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Cirugía de las lesiones tendinosas

del codo
J. Laulan, C. Le Dû

Los trastornos tendinosos del codo resultan principalmente de lesiones de la inserción

tendinosa, degenerativas o traumáticas, que son favorecidas por tensiones mecánicas
repetidas y a veces por factores metabólicos u hormonales. Estas lesiones pueden dar
lugar a manifestaciones dolorosas aisladas o a cuadros agudos por rotura tendinosa. En
las tendinopatías de los epicondíleos los síntomas están dominados por el dolor; nunca
hay un cuadro deficitario, incluso en casos de rotura extensa. En las tendinopatías
bicipital y tricipital el inicio es generalmente abrupto con ruptura o, más a menudo,
avulsión tendinosa, que es la responsable de un déficit motor. Aunque la indicación
quirúrgica es casi sistemática en las roturas del bíceps o del tríceps, debe ser prudente y
selectiva en las epicondilalgias. El tratamiento quirúrgico de la «epicondilitis» se dirige
principalmente a la zona patológica del tendón: extirpación de los tejidos patológicos,
avivamiento del epicóndilo y reparación del tendón. Debe tenerse en cuenta la
posibilidad de que exista una compresión nerviosa asociada, que suele tratarse de la
rama profunda del nervio radial en el aspecto lateral o del nervio cubital en el medial. En
las rupturas diagnosticadas precozmente el tratamiento quirúrgico está basado en la
reinserción del tendón en posición anatómica, lo que proporciona resultados fiables. La
reparación de las lesiones antiguas con retracción tendinomuscular precisa un injerto
tendinoso.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Tendinopatías del codo; Epicondilalgias laterales; Epicondilalgias mediales;

Ruptura del tendón distal del bíceps; Ruptura del tendón distal del tríceps

Plan ¶ Tendinopatías del tríceps braquial 8

Lesiones 8
¶ Epicondilalgias laterales 1 Circunstancias y factores favorecedores 8
Recuerdo anatómico 1 Indicaciones terapéuticas 9
Técnicas de reparación de las roturas recientes 9
Concepciones fisiopatológicas 2
Técnica de reparación de las roturas antiguas 9
Técnicas quirúrgicas 2
Evolución espontánea de las epicondilalgias y lugar
de la cirugía 2
Técnica preferida por los autores 3
¶ Epicondilalgias mediales 4
■ Epicondilalgias laterales
Recuerdo anatómico 4
Fisiopatología y evolución 4 Recuerdo anatómico
Patologías asociadas 5
Los músculos epicondíleos nacen de un tendón
Técnicas quirúrgicas 5
común (Fig. 1) formado, de adelante atrás, por el
Técnica preferida de los autores 5
extensor radial corto del carpo (ERCC), el extensor
Conclusiones 6
común de los dedos (ECD), el extensor del quinto dedo
¶ Tendinopatías del bíceps braquial 6 y el extensor cubital del carpo (cubital posterior); el
Fisiopatología 6 vientre superficial del supinador constituye la parte
Técnicas de reinserción del tendón distal del bíceps 6 distal y profunda del tendón común. Es preciso subrayar
Indicaciones 7 la complejidad de las estructuras fibrotendinosas, con el
Técnica preferida de los autores 7 tendón insertándose también en parte en el ligamento
colateral lateral (LCL) y en el ligamento anular. El
ancóneo tiene una inserción más o menos indepen-
diente por detrás del tendón común. El extensor radial

Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

E – 44-315 ¶ Cirugía de las lesiones tendinosas del codo
Figura 1. Vía posterolateral del codo. 1. Braquiorradial; 2.
extensor radial largo del carpo; 3. extensor radial corto del carpo;
4. extensor de los dedos; 5. extensor cubital del carpo; 6.
ancóneo; 7. tríceps.
largo del carpo (ERLC) envía fibras a la parte proximal
de la aponeurosis del ERCC pero su inserción ósea no se
hace directamente en el epicóndilo lateral.
La rama profunda del nervio radial (RPNR) cruza por
debajo los músculos epicondíleos laterales. Es bien
conocido su paso por debajo de la arcada del supinador
o arcada de Frohse, pero también tiene relaciones casi
constantes con el borde medial, fibroso, del ERCC [1].
Este borde fibroso corresponde al límite medial de la
aponeurosis profunda del ERCC, que es una estructura
gruesa, susceptible ser alterada por fenómenos crónicos
que puedan coincidir en el tiempo con la tendinopatía.
La vertiente lateral de la articulación está inervada
por el nervio radial. La inervación superficial la lleva a
cabo la rama cutánea lateral del nervio radial, depen-
diente desde el punto de vista radicular de la raíz C6.
Concepciones fisiopatológicas
Tendinopatía
El término epicondilitis es inapropiado, ya que los
estudios histopatológicos no encuentran células infla-
matorias ni en fase aguda ni en fase crónica [2]. Se trata
de un proceso degenerativo que asocia microrroturas del
colágeno a un proceso cicatricial incompleto [3]. Tam-
bién existen anomalías de la unión hueso-tendón [4]. Las
lesiones predominan al nivel de la inserción del ERCC
pero afectan también al ECD en un tercio de los
casos [2]. Estas lesiones, que aparecen por medio de las
terminaciones nerviosas libres o de mediadores locales,
están directamente implicadas en la mayoría de las
causas de los dolores [2, 3, 5].
Otras estructuras
También se hallan implicadas otras dos estructuras
locales. Por una parte, la articulación humerorradial,
con elementos periféricos (LCL o ligamento anular),
intraarticulares (flecos sinoviales) o del cartílago [6-9].
Estas lesiones podrían ser secundarias a la tendinopa-
tía [5, 9, 10].
Y, por otra parte, la RPNR, cuya compresión causa el
síndrome del túnel radial [11, 12] . Esta compresión
nerviosa puede también ser secundaria a la tendinopa-
tía [1, 5].
Varios
Por último, el raquis cervical o un síndrome del
desfiladero torácico (SDT) pueden ser también los
responsables de dolores en la cara lateral del codo [5].
2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Técnicas quirúrgicas
En la práctica las numerosas concepciones de la
fisiopatología han dado lugar a otras tantas técnicas
quirúrgicas. Se pueden clasificar estas intervenciones en
cuatro categorías.
Un primer grupo lo constituyen las intervenciones
que se dirigen directamente a la zona patológica de la
inserción tendinosa, basadas en la extirpación del tejido
cicatricial, en la cara profunda de la inserción del
ERCC [3, 13] , lo que puede hacerse también por vía
artroscópica [14] . A cielo abierto se pueden asociar
maniobras de reparación del tendón, realizándose
generalmente la reinserción tras cruentar el epicóndilo
mediante decorticación y perforaciones [4, 13] o mediante
epicondilectomía parcial [15]. El objetivo de estas técni-
cas es favorecer un proceso de cicatrización de buena
calidad a partir de los tejidos sanos restantes [2].
Otro grupo lo integran las intervenciones dirigidas a
disminuir la tensión sobre la inserción de los epicondí-
leos y las estructuras adyacentes, que tienen una acción
indirecta. La simple desinserción de los epicondíleos
laterales [16, 17], que también se puede realizar por vía
percutánea [18] o artroscópica, tiene un riesgo potencial
de inestabilidad posterolateral en caso de darse una
liberación hacia atrás demasiado amplia [19]. La desin-
serción, seguida de una reinserción con un ligero
alargamiento mediante sutura en V-Y, parece proporcio-
nar mejores resultados y restituir una fuerza suficien-
te [20]. Otros autores han propuesto también una
tenotomía aislada del supinador [10] o una fasciotomía
profunda de los epicondíleos [15, 21] con resultados
favorables. Por el contrario, el alargamiento distal en el
antebrazo del tendón del ERCC [22] resulta menos eficaz
sobre el dolor y disminuye de forma importante la
fuerza [5].
Entre las intervenciones que se dirigen a las estructu-
ras articulares se han propuesto: la excusión de un
posible menisco [6] o de flecos sinoviales [8], la sección o
la resección parcial del ligamento anular [7], la escisión
de las lesiones cartilaginosas e incluso la resección de la
cabeza radial. No hay ningún argumento objetivo que
permita implicar directamente al LCL o al ligamento
anular en la génesis del dolor [13]; sin embargo, pueden
ser objeto de lesiones secundarias por medio de la
inserción del ERCC o del supinador [10].
.
Por último se hallan las intervenciones de objetivo
neurológico, que pueden ser de dos tipos: denervación
.
del epicóndilo lateral [23] o neurólisis aislada de la
RPNR [11, 12].
Evolución espontánea de las
epicondilalgias y lugar de la cirugía
En ausencia de inflamación local aguda, el origen del
dolor no está claramente explicado [2]. Lo más frecuente
(80-90% de los casos [2, 24] ) es que la tendinopatía
regrese espontáneamente en un plazo de 6 a 24 meses.
Por otra parte, ningún trabajo ha mostrado la utilidad
de ningún tratamiento, médico o quirúrgico [25].
Actualmente la epicondilalgia persistente se considera
un trastorno regional en el que el primer proceso sería
la tendinopatía del ERCC. Las remodelaciones locorre-
gionales resultantes de ello pueden ser responsables de
las manifestaciones articulares de vecindad y de una
irritación o de una compresión secundaria de la RPNR [1,
5, 10]. La presencia de síntomas neurológicos es un factor
pronóstico negativo [26] y se suele encontrar en los casos
rebeldes al tratamiento conservador.
Así, la cirugía debe reservarse a las raras formas
rebeldes al tratamiento conservador y, sobre todo,
al paso del tiempo tras una cuidadosa selección del

