CLASE N°8 PARTO PREMATURO
Jueves 05/05/11
Dr. Juan Carlos Álvarez
Es un tema real, verdadero y de salud
pú blica, porque detrá s de todo parto pretérmino
esta una alta incidencia de mortalidad perinatal,
el 70% de los bebes que fallecen en este hospital
o en cualquier hospital del mundo fallecen por
prematuridad o como decimos ahora má s
actualizados edad pretérmino.
Lo lamentable es que en la mayoría de las
circunstancias del diagnó stico inicial del parto
pretérmino lo hacen ustedes, y aquí pasan
desapercibidos toda la variedad de diagnó sticos
de partos pretérmino; por lo tanto uno de los
objetivos principales es lograr que ustedes
conozcan y sepan hacer el diagnó stico de una
paciente que tenga al menos la parte precoz que
se llama Amenaza de Parto Pretérmino, porque
en ese momento estamos todavía en un punto de
poder detener la evolució n de ese parto
pretérmino.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aller, Merlo y el Guariglia (el 80% de la clase de
hoy está extraído de este libro).
CONCEPTO. PARTO PRETÉRMINO
“Todo aquel que ocurre posterior a las 20
semanas y antes de las 37 semanas de embarazo”.
Pero a esto se anexa un sobreagregado que es
importante, y es el pronó stico en cuanto al peso
fetal. ¿Por qué es importante? Porque hoy en día
sabemos que segú n el peso fetal la sobrevida del
bebe va a mejorar, por lo tanto también otro
concepto sobreañ adido seria:
“Todo aquel que ocurre entre las 20 y antes
de las 37 semanas, pero que tiene un peso que
oscile entre los 500 gr. y menor de 2500grs”
Porque no 200, 300grs? Porque ya estamos
hablando de lo que sucede antes de las 20
semanas, conocido por todos como el Aborto.
EPIDEMIOLOGIA
Existen unos porcentajes nacionales que pueden
oscilar en un 12%. Lo que si estamos de acuerdo
es que el 70% de esos bebes en nuestro medio y
en Latinoamérica, va a fallecer.
 Incidencia 5 – 12%
 70% muerte neonatal.
INDICADORES EPIDEMIOLOGICOS
Cuando comiencen un control de un
embarazo de una mujer normal van a tener
mecanismos para sospechar si una mujer puede
tener una amenaza de parto pretérmino. ¿Cuá les
son esas candidatas a sospecha?:
 Estatus socioeconómico: bajo nivel
econó mico: involucra una mala
educació n, mala ilustració n sexual, mala
ilustració n de anticonceptivos, malos
valores morales, familiares, entre otros.
 Edades tope: menores de 20 añ os y
mayores de 35 añ os (quiten la palabra
añ osa, añ osidad es una cosa, y tardío es
otra: primigesta tardía, multípara tardía,
entonces NADA de añ osidad, una mujer
de 35 añ os es muy joven).
 Nivel nutricional bajo
 Hábitos: está implícito el trabajo, el
alcohol, las drogas, el tabaco, y por
supuesto, mas importante, el estrés.
 Son las mujeres profesionales
principalmente las de de alto perfil, las
que van a tener mayor tendencia a
amenaza de parto pretérmino entre ellas
 las médicos por lo tanto son pro-reposo
dependiente por ese estrés por su nivel
de trabajo.
 Antecedentes: una mujer que haya tenido
anteriormente un parto pretérmino tiene
un 50% de posibilidades de repetir un
parto pretérmino, al hacerle su historia y
si la paciente les indica que ha tenido
embarazo pretérmino hay que tener
mucho cuidado y acortar los controles en
vez de cada mes, que sean cada 3
semanas. Igualmente cuando hay
antecedentes de aborto, antecedentes de
incompetencia cervical, antecedentes de
miomas o miomatosis.
ASPECTO EPIDEMIOLÓGICO.
El enemigo nú mero 1 de los embarazos
pretérmino lo constituye las infecciones, por
supuesto van a desencadenarse otras
circunstancias como:
- Ruptura prematura de membranas,
- Hipertensió n en el embarazo,
- Problemas muy sobreañ adidos en
nuestro medio como la anemia.
Cuadro de supervivencia (pregunta de examen)
