‘Autorizaci6n a una entidad deciarante para solictar el informe a la CIR Registro de titulares residentes (Modelo para personas fisicas) ‘Acumpiimentar por el titular autortzante (en maydsculas) Pareelone +4 deenesode 2014 Seftores: En relacion con la operacién crediticia que les he solicitado, he quedado informado/a de que, conforme con lo previsto en la Ley 44/2002 de 22 de noviembre y normas de desarrollo, el banco queda facultado para obtener informes sobre mis riesgos de crédito que figuren registrados en la Central de Informacion de Riesgos (CIR), cuya administracion y gestion corresponde al Banco de Espafia. Asimismo autorizo al banco para ceder dichos datos al resto de sociedades ue formen parte del grupo de empresas al que el banco pertenezca en cada momento. También quedo informado/a de que, en caso que se formalice la operacién solicitada y en virud de la referida normativa, el banco se halla obligado a declarar a la indicada Central de Informacién de Riesgos (CIR) los datos ecesarios para identificar a las personas con quienes mantenga, directa o indirectamente, riesgos de crédito, sus caracteristicas, importe y la recuperabilidad de éstos, haciendo constar en su caso la condicién de empresario individual. Finalmente, manifiesto que he sido informado/a de que, con referencia a los riesgos declarados a dicha Central de Informacion de Riesgos (CIR), podré ejercitar los derechos de acceso, rectificacién y cancelacion ante el Banco de Espatia, en calle Alcald, 48, 28014 Madrid, segin los términos previstos legalmente. Firmado nombre: Pablo BEMHES9 pootiaos: An hOPSEO noon: Y@2S>LLG © Les saluda atentamente, Firma: Garantizo la autenticidad de la firma de este documento. Firma: Nombre, cargo y NIF 0 DN ‘Sello de Ia entidad: Oficina: