DECLARACION JURADA

YO, MARIA ELENA SILVA LEON, DE NACIONALIDAD PERUANA, IDENTIFICADA CON DOCUMENTO
NACIONAL DE IDENTIDAD NUMERO 46894874, CON DOMICILIO EN CALLE ANDRES A. CACERES 113
ASENTAMIENTO HUMANO LUCAS CUTIVALU ETAPA II, DISTRITO DE CATACAOS, PROVINCIA Y
REGION DE PIURA; DECLARO BAJO JURAMENTO QUE PRODUCTO DEL ACCIDENTE OCURRIDO EN
LA FECHA DIEZ (10) DE NOVIEMBRE (11) DEL AÑO DOS MIL DIECISEIS (2016) HE GASTADO LA
SUMA QUE ACONTINUACION DETALLARÉ:

GASTOS MONTO

PASAJES DIARIOS S/ 10.00

ALQUILER DE CUARTO EN LIMA (INCLUYE AGUA Y LUZ) MENSUAL S/ 400.00

ALIMENTO: MENSUAL: S/ 1,500.00

- NUTRICIONISTA

VESTIMENTA:
- MEDIAS DE LANA INTERDIARIO: S/ 8.00 c/u
- AGUANTES, CHOMPA, BUSOS, PANTALONETA, CADA 2 MESES: S/ 400.00
COLCHA
MENSUAL: S/ 1,100.00
PAÑALES

LECHE ENSURE ADVANCE SEMANAL: S/ 95.50

DIARIO:
MEDICINA - MAÑANA: S/ 15.00
- NOCHE : S/ 15.00
GASTOS POR SERVICIOS DE LA ABOGADA. PASAJES:
DRA. GLORIA FERNANDEZ PISFIL - SEMANAL: S/ 100.00

FORMULÓ LA PRESENTE DECLARACIÓN MANIFESTANDO QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA

ES VERDADERA, ASUMIENDO EL INTEGRO DE LAS RESPONSABILIDADES CIVILES Y/O PENALES QUE
SE DERIVAN DE LA PRESENTE DECLARACIÓN.

PIURA, 11 DE JULIO DE 2017

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MARIA ELENA SILVA LEON
DNI: 46894874