Semanas Supervivencia
28 -30 70%
31 – 33 95 – 98%
34 – 36 100%
En nuestro medio es difícil lograr ese
cuadro de estadística de supervivencia. En
nuestro medio pú blico o privado la semana de
gestació n clá sica es 34 semanas, por debajo de
las 34 semanas es muy mal pronó stico, por
encima de las 34 semanas buen pronó stico y ¿a
qué se debe? Se debe a que a las 34 semanas el
bebé tiene receptores ideales alveolares a nivel
pulmonar y eso mejora una de las principales
situaciones.
4 principales patologías que se presentan como
complicaciones en el feto pretérmino (pregunta
de examen):
1) Síndrome de distrés respiratorio, por la
madurez alveolar, tanto aquí en
Venezuela como el resto del mundo es la
Primera Causa.
2) Enterocolitis necrotizante.
3) Hemorragia intraventricular (a nivel
cerebral).
4) Pará lisis cerebral
Por eso cuando estamos en presencia de
bebés pretérmino realmente es un episodio
dramá tico porque los bebés que logran sobrevivir
con estas expectativas de 28-30 semanas
realmente no se sabe el pronó stico futuro
neuroló gico de ese bebé. La edad clá sica a
considerar siempre el nú mero 34.
RIESGOS MÉDICOS
Las infecciones se corresponden como la
enemiga nú mero 1 del parto pretérmino. Existen
2 tipos de infecciones:
Infecciones de tipo sistémicas: sea la infecció n
que sea, la localizada como infecció n urinaria o
infecció n sistémica, la clave está en las
endotoxinas, las cuales va a ser un detonante
para la contractilidad del cuello uterino y es por
ello que se inicia precozmente el trabajo de parto:
entre ellas y por orden de aparició n (datos del
guariglia por lo tanto son estadísticas de la
Maternidad Concepció n Palacios).
1. Neumonía bacteriana.
2. Apendicitis.
3. Infecciones de las vías urinarias.
4. Infecciones cervico-vaginal.
En el H.U.L.R de una tesis de hace 5 añ os seguían
siendo las infecciones urinarias las má s
importantes o las má s frecuentes, lo que pasa con
ellas es que producen una Bacteriuria
Asintomática (10%). De hecho se recomienda
que si nada má s se le debe hacer un examen de
laboratorio a la paciente ese debe ser el examen
de orina simple porque un alto porcentaje de las
pacientes presentan bacteriuria asintomá tica, la
paciente no le va a manifestar la clínica o sus
síntomas por lo tanto se debe estar pendiente
porque detrá s de esto hay un problema de salud
pú blica y la paciente puede terminar haciendo
una amenaza de parto pretérmino, pueden llegar
a complicarse con Pielonefritis(25%) y son esas
pacientes que deben ser ingresadas en ARO (alto
riesgo obstétrico) y el principal germen
involucrado en este tipo de infecciones es la
E.coli. Otro elemento de tipo infeccioso frecuente
son la Vaginosis Bacteriana y los gérmenes en
orden de frecuencia mas involucrados son:
- Gardnerella
- Ureoplasma
- Mycoplasma, entre otros.
También má s agresiva de tipo pará sito la
Clamidia y la Neisseria gonorrea. Pero sigue
siendo la Gardnerella la má s frecuente la cual da
ese flujo característico que se debe revisar, olor a
pescado, podrido, verdoso, grumoso y con
síntomas de molestia, inflamació n y prurito
vaginal, la paciente si está embarazada allí tiene
un caldo de cultivo ideal para desencadenar una
amenaza de parto pretérmino.
FISIOPATOLOGÍA
Todo esto se debe a una serie de elementos
principalmente:
El Factor Activador Plaquetario
Tenemos la bacteria
Comienza su colonizació n
Comienza la liberació n de endotoxina
Ocasiona la liberació n del Á cido Araquidó nico
Estimula a las prostaglandinas principalmente la
F
Incrementa la actividad uterina
Produce modificaciones cervicales
Condiciona al inicio de trabajo pretérmino.
Esto es muy resumido de có mo es la