Figura 2. Vía de abordaje entre los extensores radiales largo y
corto del carpo. 1. Vía lateral «modificada»; 2. vía lateral de
Kaplan.
paciente (ausencia de problemas escalonados del miem-
bro superior, de situaciones conflictivas o de un patente
beneficio primario o secundario). El tratamiento de la
tendinopatía debe posibilitar suprimir la causa local del
dolor, la tensión sobre el ligamento anular y la cápsula
y la cicatrización de los tejidos sanos restantes sobre un
hueso cruentado. No hay argumentos científicos que
permitan hacer pensar que el LCL o el ligamento anular
pueden ser la causa directa de los síntomas, por lo que
no hay razón para tocarlos [13] . Por el contrario, la
presencia de signos neurológicos asociados impone
suprimir con certeza toda fuente de compresión sobre la
RPNR [1, 5].
Técnica preferida por los autores
La intervención se lleva a cabo frecuentemente bajo
bloqueo axilar. Se coloca al paciente en decúbito supino
con el miembro superior apoyado sobre una mesa
auxiliar lateral. Siempre se usa un manguito neumático,
así como coagulación bipolar y gafas-lupa de aumento.
Exposición
El abordaje entre el ERCC y el ERLC es una vía segura
que permite exponer a la vez la RPRN y los epicondí-
leos [1, 12]. Pasa justo por delante del ERCC y es ligera-
mente más anterior que la vía lateral clásica de Kaplan,
que no permite controlar correctamente la RPNR
(Fig. 2). La incisión cutánea, de 8 a 10 cm, se hace con
el codo semiflexionado y el antebrazo en pronación. Es
posterolateral, ligeramente arciforme, y contornea el
epicóndilo por detrás en dirección a la estiloides radial.
La disección de los tejidos subcutáneos ha de ser pru-
dente para respetar posibles filetes nerviosos subcutá-
neos que crucen la vía de abordaje.
El tiempo más difícil es la localización del plano de
separación entre el ERLC y el ERCC, pues se necesita
cierta costumbre. Hay que recordar que el ERLC es un
músculo que se inserta en el húmero (aspecto entre
muscular, «rojo» en relación con el epicóndilo lateral),
mientras que el ERCC es un músculo epicondíleo (de
aspecto tendinoso, «blanco», en relación con el epicón-
dilo). El paso se hace así entre la zona muscular, por
arriba y delante (ERLC), y la zona tendinosa, por abajo
y detrás (ERCC). Este intersticio resulta difícil de locali-
zar en proximal ya que a este nivel el ERLC también
envía fibras de inserción sobre la fascia del ERCC.
En la práctica la localización del intervalo entre el
ERCC y el ERLC se hace en la parte distal de la incisión,
alrededor de 6 a 8 cm más abajo del epicóndilo por
delante de una zona más fibrosa (proyección del septo
intermuscular). Tras la incisión de la aponeurosis
antebraquial, hay que buscar el espacio correcto en
plena zona muscular. A menudo existe una rama vascu-
lar que emerge a este nivel y que puede ayudar en la
localización. Este intersticio es un plano de clivaje
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de las lesiones tendinosas del codo ¶ E – 44-315
natural que lleva directamente sobre el tejido adiposo
satélite de las ramas de división del nervio radial y sobre
la arcada del ERCC (Fig. 3A). En caso de dificultades es
preciso extender distalmente la incisión para localizar el
origen del tendón del ERCC, como preconizan Raim-
beau et al. [12].
Tiempo nervioso (liberación de la RPNR)
Si está indicada la neurólisis, es preferible realizarla en
este tiempo y operar con gafas-lupa de magnificación.
Hay que comenzar por la localización de las ramas de
división, superficial y profunda, del nervio radial. A
menudo es necesario realizar la hemostasia, preferente-
mente por ligadura, de las ramas vasculares que cruzan
la RPNR (ramas transversales de la arteria recurrente
radial).
Tras localizar la RPNR y la rama motora del ERCC
(que nace en un 75% de los casos de la rama anterior
sensitiva del nervio radial, más distalmente), se pueden
seccionar la arcada fibrosa del ERCC y su aponeurosis
profunda, a menudo gruesa, para descomprimir la RPNR
(Fig. 3B). En este estadio puede requerirse seccionar
expansiones fibrosas que partan de la arcada del ERCC
para conseguir una liberación satisfactoria de la RPNR.
Entonces se tiene acceso al borde proximal de la cabeza
superficial del supinador, algunos milímetros por
debajo. Este borde puede seccionarse si es fibroso
(arcada de Frohse) teniendo cuidado de respetar los
ramos nerviosos para el supinador.
Tiempo tendinoso (tratamiento
de la tendinopatía)
Una vez localizado el borde anterior del ERCC gracias
a la vía de abordaje, se continúa con la liberación más
arriba mediante la sección de las fibras del ERLC que se
insertan en la aponeurosis del ERCC y la sección de las
adherencias fibrosas del ERCC en la cápsula anterior.
A continuación se desinserta el ERCC del epicóndilo
lateral (Fig. 3C). Las lesiones se sitúan en la cara pro-
funda del tendón, por lo que se ponen en evidencia en
este estadio. La progresión hacia atrás se hará depen-
diendo de la extensión de las lesiones que se hayan
constatado y de la localización del dolor provocado
preoperatorio.
Se extirpan los tejidos patológicos del tendón, así
como los posibles entesofitos que se puedan encontrar,
y se cruenta el epicóndilo lateral con una pinza gubia.
Se completa la liberación hacia distal, teniendo cuidado
de no lesionar el ligamento y la cápsula, hasta un plano
intermuscular y se verifica que la liberación del ERCC
ha sido suficiente para conseguir un ligero efecto de
distensión. En ausencia de dolor humerorradial en el
preoperatorio o de rotura transfixiante, no se explora
sistemáticamente la articulación. El tendón se recoloca
entonces sobre el epicóndilo lateral, respetando su
traslación distal, y se sutura en V-Y a las estructuras
fibromusculares adyacentes (Fig. 3D).
Cierre y cuidados postoperatorios
Tras una perfecta hemostasia, se desliza un drenaje
aspirativo entre el ERLC y el ERCC. Hay que intentar
recrear un plano subcutáneo profundo en relación al
epicóndilo lateral, que es muy superficial debido a la
atrofia subcutánea secundaria a las infiltraciones previas.
Se deja colocado durante 24 horas un vendaje acol-
chado, ligeramente compresivo.
Se coloca una ortesis simple que mantenga la muñeca
en posición neutra o ligera extensión que se mantiene
de 10 a 15 días, esencialmente con objetivo antiálgico.
El codo se deja libre para limitar el riesgo de flexión. Se
prescriben antiinflamatorios no esteroideos (AINE) salvo
3
E – 44-315 ¶ Cirugía de las lesiones tendinosas del codo

Figura 3. Tratamiento de la epicondilalgia lateral.

A. Apertura del intervalo entre los extensores radiales del carpo largo y corto (ERCC), que da acceso a la arcada del ERCC y a las ramas de
división del nervio radial.
B. Sección de la arcada del ERCC que da acceso al supinador (este tiempo no se realiza si no hay síntomas neurológicos).
C. Desinserción del ERCC que expone las lesiones en la cara profunda del tendón.
D. Tras extirpar los tejidos patológicos y cruentar el hueso, el ERCC se vuelve a fijar con una ligera distensión (plastia en V-Y).

