de caracterización Alta Alta Catastrófico 5
del paciente procedimiento incorrecto. del paciente y un control de
Demandas que afectarían el nombre confirmación, ya que si este existiera a
de la institución simple vista se hubiese notado la
Falta de especificaciones diferencia de edad del paciente.
características de los pacientes

Falta de comunicación entre
ambas partes
De parte de la enfermera al decir
solo el nombre sin los respectivos
apellidos
De parte del paciente responder sin
tener en cuenta que el paciente de
al lado también tenía el mismo
nombre
Evento probable Se puede observar la falta de Alta Alta Mayor 3
comunicación ante un procedimiento
importante como lo es una cirugía. Ya
que no se mencionó el nombre completo
del paciente y tampoco se hizo una
exploración de su cuello antes de la
cirugía.

Falta de protocolos Cirugía equivocada Evento probable En todo proceso quirúrgico debe existir Alta Alta Catastrófico 4
quirúrgicos Procedimiento innecesario un protocolo sobre verificación
Secuelas innecesarias quirúrgica y uno de estos protocolos es
Recuperación post operatoria que Antes de la inducción de la anestesia –
puede ser complicada y dolorosa “Sign-in” (7 ítems): incluye áreas
como la identificación del paciente, lugar
de la cirugía con marcado
y tipo de intervención. Es evidente la
falta de protocolos en el hospital

CRONOGRAMA Y PLAN DE TRATAMIENTO DEL RIESGO

RIESGO EN POSIBLES OPCIONES OPCIONES CLASIFICACIO RESULTADO DEL RESPONSABLE CRONOGRAMA MONITOREO Y
ORDEN DE DE TRATAMIENTO PREFERIDAS N DEL RIESGO ANALISIS OPCIONES DE
PRIORIDAD DESPUES DEL COSTO – TRATAMIENTO
TRATAMIENTO BENEFICIO
Complicaciones Capacitación del Capacitación al Aceptar Wilmer tirado Del 10 de abril Vigilancia y
en la salud del personal en la parte de personal para que no Bajo de 2021 hasta el supervisión
paciente protección y errores en el presente ninguna falla 17 de septiembre continua
momento de la atención y así el paciente no 2021
al paciente. tenga ninguna
complicación de salud
por errores.
 La creación de un Creación de un sistema Aceptar Del 10 de abril Sensibilización y
sistema de comunicación de comunicación Bajo de 2021 hasta el auditoria
Falta de integral, que implemente integral, Wilmer tirado 17 de septiembre permanente
comunicación una comunicación implementando 2021
entre ambas escrita y verbal en todas comunicación tanto
partes las áreas de la verbal como escrita.
institución,
especialmente en el área
operativa.

Mejorar los procesos de

información y de
comunicación médico –
paciente, equipo de
trabajo y otras
instituciones.

Crear manual de Creación de protocolos Aceptar Del 10 de abril Supervisión

Falta de procedimientos, en la parte quirúrgica Bajo Wilmer tirado de 2021 hasta el
protocolos protocolos e instructivos en donde no se 17 de septiembre
quirúrgicos generales en la parte presente ningún error. 2021
quirúrgica.

Socialización del manual

para poner en práctica
cada uno de los pasos a
seguir en la atención a
los usuarios.