Espacio curricular: PATOLOGÍA FONATORIA

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CURSO:
Bloque temático N° 2- Actividades
Patologías laríngeas y alteraciones vocales

1 - Cómo actuará el médico ante un problema de la voz de un paciente?

Describa cómo se realiza el estudio?
El médico hará preguntas detalladas sobre los problemas en la voz y
examinará exhaustivamente. Es posible que el médico aplique anestesia
tópica para entumecer los tejidos antes de utilizar los siguientes instrumentos
durante el examen de las cuerdas vocales:

Espejo. Es un instrumento largo y rígido, parecido a los espejos dentales,

que tiene un espejo inclinado y que se inserta dentro de la boca.
Laringoscopio flexible. Es un tubo flexible que tiene una luz y una cámara, y
que se inserta a través de la nariz.
Laringoscopio rígido. Es un tubo rígido que permite la observación y que se
inserta por
la boca.
Videoestroboscopio. Es una cámara con una luz intermitente que
proporciona una vista en cámara lenta de las cuerdas vocales a medida que
estas se mueven.

2 – Cómo está constituida una cuerda vocal? Describa brevemente.

Las cuerdas vocales son bandas planas triangulares y de color blanco

perlado. Por encima de ambos lados de los pliegues vocales (el agujero y el
propio ligamento) se encuentran los pliegues vestibulares tienen un pequeño
saco entre los dos pliegues llamado ventrículo
La cuerda vocal está constituida por las siguientes estructuras: epitelio,
lámina propia y músculo vocal
El epitelio: está en relación inmediata con la luz aérea y con la membrana
basal, que lo separa de la lámina propia.
Lámina propia superficial, también denominada espacio de Reinke, que es
rica en fibras colágenas y en sustancia fundamental, pero pobre en
fibroblastos.
Lámina propia intermedia, que es rica en fibras elásticas, dispuestas
paralelas al eje longitudinal de la cuerda vocal, y en fibroblastos.
Lámina propia profunda, que también es rica en fibras colágenas, con una
mayor densidad que la capa anterior e igualmente dispuestas; hay más
fibroblastos.
Los músculos componen la estructura de los pliegues vocales se conocen
como músculos vocales, siendo estos mediales y encontrándose más
lateralmente los músculos tiroaritenoideos.

3 - Describa qué sucede con la cuerda vocal del niño y de un anciano?

Cuerda vocal del niño: la cuerda vocal del recién nacido, en comparación con
la del adulto, es de menor tamaño y presenta algunas peculiaridades: el
grosor de la mucosa con respecto a la longitud de la cuerda vocal es
proporcionalmente mayor que en el adulto (5/10 en el niño y 1/10 en el
adulto).
El epitelio no presenta importantes diferencias con el del adulto joven. Por la
inmadurez de las estructuras en la infancia, la lámina propia no presenta la
estratificación que la caracteriza y el ligamento vocal es indistinguible.
La lámina propia presenta, en definitiva, una mayor celularidad y un menor
componente fibrilar que en el adulto.
Cuerda vocal del anciano: En el epitelio prácticamente no ocurren cambios,
pero sí los hay, y muy llamativos, en la lámina propia, sobre todo en el
hombre. En la lámina propia superficial se aprecia una disminución de la
celularidad y del componente fibrilar, así como un engrosamiento por
edematización; en la
lámina propia intermedia escasean las fibras elásticas y se observa un grado
de atrofia que puede ser importante. El estrato profundo presenta un
engrosamiento con fibrosis por aumento del grosor y de la densidad de las
fibras colágenas.

4 – Qué alteraciones se observan en las cuerdas vocales en qué

circunstancias? Fundamente.

Laringitis aguda: la patología se localiza en la capa superficial de la lámina

propia. Si predomina el edema, la cubierta se convierte en anormalmente
flexible, mientras que si predomina la inflamación se hace más rígida.
Nódulos vocales: normalmente se localizan en la unión del tercio medio con
el anterior de las cuerdas vocales, que causa disfonía.
La disfonía es la pérdida del timbre normal de la voz por trastorno funcional u
orgánico de la laringe.
La afonía es la alteración máxima de la disfonía, la pérdida total de la voz.
El cáncer de laringe se relaciona también con el consumo de tabaco y el
alcohol.

5 – Nombra las diferentes patologías de las cuerdas vocales, cómo se

evidencian, dónde se localizan y qué estudios se pueden realizar?

Lesiones bilaterales de las cuerdas vocales: Un problema que se plantea con

mucha frecuencia es el diagnóstico diferencial entre los nódulos vocales y
lesiones unilaterales (quiste o pólipo) con una lesión reactiva contralateral.
Esta diferenciación es particularmente importante, pues los nódulos vocales
se tratan en general con terapia vocal, mientras que el tratamiento de los
pólipos y los quistes vocales suele consistir en fonocirugía combinada con
terapia vocal. El uso del videoestroboscopio es esencial para ayudar a
establecer este diagnóstico.

La parálisis de las cuerdas vocales secundaria a un AVC es relativamente

poco común en comparación con la disartria, que estápresente en un 8% a
un 30% de los casos.
Debe hacerse un correcto diagnóstico diferencial con las afectaciones de
nervio periférico e identificar las causas centrales de la disfonía. La
exploración otorrinolaringológica es fundamental para el diagnóstico en la
evaluación vocal en un AVC: nos da información sobre la coordinación y la
calidad del discurso y la articulación de la voz, y puede permitir diagnosticar
su estado funcional. La electromiografía laríngea es útil en la evaluación de la
parálisis de una o ambas cuerdas vocales, sobre todo si muestra una
recuperación precoz, y se recomienda realizarla entre seis semanas y tres
meses después del AVC.5 Respecto al tratamiento de estas lesiones, la
rehabilitación de las secuelas de un AVC, como la afasia, la apraxia del habla
y la disartria, desempeña un papel fundamental.

Procesos neurodegenerativos de
predominio subcortical. Enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad
neurodegenerativa más frecuente, esta enfermedad se caracteriza
también por disprosodia y disartria. La prosodia es la melodía del lenguaje, es
decir, la combinación de la entonación, pronunciación, ritmo del habla y
estrés silábico, que aportan tanto información lingüística como no lingüística.
La disartria es el nombre colectivo que se aplica a los tratornos del habla que
resultan de las alteraciones del control muscular sobre los mecanismos
fonatorios debidas a daño sobre el sistema nervioso central o periférico.
Los tratamientos no farmacológicos consisten en:
Tratamiento rehabilitador logopédico-foniátrico: método LSVT (Lee Silverman
voice treatment), que combina intenso trabajo vocal y respiratorio para
aumentar el rendimiento fonatorio. Algunos autores lo consideran el mejor
método terapéutico si además los pacientes están
correctamente medicados. Tratamiento quirúrgico: en 1947 se inició la
talamotomía por cirugía estereotáctica (cerrada), pero con el advenimiento de
la levodopa se abandonó. Tratamiento magnético: la estimulación magnética
transcraneal recurrente, publicada en 2006 por Dias y su grupo de Sao Paulo,
consigue una mejoría parcial en la fonación y la disartria de la enfermedad de
Parkinson, con significación estadística en los cuestionarios de calidad de
vida vocal, pero no en las medidas objetivas del análisis acústico.

Enfermedad o corea de Huntington Es una enfermedad neurodegenerativa

progresiva caracterizada por movimientos involuntarios (de cabeza, cuello y
miembros) carentes de propósito, deterioro cognitivo rápido por pérdidas
neuronales y síntomas psiquiátricos.Es la causa más frecuente de corea
hereditaria, autosómica dominante, relacionada con el cromosoma 4p16.3.
La apariencia de la laringe de estos pacientes era normal, pero con
movimientos de aproximación y separación al fonar que producían la
inestabilidad fonatoria.