contraindicaciones. Posteriormente se inician fisiotera-

pia y movilización progresiva. Se difiere de 3 a 4 sema-
nas el trabajo de reforzamiento muscular. No se piensa
en la vuelta a la actividad profesional antes del mes y
medio o incluso de 2 meses en caso de trabajo manual
pesado.
■ Epicondilalgias mediales
Son bastante más raras que las formas laterales y sólo
muy excepcionalmente llevan a la cirugía.
Recuerdo anatómico
Los músculos epicondíleos mediales, o epitrocleares,
también forman un tendón común, constituido de
lateral a medial por el pronador redondo (PR), el flexor
radial del carpo (FRC), el palmar largo, cuando está
presente, y el fascículo humeral del flexor cubital del
carpo (FUC). La parte profunda del tendón está consti-
tuida por el fascículo humeral del flexor superficial de
los dedos.
En esta vertiente también hay que subrayar la intrin-
cación con las estructuras capsuloligamentosas y la
proximidad del nervio cubital (NC). La inervación
superficial depende de los nervios cutáneos braquial y
antebraquial mediales y, desde el punto de vista radicu-
lar, esencialmente de la raíz T1.
“ Puntos esenciales
Tendinopatías de los epicondíleos
En las epicondilalgias de origen tendinoso las
indicaciones quirúrgicas son:
• raras en la vertiente lateral;
• excepcionales en la vertiente medial.
La evaluación clínica del terreno y de las
patologías asociadas es fundamental en el manejo
de esta enfermedad.
Se trata de una afección primitiva de la inserción
tendinosa; el tratamiento:
• lleva a cabo la extirpación de los tejidos
patológicos;
• debe permitir una cicatrización normal de los
tejidos sanos restantes sobre un hueso cruentado.
En la vertiente lateral puede ser útil una
disminución de los fenómenos de tensión sobre
las estructuras capsuloligamentosas adyacentes.
Si existe una compresión nerviosa asociada, sea de
la RPNR o del NC, en medial, debe tratarse en el
mismo tiempo quirúrgico.

Fisiopatología y evolución cicatrizal se encuentra en la mayoría de los casos

La tendinopatía debutaría por microlesiones en la operados durante la intervención en la parte media del
interfase entre el FRC y el PR [13, 27] . Este «núcleo» tendón común bajo la forma de una zona grisácea de