fisiopatología de có mo se instala un parto
pretérmino, el punto de partida para todo esto
son las endotoxinas liberadas por esa
masificació n de bacterias, por supuesto las
prostaglandinas recuerden incluso que hay
muchos fá rmacos con características abortivas
cuyo elemento principal son las prostaglandinas
las cuales actú an a nivel de la membrana celular,
evitan que el ATP se transforme a AMP y esto va a
activar a nivel de las miofibrillas un acortamiento
muscular, condicionando entonces a el aumento
de la contractilidad. Las mismas circunstancias
que se ven en la parte de contracció n uterina
suceden en esta situació n. Las endotoxinas
liberadas a nivel bacteriano van a ser el punto de
partida para desencadenar la contractilidad.
DIAGNÓSTICO
 Clínico: sintomá tico, lo que se encuentra
en la paciente es que refiere dolor, la cual
debemos interpretar como una
contracció n uterina, orientamos a la
paciente a que nos diga como fue el dolor
porque puede ser un falso trabajo de
parto pero también hay que recordar las
contracciones de Braxton Hicks, sin
embargo este es una contracció n o dolor
fuerte que deja privada a la paciente,
cuando se repite esa contracció n en 10
 min con una duració n de 30seg, allí tiene
un diagnó stico de una contracció n
verdadera y no de una falsa contracció n,
por lo tanto cuando exista ese tipo de
dolor se le debe decir a la paciente que
debe esperar a ver si le repite el dolor, si
se repite en menos de 10min, se puede ya
decir que la paciente está en inicio de
trabajo de parto pretérmino que es igual a
contracciones uterinas con una duració n
de 30seg.
 Edad Gestacional: por encima de 20 y por
debajo de 37 semanas.
 Modificaciones del cuello uterino
(PREGUNTA DE EXAMEN): porque
erradamente lo primero que se hace
cuando llega la paciente es el tacto
vaginal, es un error porque al introducir
los dedos estamos facilitando la
liberació n de prostaglandinas, y si la
señ ora ya tiene un cuadro sobreañ adido
de contracció n o implicació n precoz, al
introducir los dedos para palpar como
está el cuello uterino a ver si esta
permeable o cortado se empeora el
cuadro.
¿Có mo se debe hacer la evaluació n del
cuello uterino? (PREGUNTA DE EXAMEN)
Con el espéculo. Debe hacerse una
Especuloscopia y de esta forma se evalú a
el cuello uterino, se puede observar
dilatado, permeable, acortado sin
necesidad de hacer estimulació n directa
con el tacto.
 Un diagnostico má s avanzado porque
pueden preguntar si ¿hay manera de
hacer diagnostico precoz de mujeres en
amenaza de parto pretérmino o de hacer
diagnó stico de incompetencia cervical? si
y se realiza mediante la sencilla
Ecografía o Ultrasonido de cérvix, debe
medirse como criterio normal la longitud
del cuello mayor de 25mm, de tal manera
que cuando el cuello se encuentre por
debajo de 25mm este es la medida
característica, se puede empezar a hacer
diagnóstico presuntivo de que la paciente
puede llegar a desarrollar un parto
pretérmino.
- Tendrá un riesgo del 10% de PPT
cuando es menor de 10mm.
- Tendrá un riesgo del 50% de PPT
cuando es menor de 5mm.
Es un diagnó stico que se realiza solo por
ultrasonido.
Entonces a parte de la clínica, de la edad
gestacional, también se puede hacer por un eco la
medició n del cuello uterino.
MANEJO
Ya estamos en amenaza de parto pretérmino,
para evitar que se desencadene ese trabajo de
parto pretérmino:
1. Reposo Absoluto: que incluye también
reposo sexual.
2. Se puede hospitalizar a la paciente para
recibir Hidratación Parenteral.
3. Tratamiento de las infecciones: si
hemos hecho examen de orina o si se
quiere ser má s exhaustivo se puede hacer
un urocultivo para identificar el germen
implicado que en primer lugar se
encuentra de E.coli, pero pueden aparecer
otros gérmenes, puede tener neumonía,
dificultad respiratoria, ardor para orinar,
vaginosis, algú n flujo de mal olor, el
interrogatorio debe ir enfocado a buscar
algú n problema que requiera de
tratamiento de base.
4. Cirugías: También está implicado el
manejo quirú rgico existe una técnica
 llamada CERCLAJE UTERINO la cual
consiste en realizar un anudamiento a
nivel del cuello uterino para estrecharlo o
cerrarlo, porque el problema principal de
estos casos es que el ú tero o el cuello se
abra y expulse al bebe.
5. Lo má s importante son los TOCOLÍTICOS
(utero-inhibidores).
Los principales son los estimulantes
adrenoreceptores β o llamados
Betamiméticos:
- Isoxuprina el famoso Duvadilan®
(El má s clá sico y todavía usado en
H.U.L.R.
- El derivado del Etiladrianol que es el
Effontil®.
- Fenoterol que es el conocido
Segamol®, el cual suena a los
tratamientos de cuando los niñ os
tienen asma y aquí sale OTRA
PREGUNTA DE EXAMEN, si se
encuentran en un ambulatorio y
tienen tratamiento, para asmá ticos,
hay tratamiento para hipertensos
pero no hay Duvadilan, que le pones?
Todo lo que ud me ha dicho doctor,
porque vamos a ver que también
existen tratamientos
antihipertensivos que también facilita
la uteroinhibició n, sea como sea
primero para clasificar los 3 beta
adrenérgicos,
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
Si ya sabemos con la fisiopatología que la
prostaglandinas son las principales en esto
entonces vamos a atacarla.
 Indometacina
 Aspirina
 Acido mefenámico
 Ibuprofeno
 Naproxeno
Medicamentos que utilizamos como
antiinflamatorios pero resulta que también son
coadyuvantes para inhibir la síntesis de
prostaglandinas, por lo tanto un elemento
también facilitador del abordaje del parto
pretérmino.
Antagonistas del calcio
La nifedipina (Adalat®), el Adalat es el mismo
sublingual que le damos a la paciente cuando
tiene una crisis hipertensiva y también va a
servir como relajació n para lograr concretar su
uteroinhibició n.
La Nifedipina es el medicamento de elección
moderno para este abordaje.
Otro elemento que también son antagonistas de
los canales de calcio pero no menos importantes
son:
 Progesterona menos usada por nosotros
en esta situació n.
 Sulfato de magnesio. El sulfato de
magnesio lo utilizamos como:
- Profiláctico
- Evitar que la mujer hipertensa
convulsione (pregunta de
examen).
Resulta que la señ ora tiene una preeclampsia
grave esta descontrolada, está sin hacernos una
convulsió n lo cual es una eclampsia y le
colocamos Sulfato de Magnesio.
Actú a a nivel de la placa neuromotora, es un
elemento extraordinario para controlar la
amenaza de parto pretérmino.
Maduración pulmonar
La Maduració n Pulmonar siempre y
cuando el bebé haya alcanzado las 34 semanas o
se encuentre entre la semana 34 o por debajo de
la 37.
El manejo es a través de la Betametasona
cuya dosis es 12 mg vía intramuscular diario
por 3 días o por 3 dosis de a 12 mg. Es la dosis
ideal para tratar de garantizar que el bebé
madure rá pida y violentamente en toda
circunstancia para que no nos haga un distress
respiratorio.

ACOTACIONES

El cerclaje uterino es una medida quirú rgica

profilá ctica para evitar o tratar de garantizar el
cuello cerrado, se realiza entre la semana 12 y 16
de embarazo, no mas allá de las 16 semanas
porque sino puede llegar a desencadenar una
amenaza de parto pretérmino.

Investigar acerca de la Técnica de McDonald

Consiste en agarrar el cuellito y pasarle un
bordado alrededor del cuello, por supuesto es
una técnica quirú rgica, que duele y la paciente
debe estar sedada.

Contraindicaciones del Cerclaje Uterino

 Amenaza de parto ya instaurada

 Infecció n activa