Esclerosis múltiple fue descrita por primera vez por Charcot, en 1877. Es una
enfermedad degenerativa crónica que afecta a las vainas de mielina del
sistema nervioso central (micro y macrodesmielinización) y se caracteriza por
múltiples lesiones de la sustancia blanca del cerebro, el tronco encefálico y la
médula espinal. Las alteraciones del lenguaje en la esclerosis múltiple
incluyen la disartria espástica y atáxica. Las alteraciones de la voz y la
disfonía no parecen tener un gran impacto en la calidad de vida de los
pacientes con esclerosis múltiple, medido con el Voice Handicap Index. No
existe un tratamiento específico para las manifestaciones
otorrinolaringológicas de la esclerosis múltiple, aunque los pacientes pueden
beneficiarse de la rehabilitación para los problemas de la voz y la deglución.

Ataxia espinocerebelosa es una disfunción neurológica de la coordinación

motora que puede afectar a la mirada, el habla, la marcha y el equilibrio,
un estudio sobre pacientes con ataxia espinocerebelosa que indica que el
habla y la articulación se caracterizan por consonantes imprecisas,
monotonía vocal, intervalos prolongados, vocales imprecisas y estereotipados
patrones de entonación. Por otro lado, la calidad de la voz se percibe como
dura, tensa y grave.

Disfonía espasmódica o distonía laríngea

La diferencia es clara entre espasticidad (estado de hipertonicidad o
aumento del tono muscular normal del músculo con exaltación de los reflejos
tendinosos) y disfonía espasmódica (contracción involuntaria súbita y
transitoria durante la acción y con interferencia de la función del músculo),
pero para evitar confusiones muchos autores la denominan distonía laríngea.
Existen distonías musculares generalizadas, segmentarias o multifocales. En
la laringe las hay de aproximación (aducción) y de separación (abducción),
pero son mucho más frecuentes las de aproximación, en las cuales
lo más llamativo de la contracción muscular involuntaria es ser no cíclica, no
rítmica y sólo en acción, es decir, el paciente intenta hablar mientras se
ahoga por tensión. Laringoscópicamente es una laringe sana y normal que,
cuando la visualizamos en fonación con el nasofibrolaringoscopio, nos
muestra contracciones de ambos lados de la zona glótica que provocan una
característica interrupción intermitente con voz disfónica. Si se trata de una
distonía de separación, lo que vemos es una dilatación brusca del espacio
glótico con voz aérea por fuga de aire. Es un trastorno crónico que no remite,
pero tiene un razonablemente buen tratamiento con infiltraciones repetitivas
de neurotoxina botulínica de tipo A, que provoca el bloqueo neuromuscular al
inhibir la liberación de acetilcolina de las terminaciones presinápticas,
generando una debilidad muscular dependiente de la dosis que anula los
espasmos o al menos los limita. Puede realizarse tanto por vía directa
transcutánea (en el músculo tiroaritenoideo) con control electromiográfico
como mediante nasofibrolaringoscopio con canal de trabajo, o bien mediante
infiltración directa transoral y telelaringoscopia rígida, procedimiento que
consume menos toxina y ofrece mejores resultados (figura 5).23 Existen
otras opciones de tratamiento para la distonía laríngea, como la reeducación
vocal junto con las infiltraciones de toxina (con resultados ligeramente
favorables), la hipnosis y la acupuntura (de escaso rendimiento).
También se dispone de algunas opciones quirúrgicas:
• Sección del nervio recurrente laríngeo, descrita en la década de 1970.
• Resección del nervio recurrente laríngeo, practicada en los años 1990.
• Miotomía con láser del músculo tiroaritenoideo.
• Laringoplastia de expansión: en 2009 se propuso una ampliación de la
comisura anterior con
puentes de titanio como variante de la tiroplastia de tipo II,25 y en 2010 se
presentaron diez
casos con resultados vocales favorables.