4 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología


estructura heterogénea, opuesta a la estructura longitu-
dinal bien diferenciada del tendón sano adyacente [27,
28]. Es mucho más rara la afectación del FCU [27, 28]. Las
lesiones histopatológicas de la «epicondilitis» medial son
superponibles a las observadas en la vertiente lateral [3].
Las tasas de fracaso del tratamiento conservador
varían del 5 al 15% [28-30] . El pronóstico es bueno
incluso en los trabajadores manuales, con una tasa de
curación a 3 años de un 81% [31]. Además, la repercu-
sión funcional de las epicondilitis mediales es menos
importante que la de las laterales tanto en términos de
dolor como de función muscular [32]. Por todo ello la
cirugía de la epicondilalgia medial de origen tendinoso
resulta excepcional.
Patologías asociadas
Mano a mano con el manejo quirúrgico, el principal
problema de las epicondilalgias mediales estriba en la
frecuencia de los problemas asociados y en la evaluación
de su papel en los síntomas.
En el 23 al 60% de los casos en las series quirúrgicas
presentan signos irritativos en el territorio del NC [27, 30,
33]. Esta asociación es un elemento de mal pronósti-
co [28, 30, 33]. Sin embargo, no había electromiograma
(EMG) en la serie de Gabel [28] ni en la de Vangsness [30]
y el EMG era normal en un 93% de los casos de la serie
de Kurvers [33]. Así, cabe preguntarse si no se trataría en
realidad de síntomas en el territorio del tronco secun-
dario anterointerno que formen parte de un SDT más
que de un síndrome del túnel cubital (STC).
Los trabajadores que presentan una epicondilitis
medial tienen una prevalencia significativamente más
elevada de otros problemas musculoesqueléticos del
miembro superior [31] . Este concepto de trastornos
escalonados y de «disfunción musculotendinosa» se
encontraba presente también en un 62% de los paciente
de Gabel y Morrey [28]. Por último, la asociación de un
SDT con un STC y una epicondilalgia medial es fre-
cuente en los pacientes que aquejan dolores del miem-
bro superior relacionados con el trabajo [34].
En el deportista se plantea también el problema de
otras causas locales de dolores mediales del codo, en
particular en los deportes de lanzamiento [35] que
producen repetidas solicitaciones en valgo. Se han
comunicado lesiones del ligamento colateral medial y
de la vertiente medial de la articulación en asociación
con la tendinopatía [27, 35].
No puede tomarse la decisión quirúrgica sin haber
evaluado las patologías locales asociadas ni haber
examinado el conjunto del miembro superior en busca
particularmente de un SDT que puede estar asociado o
sea responsable de los síntomas de la vertiente medial
del codo.
Técnicas quirúrgicas
Están basadas en los datos fisiopatológicos, pero se
sabe que no hay relación entre los hallazgos preopera-
torios y el resultado [28]. Se han propuesto tres tipos de
técnicas, que pueden asociarse más o menos entre sí:
• tratamiento directo de la zona patológica. Basado en
la escisión de los tejidos fibrocicatrizales entre el PR
y el FRC, se asocia a un reavivamiento localizado del
epicóndilo medial y a la reparación del tendón [3, 28].
Algunos autores para realizar la escisión de los tejidos
patológicos llevan a cabo una amplia desinserción de
los epicondíleos mediales y tras el reavivamiento óseo
reinsertan el tendón in situ [28, 30];
• efecto de retención de los epicondíleos mediales:
puede descansar en la sección aislada del tendón
común sin desbridamiento ni ninguna otra manio-
bra [29, 33] o en la desinserción y liberación más o
menos completa de los epicondíleos mediales sin
reinserción [28] o con una reinserción en V-Y;
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de las lesiones tendinosas del codo ¶ E – 44-315
Figura 4. Exposición del tendón de los epicondíleos mediales.
1. Ramas nerviosas superficiales (nervio cutáneo antebraquial
lateral); 2. lacertus fibrosus; 3. nervio mediano; 4. músculo
braquial; 5. nervio cubital; 6. músculo tríceps; 7. septo intermus-
cular medial; 8. músculos epicondíleos mediales.
• maniobras con objetivo neurológico: también se ha
propuesto la denervación en esta vertiente pero se
trata más de una liberación del NC, en asociación con
la maniobra tendinosa. Se desprende de los estudios
que es preferible transponer el nervio, bien en plano
submuscular o bien en subcutáneo [27, 28, 30, 33, 36].
Algunos autores no encuentran diferencias en que
haya reinserción o no [28]. La sección del tendón no
produce una disminución de fuerza pero sólo ofrece un
62,5% de buenos resultados [33]. Las técnicas que llevan
a cabo un efecto de relajación de los epicondíleos
mediales podrían exponer a riesgo de valgo [27] . El
principal factor pronóstico es la existencia o no de
afectación asociada del NC [28, 33].
Técnica preferida de los autores
En caso de tendinopatía aislada, el tratamiento se
limita a la zona patológica, localizada en la unión
PR-FRC. En caso de neuropatía cubital probada, el
centro del tratamiento debe ser el NC [28]. Tras haber
realizado intervenciones que asocian desinserción y
transposición submuscular del NC, ahora preferimos
asociar una maniobra con punto de mira sobre los
epicondíleos y la transposición subcutánea del NC que
precisa cuidados posteriores menos importantes.
El paciente se coloca en decúbito supino, bajo blo-
queo axilar y con un manguito neumático. El MS
descansa sobre una mesa lateral con el hombro en
rotación externa. La incisión es arciforme, de 10 a
12 cm de longitud, por detrás del epicóndilo medial,
centrada en el canal epitrocleoolecraniano, ya que, en
caso de que haya necesidad de transponer el nervio, se
encontrará a distancia de la cicatriz cutánea. La disec-
ción de los tejidos subcutáneos ha de ser cuidadosa, a
tijera, para preservar los filetes nerviosos superficiales. A
