Proyecto de Instalación de

Banda Ancha de las

HOJA DE TRIAJE COVID-19 Regiones Junin, Puno,
Moquegua y Tacna
APELLIDOS Y
EDAD:
NOMBRES:
SEXO: DNI: CARGO:

EMPRESA AREA:

1. FUNCIONES VITALES:
Sat
PA mmHg FC xmit FR xmit T° °C
O2
2. PRESENTA ALGUN SINTOMA: SI NO

a. Fiebre

b. Tos

c. Estornudos

d. Dolor de garganta

e. Malestar General

f. Dificultad para respirar

g. Anosmia (pérdida del sentido del olfato)

h. Ageusia (pérdida del sentido del gusto)

CONCLUSIÓN:

FIRMA DEL
FECHA: PROFESIONAL
DE SALUD: