SECRETARIA GENERAL

OFICINA DE GRADOS Y TITULOS

GRADO DE BACHILLER
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PARA SER LLENADO POR EL INTERESADO- FORMULARIO:SG-002

DATOS PERSONALES

1. Primer Nombre:

2. Segundo Nombre:

3. Tercer Nombre:

4. Apellido Paterno:

5. Apellido Materno:

6. Fecha de Nacimiento: sexo: F M

7. DNI: Carnet Ext.:

Teléfono:

DATOS ACADEMICOS

8. Facultad:

9. Grado de Bachiller en:

10. Promoción: N° de Matric.:

11. Número de recibo con fecha de pago y siglas de la Facultad:

12. Correo Electrónico:

..………………………………
Firma del Interesado

DECLARACIÓN JURADA DEL APODERADO

YO…………………………………………………………………………………………..con DNI N°……………………………..me

responsabilizo por el llenado de datos personales y académicos contenidos en el presente formulario,
aceptando las consecuencias que pueda generar

………………………………
Firma del Apoderado