continuación el levantamiento del colgajo adiposocutá-
neo anterior permitirá la exposición de la fascia super-
ficial de los epicondíleos (Fig. 4). Se trata de un plano
celulograso de fácil separación.
Más que incidir longitudinalmente la fascia para
exponer las lesiones tendinosas [27] o de desinsertar toda
la masa de los epicondíleos, nosotros preferimos levan-
tar una fina hoja aponeurótica a costa de la fascia
superficial de los epicondíleos (Fig. 5A). En ausencia de
afectación asociada del NC, la fascia se reposiciona y
sutura in situ; en caso contrario, sirve de plastia de
5
 E – 44-315 ¶ Cirugía de las lesiones tendinosas del codo
estabilización del NC [37]. Además este método permite
exponer la zona patológica, que puede tratarse entonces
de forma selectiva: escisión de los tejidos fibrocicatriza-
les y aproximación de las fibras sanas adyacentes por
algunos puntos de hilo reabsorbible tras el cruentado
localizado del epicóndilo con la pinza gubia (Fig. 5B).
Si hay afectación asociada del NC, la incisión se
amplía en sentido proximal para poder realizar la
liberación del nervio. La parte distal del septo intermus-
cular se escinde sistemáticamente. Posteriormente se
transpone el NC por delante de la fascia y se fija
subcutáneamente. De esta forma el nervio descansa
sobre un plano de deslizamiento no cruento y a distan-
cia de los procesos cicatriciales.
En los cuidados postoperatorios, en ausencia de
maniobra sobre el NC, se puede considerar un cabestri-
llo antiálgico durante algunos días. En caso contrario es
preferible la movilización inmediata para evitar las
adherencias del NC. El trabajo contra resistencia en
flexión y pronación de la muñeca comienza tras
6 semanas [30].
Conclusiones
Tras eliminar los dolores de otro origen, las indicacio-
nes quirúrgicas de la tendinopatía son excepcionales.
Antes de conseguir el resultado óptimo puede haber un
retraso largo, de 8 a 12 meses [28, 30]. Si se ha tratado al
mismo tiempo una neuropatía cubital verdadera
mediante transposición subcutánea, el resultado es
bueno generalmente, salvo en caso de SDT asociado [36].
■ Tendinopatías del bíceps
braquial
Las tendinopatías que afectan al tendón distal del
bíceps son raras [38, 39]. Estas patologías pueden dar lugar
a dos tipos de cuadros: un cuadro doloroso, general-
.
mente asociado a una rotura parcial, o un cuadro
deficitario, ligado a una rotura total.
.
La rotura se traduce en una pérdida de fuerza de
flexión de un 20 a un 30% y una pérdida de fuerza en
supinación de un 40 a un 50% [40, 41]. La molestia es
moderada y afecta sobre todo a personas jóvenes, que
trabajan manualmente, que tienen una demanda fun-
cional importante [38, 40]. Está claramente reconocido
.
que la reinserción anatómica del tendón proporciona
mejores resultados sobre la fuerza y la resistencia que el
tratamiento conservador [40-42].
Fisiopatología
El tendón distal se inserta en la parte posterior de la
tuberosidad. La cara anterior del tendón, que se enrolla
6 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 5. Cirugía de las epicondilalgia me-
diales.
A. La fascia superficial de los epicondíleos
mediales se levanta para exponer la zona
patológica entre el pronador redondo y el
flexor radial del carpo.
B. Tras extirpar las lesiones, cruentar el
hueso y realizar las suturas, la plastia se
vuelve a fijar en su sitio o se sutura a los
tejidos subcutáneos tras la transposición del
nervio cubital.
en contacto con el radio, está separada por una bolsa
serosa. Esta parte ventral, profunda, está sometida a
distensiones de compresión, a fuerzas de cizallamiento,
y se halla mal vascularizada [43]. Las lesiones degenera-
tivas aparecen a este nivel, en relación al borde anterior
de la tuberosidad [44, 45]. Es frecuente que exista una
bursitis asociada [45, 46]. Las roturas sobrevienen a veces
durante tensiones mínimas y se producen probable-
mente sobre un tendón fragilizado [43-45, 47].
Técnicas de reinserción del tendón
distal del bíceps
Hay que tener en cuenta tres puntos: el sitio de la
fijación del tendón, el método de fijación y la vía de
abordaje.
Sitio de fijación
La fijación extraanatómica mediante tenodesis sobre
el tendón del músculo braquial no tiene interés ya que
no restablece el protagonismo de supinación del bíceps
y deja persistir una disminución importante de la fuerza
de flexión [48, 49]. La fijación del tendón sobre la tube-
rosidad es el único método que restituye la fuerza de
supinación [50].
Métodos de fijación y reparación
Para los casos recientes, hasta 4 semanas
Se puede realizar la fijación directa del tendón en la
tuberosidad. De hecho, esta reinserción directa, sin
interposición de un injerto, se puede hacer hasta
6-8 semanas, incluso más [51, 52]. Pueden utilizarse dos
métodos principales.
La fijación transósea consiste en practicar una ven-
tana unicortical en la tuberosidad, dentro de la cual se
enfila el tendón previamente hilvanado con el hilo de
sutura. Se hacen dos orificios en la cortical opuesta [50]
o por detrás de la tuberosidad [41] que permiten pasar
los dos extremos de los hilos cuyos nudos se apoyan
sobre el puente óseo (fijación en rappel). Es la técnica
más sólida in vitro y probablemente la preferida si hay
un hueso de mala calidad [53].
También puede realizarse la fijación mediante anclajes
(tipo Mitek 2,9 mm). Esta fijación ha mostrado in vitro
una solidez suficiente [53] y tras varios años se han
comunicado numerosos casos de fijación mediante
anclajes [38, 52, 54-56]. Esta técnica necesita menos disec-
ción de tejidos alrededor de la tuberosidad y se puede
realizar por vía anterior sin necesidad de otros accesos
adicionales. También se han publicado casos de fijacio-
nes tipo «endobotón» [39].
Para los casos antiguos
La retracción tendinosa precisa para la fijación sobre
la tuberosidad el uso de un injerto interpuesto, que

