Hiperbilirrubinemia

Es uno de los trastornos más frecuentes en los neonatos. Alrededor del 60% de los RNT y el 80% de los RNPT presentan
ictericia neonatal.

Se caracteriza por la coloración amarilla en piel y conjuntivas por acumulación de bilirrubina indirecta. La mayoría de las
veces es fisiológica y con evolución benigna.

Definición: se define como coloración amarilla de la piel y mucosas originada por la presencia de bilirrubina sérica mayor
a 6 mg/dL.

La mayoría de los neonatos tienen hiperbilirrubinemia para los estándares normales en los adultos, la ictericia fisiológica
es ligado al desarrollo normal, es benigna y autolimitada, se resuelve al final de la primera semana y no requiere
tratamiento.

Síntesis, metabolismo y transporte de la bilirrubina

El pigmento proviene del catabolismo del EM de la hemoglobina (75%) y otras proteínas (25%). Por acción de la
hemooxigenasa se forma biliverdina, pierde un átomo de carbono y libera monóxido de carbono

Al medir el monóxido de carbono exhalado se ha visto que la producción de bili el primer día es de 8-10 mg/k/día, el doble
de un adulto (3-4 mg/k/día). Se debe principalmente a dos factores:

- Disminución de la vida media del eritrocito en el RN (70 a 90 días) -> adulto 120 días
- Degradación acelerada del HEM, por la enorme poza de tejido hematopoyético que deja de funcionar al
nacimiento.
- Además del incremento de la absorción enterohepática de bilirrubina, explica por que hay mayor frecuencia de
hiperbili en RN en comparación a un adulto.
 Trasporte

Una vez producida la bilirrubina, la mayor parte de esta viaja unida a la albumina de forma REVERSIBLE en razón 1:1, otra
parte viaja como monoglucurónido o diglucurónido de bilirrubina y una porción más pequeña viaja como bilirrubina libre
en el plasma.

Metabolismo hepático

# en la vida fetal no esta activo, por lo tanto, los sistemas de conjugación tampoco, por lo cual va a viajar no conjugada#

Una vez disociada de la albumina es captada por el hígado por proteína Y y Z, del citoplasma hepático, para su excreción
como bili, la bili debe transformarse en HIDROSOLUBLE, siendo conjugada con acido glucurónico, de la bilirrubina
excretada por las bilis, 2/3 son forma de diglucuronico y 1/3 monoglucuronido

Como en la vida fetal el intestino no funciona, los sistemas de conjugación y transporte hepático tampoco, por lo cual la
mayoría circula en forma NO conjugada, esta es lipofílica por lo que es transferida a través de la placenta a la madre y
conjugada por su sistema.

Excreción

Involucra un mecanismo de transporte activo ya que, la cantidad de bili es en canalículo biliar es 100 veces mayor que el
citoplasma hepático.

Absorción

El monoglucuronato y el diglucuronato de bilirrubina son hidrolizados en bilirrubina no conjugada tanto por el medio
altamente alcalino a nivel duodenal y por acción de la enzima betaglucuronidasa presente en grandes cantidades en el
RNPT, la bili no conjugada se absorbe y llega al hígado por sistema porta. Además, la alta concentración de
betaglucuronidasa y la relativa ausencia de flora intestinal reducen la bilirrubina a urobilinógeno permitiendo que la
absorción enterohepática sea mayor.

Factores importantes en relación a la ictericia fisiológica

- Permeabilidad del conducto venoso que puede desviar la sangre fuera del lecho sinusoide hepática, evitando el
sitio de metabolismo de la bili.
- Interrupción de los mecanismos placentarios.
- Eritropoyesis ineficaz
- Mayor masa de eritrocitos y un tiempo de sobrevivencia más leve
- Unión disminuida de la bilirrubina no conjugada a la albumina sérica neonatal.
- Cantidades disminuidas de proteína fijadora de bilirrubina y en el hepatocito
- Excreción canicular disminuida de aniones orgánicos en el humano en desarrollo
- Alimentación tardía, bilirrubina esta sometida a circulación enterohepática significativa en el neonato (ausencia
de flora intestinal)
- Aumento de la betaglucuronidasa presente en el intestino del neonato, aumenta reabsorción de bili no conjugada
generando “sobrecarga de bilirrubina”
- Retardo en la eliminación del meconio (a las primeras 48 -72 horas como máximo)

Ictericia visible en piel y escleróticas en el neonato sólo cuando a nivel sérico excede los 7 a 8mg/dL.

# Zona1: cara, incluida mucosas.

Zona 2: tórax

Zona 3: abdomen

Zona 4: entre abdomen y rodillas

Zona 5: tobillo hacia abajo

Dependiendo de la zona que aparezco la ictericia uno puede ver el margen de bili que el paciente tiene.

Zona1: 4-7 mg/dL

Zona 2: 5-8,5 mg/dL

Zona 3: 6-11,5 mg/dL

Zona 4: 9-17 mg/dL

Zona 5: >15 mg/dL #

Causas patológicas de hiperbilirrubinemia no conjugada:

1. Trastornos hemolíticos:
- Isoinmunización
- Defectos hereditarios del metabolismo de los glóbulos rojos
- Trastornos hemolíticos adquiridos secundarios a infecciones, fármacos y microangiopatías
2. Extravasación de sangre: petequias, hematomas, hemorragia pulmonar, cerebral, etc.
3. Deglución de sangre
4. Aumento de la circulación enterohepática de la bilirrubina
- Obstrucción intestinal
- Estenosis del píloro
- Íleo meconial
- Íleo paralitico, íleo inducido por fármacos, enfermedad de Hirschsprung
5. Hipotiroidismo
6. Hipopituitarismo
7. Ictericia no hemolítica familiar
- Tipos 1 y 2
- Enfermedad de Gilbert
8. Síndrome de Lucey-driscoll
9. Alteraciones mixtas de hiperbilirrubinemia conjugada y no conjugada
- Galactosemia, tirosinosis
- Hipermetioninemia
- Enfermedad Fibroquística

Situaciones que sugieren ictericia prolongada: (factores de riesgo) #se controla bili y se hace la pesquiza cuando el paciente
presente algunos de los siguientes factores de riesgo#

- Ictericia clínica antes de las 36 horas #la ictericia aparece después de 48 horas#
- Bilirrubina con ascenso mayor a 5mg/dL/día
- Bilirrubina sérica total superior a 12.9 mg/dL en RNT y 15mg/dL en RNPT al 3er día de vida
- Ictericia clínica persistente tras 8 días en RNT o 14 días en RNPT
- Bili directa mayor a 1.5 a 2 mg/dL
- Historia clínica que sugiera ictericia patológica
- Historia clínica familiar de ictericia, anemia, esplenectomía o enfermedad precoz de vía biliar
- Un hermano anterior afecto de ictericia o anemia sugiere incompatibilidad
- Antecedentes de enfermedad hepática familiar o un hermano
- Enfermedad materna durante la gestación que sugiera infección viral congestiva o toxoplasmosis, hijos de madre
diabética
- Fármacos maternos como sulfonamida, nitrofurantoina, antipalúdico, puede causar hemolisis en el RN
- Historia de traumatismo obstétrico
 - Asfixia perinatal (hipoxia genera incapacidad del hígado para procesar la bilis)
- Asociada a lactancia materna
- Escasa ingesta calórica disminuye la motilidad intestinal

#Dentro de los factores de riesgo mas importantes que podemos encontrar en un RN es Isoinmunicaciones para los grupos
A, AB, B, 0 o RH. (salen en la ficha como incompatibilidad de grupo clásico) Una isoinmunizacion es cuando la madre
empieza a producir anticuerpos hacia un antígeno, que será de origen paterno (incompatibilidad de grupo)

A las mamas en los controles prenatales, se controla grupo y RH a las 24-28 semanas, si esta paciente tiene
incompatibilidad de grupo (mamá Rh -) se le administra una vacuna para sensibilizar, administrando 300 gammas de
gamablobulina anti D. independiente del grupo de su pareja y posterior vuelve a tener un control a las 34-36 semanas.
Cuando se hace este control, debe ser mayo de un mes administrada la gamma. # https://www.cochrane.org/es/CD000020/administracion-de-
inmunoglobulina-anti-d-en-el-embarazo-para-la-prevencion-de-la-aloinmunizacion-rh

# Cuando los pacientes tienen la probabilidad de presentar una hiperbili severa, esto esta dado porque la ictericia va a
aparecer en un tiempo menor a 12 horas desde que el paciente nace, y generalmente se da porque hay hemolisis. A los
pacientes que se empiezan a poner amarillos se les hacer una bilirrubina transcutánea y esta bilirrubina se toma con un
bilirrubinómetro que hay en la unidad y se toma en el tercio medio del esternón, esa máquina tiene una calibración que
viene dada por el fabricante y que hay que calibrarla cada vez que se lo toma al paciente, al paciente se le limpia la zona
con alcohol y se hace la medición, que se hace en 3 tandas, pero si esta medición aparece en rango de fototerapia, o que
se hace es un control con bioquímica. La idea tomarla transcutánea es disminuir las punciones porque como dará el rango,
si está bajo el rango no hay necesidad de tomar bili química o si esta en el rango o sobre este, y el paciente tiene
sintomatología clínica hay que tomar la bili química, que se toma en el tubo amarillo, y si solo tiene control de bili química
se toma en un tubo pequeño de 0,5. #

Policitemia e ictericia

Los Rn de madre diabética con frecuencia son policitémicos con masa de GR aumentada, aumenta la tasa diaria de
bilirrubina. Pueden tener inestabilidad estructural o metabólica de eritrocitos por metabolismo de la glucosa. # Se produce
mayor hemolisis por lo tanto se da policitemia e ictericia#

Enfermedad hemolítica

La causa más común de hemolisis en RNT son las anemias hemolíticas mediadas por isoanticuerpos debido a
incompatibilidad de ABO o RH entre la madre y el feto. Cuando el primer parto de la madre es un niño Rh + o por
hemorragia de placenta o aborto espontaneo de feto Rh+ la madre Rh- recibe una pequeña transfusión que entra en
circulación generando respuesta de anticuerpos al antígeno del eritrocito Rh+ extraño, aumentando los anticuerpos IgG
contra las células fetales al cruzar la placenta ataca y destruye las células R+ del feto hemolizándolas fuera y dentro de los
vasos. Durante la mitad del embarazo sensibilizado el feto desarrolla anemia hemolítica progresiva e hierbilirrubinemia
intrauterina. En casos graves desarrolla insuficiencia cardiaca de alto volumen, anasarca e hidropesía fetal, nacen muertos
o sobreviven poco periodo después de nacido. Puede vigilarse el titulo de anticuerpos maternos anti Rh, ultrasonidos con
hepatoesplenomegalia, edema periférico y muestra de liquido amniótico en búsqueda de pigmentos de bilirrubina. Otras
causas son sobredosis de vitamina K, cefalohematomas, endotoxinas por estreptococos del grupo B o por E. coli.

# Anemias hemolíticas dadas por las incompatibilidades de grupo clásicos#

Tratamiento

El paciente es muy probable que haya nacido con anemia importante (10g/dL o menos) por lo que se recomienda hacer
una Tx de GR 0-25 a 30 cc/k para incrementar el HCTO sin modificar el volumen vascular, si requiere posteriormente
exsangioneotransfusion el paciente estará en mejores condiciones.

# El tratamiento va a depender de los rangos que tengan las curvas, porque van a haber pacientes que no van a caer en
fototerapia o van a caer a foto simple, o a bilisof, o a foto terapia quíntuple, o pasar gamma globulinas. #
# Fototerapia: a la luz azul, pasa por 3 procesos#

RNPT e Ictericia

# los pacientes que cursen con un hipotiroidismo congénito, que tengan un diagnostico prenatal o pacientes prematuros.
#

Pueden tener niveles de bilirrubina sérica mayores de los RNT (30 a 50% más altos). Mayor riesgo de toxicidad (menos
albumina, mayor permeabilidad de barrera hematoencefálica, mayor sensibilidad a complicaciones cardiopulmonares).
Se recomienda tratamiento con cifras menores que en niños de término.

Tratamiento: según recomendaciones generales y observaciones clínicas del paciente.

Hipotiroidismo

Es una causa de hiperbilirrubinemia no conjugada persistente, de aparición tardía (después de la 3ra semana) se detecta
a tiempo por los programas de detección neonatal (al igual que en el hipopituitarismo)

Sindrome de Lucey-Dricoll

Hiperbilirrubinemia neonatal marcada y es capaz de generar Kernicterus, se piensa que la causa es la inhibición de la
glucuroniltransferasa hepática, los RN con esta enfermedad tratados con exsanguinotransfución, tienen un desarrollo
normal sin episodios posteriores.

Otras causas

Estimulación del parto con oxitocina a sido asociada a hiperbilirrubinemia del neonat, pero parece ser secundario a
cambios osmóticos.

Diagnóstico de Hiperbilirrubinemia

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# Los pacientes que están en fototerapia van a tener rango de hiper bili leve, moderada. Los leve van a estar solo con bilisof
que es una sábana azul, cable que hace que este la luz en la sábana. Cuando los niveles de la bili van aumentando van a
haber que el paciente puede tener bilisof + fototerapia simple lo que quiere decir que estarán con solo una luz. Y cuando
hay paciente con rango de bili sobre los rangos pueden estar con foto quíntuple, ósea van a estar con bilisof + 2 fototerapias
dobles. Los pacientes están desnudos, al estar en cuna hay que preocuparse de la termorregulación y que proceso de LM
no esté alterado, que puedan seguir alimentándose#

Fototerapia

Sucedió a la observación de Cremer, Perryman y Richar en 1958, el ala mas iluminada del hospital tenia menos casos de
hiperbilirrubinemia

El mecanismo de acción de la fototerapia se explica por 3 reacciones:

- Fotooxidación: la bilirrubina (elemento tetrapirroico) se transforma en 2 elementos dipirrolicos incoloros e

hidrosolubles no tóxicos, proceso lento, representa el 20% de la acción lumínica.
- Foto isomerización configuracional o geométrica: restructuración tridimensional de la molécula de bilirrubina
pierden las dobles ligaduras formando isómeros. Esta reacción es reversible rápidamente, la excreción es muy
lenta y no muy eficaz
- Foto isomeracion estructural: la reacción más eficaz para la excreción de bilirrubina, el producto lumirrubina es
fácil de excretar, involucra 2 átomos de bilirrubina, se reestructuran a partir de un grupo vinilo, formando una
nueva estructura llamada lumirrubina, esta reacción es irreversible.

La ventana espectral de la bilirrubina es de 400 a 500 nm, la luz más eficientes es la azul con rangos entre 420 a 480 nm,
seguida por la verde y la blanca (menos efectiva) con especto entre 550 y 600nm

La ventaja de la fototerapia es la conversión de un 10 a un 20% de la bilirrubina circulante en isómeros hidrosolubles.

Efecto terapéutico depende de:

- Longitud de onda de la luz

- Distancia entre la fuente de luz y el niño

- Superficie cutánea expuesta

- Ritmo de la hemolisis

- Metabolismo in vivo

- Excreción de la bilirrubina

# Los efectos dependerán de la distancia que hay entre la luz y el paciente. Los pacientes que están en incubadora, se va a
ver que tienen la cúpula de la incubadora, por lo tanto el traspaso de luz va a ser menor entonces usualmente los pacientes
que están incubadora estarán más tiempo con fototerapia que los que no están en incubadora.

Dependerá de la superficie cutánea expuesta, ósea un paciente que este con hiperbili sobre 11 o 12 mg/dL están rasurados,
estás completamente desnudos y el pañal queda abierto para que la penetración de la luz sea a todo el cuerpo.

En las cunas los pacientes no están con nido, sino que un lulo gigante que se usa solamente a mediad de prevención de
caídas y para cuidar la termorregulación, también están completamente desnudos, con un bilisof, lámparas por encima y
sobre las lámparas de hace un carpa con sabanas para que la luz quede toda compacta dentro.

Nosotros nos debemos preocupar que queden con protección ocular, es importante que se eduque a las madres que cuando
ellas van a dar pecho, la idea es que la luz se apague. Para los niños se va a usar antifaz, hay dos tipos, unos que son gorrito
con antifaz y se cambian cada 24 horas; y los artesanales que son como gafas. #
CUIDADOS FOTOTERAPIA

- Debe controlarse HCTO y bilirrubina sérica c/4-8 horas a neonato con enfermedad hemolítica o concentraciones
próxima a valores tóxicos

- Al suspender debe re controlarse a las 12 a 24 horas # la fototerapia se puede suspender a las 24, 48 o 72 horas
de vida, incluso hasta las 144 horas de vida y esto se debe a que el paciente puede presentar un rebote#

- Los RNPT se espera un rebote de 1-2mg/dl de bilirrubina al suspender a las 72 o 144 horas de vida # puede que el
paciente esté 12 horas con fototerapias y se suspende la foto y comienza a tener un aumento de 2 mg/dL de bili
por lo que se vuelve a poner en foto#

- Los RNT puede no haber rebote franco

- Es necesario cubrir y proteger los ojos del pcte (no apretar mucho por riesgo de lesionar ojos, retina o generar rx
vagal)

- No obstruir orificios nasales

- Proteger al lactante de ruptura de la lampara

EFECTOS COLATERALES:

- Evacuaciones aguadas

- Erupciones cutáneas

- Hipertermia

- Des hidratación por aumento de perdidas insensibles (dar aporte extra de un 10 a 15%) # por eso programar
balance hídrico, medición de diuresis #

- Distención abdominal

- Plaquetopenia

- Reducción calcemia

- Daño retiniano

- Síndrome del niño bronceado (coloración marrón grisácea a veces en piel, suero y orina) signos de
hiperbilirrubinemia mixta

# quemaduras, hipertermia, erupciones cutáneas, daño de retina por no usar antifaz o mala postura, evaluar el tamaño#

* FOTOTERAPIA CONTRAINDICADA EN PORFIRIA CONGÉNITA*

#Lo de la foto terapia es en pacientes con hiperbili de leve a moderado, pero hay pacientes que van a cursar con hiperbili
más grave. Pacientes que tienen >20 mg/dL, que tiene factores de riesgos asociados a incompatibilidad de grupo y que no
responden a foto terapia se realiza: #

Exsanguinotransfusión

Recambio de volemia 160 a 180 cc/k puede ser en alícuotas, de 5 cc RN < 1k, 10 cc 1-1.5 kg, 15 cc entre 1,5 - 2,5k y 20cc
en mayores de 2,5kg

#Consiste en recambio de volemia, procedimiento tipo médico. Este procedimiento aumenta la morbi mortalidad de los
pacientes, son bebes que están extremadamente graves y este procedimiento se ve cada 2 a 3 año. Se realiza para disminuir
la bili no conjugada o indirecta. Paciente hospitalizado en UCI. Paciente se prepara, se deja a régimen 0, se instala CVC, se
trabaja con medicina transfusional porque debe estar preparado GR y plasma fresco congelado. Una vez que se instala el
CVC es un procedimiento a 4 manos (2 médicos o 1 medico + enfermera) Uno extrae y el otro recambia. Se extrae sangre
y se reemplaza con unidad de GR o plasma fresco, el objetivo será retirar anticuerpos que están circulando. Paciente queda
monitorizado en UCI por cuidados post procedimiento. Se demora 1 hora aprox.

Alicuotas= tandas #

Cuidados:

Procedimiento debe ser realizado bajo estricta monitorización

Vía de acceso central

Procedimiento estéril

Controlar glicemia y cambios hemodinámicos

#Se realiza por un CVC de doble lumen

Importante control glicemia y la instalación de accesos centrales para controlar la hemodinamia

Hay que evitar que paciente caiga en exosanguineotransfusión, por lo tanto, si veo que un paciente lleva 12 horas en
fototerapia y esta más ictérico, aumenta bili, está hemolizando, GR están altos, nuestra labor como enfermeros hay que
tomar ex, estar pendiente de resultados y mostrarlos al médico oportunamente para ver s se hace cambio en la terapia #

# Mayor complicación de la hiperbili es que llegue al cerebro. Se produce necrosis y deja cicatrices que es el:

Kernicterus:

Impregnación de distintas áreas del SNC por bilirrubina, altos niveles pueden generar necrosis celular y disfunción
neurológica inducida por bilirrubina o encefalopatía bilirrubínica

Etapa aguda:

- Fase 1: se obs letargia, hipotonía, succión pobre, llano agudo y luego estupor

- Fase 2: hipertonía, opistótonos, fiebre y convulsiones

- Fase 3: después de la primera semana espasticidad tiende a disminuir y en algunos casos se normaliza

Etapa crónica o de secuelas:

Durante el primer año de vida, retraso del DSM, hipotonía con reflejos aumentados, espasticidad, nistagmo, hipoplasia
dental y retardo mental.

# en unos casos se puede disminuir y se trabaja con kinesiólogos.

pacientes quedan con secuelas, después no pueden ni succionar.

Quedan en control poli de neo, y control de neurólogo, además de kinesioterapia (son los 3 controles con los cuales quedan)
#

GAMAGLOBULINAS: inmunoglobulina endovenosa para el manejo de ictericia por incompatibilidad de grupo.

Hiperbilirrubinamia directa (conjugada)

Debida a hepatopatía intrínseca u obstrucción hepatobiliar congénita

También puede ser secundaria a sd colestásico

Nutrición parenteral prolongada también puede provocar sd. Colestásico.

Tratamiento: según la causa identificada.

# pacientes con incompatibilidad de grupo que no ceden a la fototerapia se les administra gamma globulinas y se hace por
vía endovenosa. Cuando el paciente esta con indicación de gamma globulina hay que tener muy presente que ésta se pasa
por vía única y exclusiva.

Cuidados: solo en pacientes con incompatibilidad, y no ceden a foto. La administración será en 4 a 6 horas. Algunos
pacientes requieren 1 dosis, otros requieren 2 y máximo 3 dosis. Es importante que cuando se adm gamma globulina, se
guarda la etiqueta y se pega en ficha en caso de que presenten alguna reacción, y se notifica el nombre del frasco.

Control seriado de bili cada 4 -6 horas.

La alimentación no se suspende, Lactancia materna o formula.

Tablas que miden percentiles para ver parámetros de si el paciente cae o no a la fototerapia, hay para pacientes de
pretérmino, termino y postérmino. Estará dado por resultados de bili y edad.

Fototerapia con boli de 5 en <28 semanas

Semana 24 semanas y 3 días de vida y el valor con el que pasara a fototerapia, etc.

Pero estas tablas están en la unidad de neo#

Bibliografía

• Rodríguez B., Rogelio, Manual de neonatología, editorial MC Graw Hill, Segunda Edición, México, D.F.

• MINSAL. guías nacionales de neonatología 2005

• González, A & Tapia, J. Neonatología, Editorial mediterráneo, Tercera Edición.