puede ser de fascia lata y reforzarse con un material
sintético [47, 57], el tendón del semitendinoso [58], o el
FRC que se extrae parcialmente [59] o en su totalidad [38,
60]. Es preferible el uso del tendón al de la fascia lata, lo
que permite además su realización bajo anestesia loco-
rregional cuando se utiliza el FRC [60]. También se ha
propuesto, con éxito, el empleo de un aloinjerto de
tendón de Aquiles [61].
¿Una vía de abordaje o dos?
Las reinserciones se han realizado inicialmente por
una sola vía anterior, pero se han comunicado casos de
parálisis radial por lesión de la RPNR [50]. De hecho, este
riesgo está presente fundamentalmente si se hace una
fijación transósea que precise una importante exposi-
ción [55]. Son mucho más raras las lesiones del nervio
musculocutáneo, del tronco del nervio mediano o del
nervio interóseo anterior [38]. Sin embargo, con una
técnica cuidadosa estas complicaciones resultan excep-
cionales, como atestiguan las publicaciones de estos
últimos años [38, 54, 55].
La vía posterior aislada sólo puede utilizarse para las
roturas parciales [44] pero la reparación por esta vía es
técnicamente difícil y hay que tener la certeza de que la
lesión es realmente parcial. Incluso para tales roturas
parece preferible la vía anterior [60, 62].
En razón a las parálisis radiales comunicadas tras
haber usado solamente la vía anterior como vía única,
Boyd y Anderson han propuesto el uso de dos vías
combinadas [50] . Este abordaje doble no disminuye
completamente el riesgo de una afección radial al
menos transitoria [63] incluso diferida [64]. Sobre todo
expone a riesgo de osificaciones, con posibilidad de
limitación de la pronosupinación, o de sinostosis
radiocubital proximal [48, 63, 65, 66]. Numerosos autores
han propuesto modificaciones de la exposición poste-
rior [41, 42] pero aun así no suprimen completamente la
aparición de las osificaciones [65]. Este riesgo disminuye
probablemente con el uso de los AINE, lo que justifica,
en ausencia de contraindicaciones, su utilización
sistemática.
Indicaciones
Dependen esencialmente del tipo de lesión y del
retraso en el tratamiento pero también de la edad del
paciente.
Roturas parciales
Muchos autores preconizan para las roturas parciales
recientes, al menos en un primer tiempo, el tratamiento
conservador basado en una inmovilización con férula,
descanso y reeducación [38, 46, 60]. Reservan las indica-
ciones de reparación quirúrgica a las roturas parciales
crónicas que siguen siendo dolorosas [38, 60]. Sin
embargo, son frecuentes los fracasos del tratamiento
conservador [62] y existe riesgo de rotura completa
secundaria [44]. En el paciente joven que presenta una
importante demanda funcional, las indicaciones de
reparación quirúrgica deben ser más amplias [44].
Roturas completas
Las roturas completas y recientes deben repararse en
los pacientes de todas las edades [38, 60]. Sin embargo, los
ancianos, con una demanda funcional débil, sedenta-
rios, recuperan una buena función con una simple
reeducación, sin reinserción del tendón [38, 48].
No existe consenso sobre el tratamiento de las roturas
completas antiguas. Los resultados funcionales son
peores [52] y las indicaciones quirúrgicas menos frecuen-
tes. Sin embargo, la reparación está indicada en el
paciente joven con una demanda física importante y
que conserva una molestia funcional. A veces puede
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de las lesiones tendinosas del codo ¶ E – 44-315
Figura 6. Exposición del tendón y de la tuberosidad bicipital.
1. Músculo braquial; 2. bíceps (expansión seccionada); 3. nervio
radial; 4. nervio cutáneo antebraquial lateral; 5. tuberosidad
bicipital; 6. braquiorradial; 7. nervio mediano; 8. tendón de los
epicondíleos mediales; 9. pronador redondo (reclinado); 10.
arteria recurrente radial anterior ligada; 11. arteria radial; 12.
flexor radial del carpo.
indicarse una exploración quirúrgica en el paciente en
el que persista el dolor si se toma como causa una
irritación persistente del nervio musculocutáneo [52].
Técnica preferida de los autores
A la vista del débil beneficio funcional que aportan
las fijaciones extraanatómicas [48, 49], la intervención
sólo parece justificada para fijar el tendón en la tubero-
sidad bicipital.
Roturas recientes
La utilización de un abordaje anterior aislado aso-
ciado a una fijación anatómica del tendón con dos
anclajes constituye una técnica segura y eficaz [38]. Sólo
en casos problemáticos (hueso frágil o fijación defec-
tuosa) hay que tomar en el preoperatorio la decisión de
utilizar una vía posterior complementaria para llevar a
cabo una fijación transósea «de reajuste».
La vía de abordaje anterior corresponde a la parte
proximal de la vía de Henry. El paciente se coloca en
decúbito supino con el miembro superior apoyado en
una mesa lateral. Si la morfología del paciente lo
permite se usa un manguito neumático. La incisión
cutánea, en S o en bayoneta, comienza en el canal
bicipital medial, se descuelga lateralmente en el pliegue
de flexión y posteriormente desciende a lo largo del
borde medial del braquiorradial. Se separan las venas
superficiales y a continuación se localiza el nervio
cutáneo antebraquial lateral, que se localiza e indivi-
dualiza con un lazo hasta su salida en el borde lateral
del tendón bicipital. Después se libera el extremo distal
del tendón, cuya retracción estará en función de la
antigüedad y de la rotura o no de la expansión bicipital.
El tendón debe alcanzar la tuberosidad con el codo en
60° de flexión [60].
El antebrazo se coloca en supinación completa para
llevar la tuberosidad hacia adelante. Dicha tuberosidad
se expone entre el braquiorradial en lateral y el PR que
se reclina hacia medial con la arteria radial (Fig. 6). Para
limitar el riesgo de lesión de la RPNR, el codo se coloca
en ligera flexión a fin de disminuir la tensión sobre el
nervio; se ligan los vasos recurrentes radiales para
mejorar la exposición; no es preciso utilizar separadores
acodados [38].
Tras la escisión de los tejidos restantes y del periostio,
se lleva a cabo un cruentado simple superficial de la
tuberosidad para no fragilizar la cortical y con ello la
7
E – 44-315 ¶ Cirugía de las lesiones tendinosas del codo
fijación con anclajes. Se insertan después dos anclajes
en la tuberosidad bicipital, uno proximal y otro distal,
con un espaciamiento correspondiente a la longitud del
tendón (Fig. 7A). Posteriormente se coloca el codo en
90° de flexión y el tendón se fija con la ayuda de una
pinza para bajar bien el tendón en contacto con la
tuberosidad y evitar toda separación en el momento de
apretar los nudos [38]. Los hilos se hilvanan a lo largo
del borde correspondiente del tendón y se anudan de
nuevo (Fig. 7B).
Si se necesita un abordaje posterior complementario,
hay que tener cuidado de no lesionar el periostio del
cúbito [48] para disminuir el riesgo de osificaciones. Más
que la vía clásica de Boyd, es preferible pasar entre los
músculos para no tener que desinsertarlos [41, 54, 65].
Para ello se utiliza un disector o una pinza que se pasa
de delante atrás, permitiendo así localizar el acceso
posterior y llevar a cabo una disección limitada, como
la descrita por Morrey et al. [41]. Nosotros preferimos
localizar de antemano el intervalo entre el ancóneo y el
extensor cubital del carpo. El antebrazo se coloca en
pronación completa para hacer los dos orificios de
salida de los hilos por detrás del borde dorsal de la
tuberosidad. Los hilos se pasan por los túneles y se
suturan en apoyo sobre los puentes óseos.
Si no hay contraindicación, se prescriben sistemática-
mente AINE. El codo se inmoviliza en 90° de flexión
con el antebrazo en pronosupinación neutra durante
6 semanas. A partir de la tercera semana puede comen-
zarse con la flexión y la pronosupinación pasivas. Tras
6 semanas se hace la recuperación de la extensión activa
en bloques de 20° por semana; dicha recuperación debe
ser completa a las 10 semanas. Se comienza la flexión
activa a la octava y el trabajo de reforzamiento muscular
a las 12 semanas [60].
Roturas antiguas
La liberación del tendón y del músculo es un tiempo
importante. Se debe liberar el nervio musculocutáneo y
despegar el tendón de la fibrosis, liberar las adherencias
entre el bíceps y el braquial, realizar incisiones sobre la
fascia muscular y, con una pinza que fije el tendón,
imponer una tracción distal prolongada para descender
progresivamente el bíceps [52, 60] . Tras esta amplia
liberación, si es necesario un injerto, nosotros utilizamos
la mitad radial del FRC. La fijación del injerto se hace
por vía anterior según una técnica derivada de la de
Levy et al. [59].
El injerto se repliega sobre sí mismo y de entrada se
fija por dos anclajes sobre la tuberosidad cruentada. A
8 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Figura 7. Técnica de fijación del tendón
en la tuberosidad bicipital.
A. Tras colocar dos anclajes y cruentar la
tuberosidad, se pasan los hilos en el tendón
que se baja para poner en contacto con la
tuberosidad antes del anudado de los hilos.
B. A continuación se hilvanan a lo largo de
los bordes del tendón y se anudan de nuevo.
continuación se hilvanan los dos extremos del injerto
en el tendón bicipital manteniendo el codo a 90° de
flexión y en supinación [59, 60]. La sutura se hace con un
material de sutura no reabsorbible sólido que sirve
también para reforzar la parte interpuesta del ten-
dón [59]. Los cuidados postoperatorios son comparables
a los de las roturas recientes.
Roturas parciales
Es preferible completar la desinserción del tendón y
tratarlas como una rotura completa para conseguir una
cicatrización de buena calidad y limitar el riesgo de
secuelas dolorosas [47].
■ Tendinopatías del tríceps
braquial
Las avulsiones y las roturas del tríceps son raras (1-2%
del conjunto de roturas tendinosas) y a veces se ignoran
inicialmente [67]. La lesión más habitual es una avulsión
de la inserción en el olécranon cuyo tratamiento qui-
rúrgico precoz proporciona buenos resultados en la
mayoría de los casos [68].
Lesiones
La más frecuente es la lesión localizada en la inser-
ción tendinosa [68, 69]. Puede ser parcial, con conserva-
ción de la extensión contra resistencia [68, 70], pero más
a menudo se trata de una avulsión completa que
incluso puede arrancar un fragmento óseo superficial a
costa del olécranon [47, 70]. La extensión contra resisten-
cia [71], incluso con un pequeño peso, es imposible [72].
Se han descrito más raramente roturas de la unión
tendinomuscular [72, 73] y roturas del propio tendón [74,
75]. En estos casos puede ser útil la RMN para precisar
la localización y la extensión de la lesión, particular-
mente en las roturas parciales [68].
Circunstancias y factores
favorecedores
La rotura sobreviene en general durante una contrac-
ción excéntrica del tríceps [67, 68]. También puede verse
tras una caída sobre la mano, a veces con una fractura
asociada de la cabeza radial [76].
A menudo se encuentran factores favorecedores:
físicos, por aplicación de cargas repetidas (halterofilia y

Figura 8. Técnica de sutura de una avulsión reciente del ten-
dón tricipital. El hilo se pasa a través del tendón mediante una
sutura tipo Bunnell y por dos túneles intraóseos en el olécranon.
body building); locales (bursitis e inyecciones de corticoi-
des); o metabólicos u hormonales (insuficiencia renal
con hiperparatiroidismo secundario, diabetes y anaboli-
zantes) [67, 68, 75] . La asociación de varios de estos
factores es frecuente [72].
Indicaciones terapéuticas
En las roturas parciales el tratamiento conservador
permite en general una buena cicatrización sin déficit
funcional [68, 70]. Sólo se justifica una reparación secun-
daria si persisten los síntomas (dolor y debilidad resi-
dual) [68]. En las roturas completas recientes el trata-
miento quirúrgico precoz proporciona buenos resultados
en la mayoría de los casos [68] y la indicación quirúrgica
es sistemática. En las roturas antiguas y con alteraciones
funcionales persistentes puede estar indicada la
reparación [73].
Técnicas de reparación de las roturas
recientes
La reparación directa es siempre posible en las tres
primeras semanas tras la rotura [67]. En caso de avulsión
se asegura la fijación del tendón con material de sutura
sólido no reabsorbible mediante una sutura de tipo
Bunnell o de tipo Krackow [47, 71]. Puede realizarse la
fijación sobre el olécranon mediante túneles transó-
seos [47, 70, 76] , sobre un colgajo de periostio [70] o
mediante anclajes [77]. La técnica de fijación mediante
túneles transóseos en el olécranon nos parece la más
fiable (Fig. 8). En los casos de rotura más proximal,
intratendinosa o en la unión musculotendinosa la
reparación se hace mediante sutura directa de los dos
extremos. Si los tejidos parecen de mala calidad, se
puede reforzar la sutura mediante un injerto tendinoso
de palmar menor o de plantar delgado [71, 72].
En el cuidado postoperatorio se prefiere una inmovi-
lización de 3 a 4 semanas con una férula entre 30 y 45°
de flexión. Hay que evitar la extensión contra resisten-
cia durante 6 semanas.
Técnica de reparación de las roturas
antiguas
Cuando las roturas se ven secundariamente la repara-
ción aún puede proporcionar buenos resultados, aunque
menos constantemente [47]. Cuando se ha constituido la
retracción, es indispensable el uso de un injerto de
interposición (Fig. 9A). La casi totalidad de los autores
Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología
Cirugía de las lesiones tendinosas del codo ¶ E – 44-315
Figura 9. Técnica de reparación de una rotura antigua del
tendón tricipital.
A. Uso de un injerto tendinoso que pasa por los túneles intraó-
seos.
B. El ancóneo se bascula hacia proximal tras ligar la rama recu-
rrente de la arteria interósea posterior y es posteriormente sutu-
rado al tendón. 1. Ancóneo; 2. supinador; 3. rama recurrente de
la arteria interósea posterior.
utiliza un autoinjerto tendinoso [71]. También se ha
propuesto el uso de un aloinjerto de tendón de Aqui-
les [47, 78]. Puede utilizarse el ancóneo para reforzar y
proteger la reparación distal del tríceps [69]. La rotación
del ancóneo puede efectuarse alrededor de su inserción
cubital tras la liberación de su inserción humeral [47, 78]
o alrededor de un eje horizontal tras la liberación de su
inserción cubital y la ligadura de la rama recurrente de
la arteria interósea posterior [79] (Fig. 9B).
Si la rotura antigua está situada en el tendón o en la
unión musculotendinosa, puede utilizarse una plastia de
acortamiento, que puede ser por desdoblamiento y
avance [73] o una simple plastia en V-Y, asociada a un
refuerzo mediante un injerto tendinoso de palmar
menor o de plantar delgado [72].
“ Puntos esenciales
Tendinopatías distales del bíceps y del
tríceps
Las roturas parciales se diagnostican mediante
RMN. La cirugía sólo está indicada en caso de
persistencia del dolor tras tratamiento ortopédico.
Si el diagnóstico de rotura completa se hace
precozmente, la cirugía se halla indicada
prácticamente siempre y permite una reinserción
anatómica del tendón.
La fijación del tendón bicipital realizada por vía
anterior y asegurada con dos anclajes es un
método fiable y seguro si se realiza una técnica
cuidadosa.
La fijación del tendón tricipital se asegura en el
mejor de los casos por túneles intraóseos en el
olécranon.
En las roturas antiguas la cirugía está indicada si
existe una alteración funcional persistente y
precisa el uso de un injerto tendinoso de
interposición.
9
 E – 44-315 ¶ Cirugía de las lesiones tendinosas del codo
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Laulan J., Le Dû C. Chirurgie des lésions tendineuses du
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