BREAK POINT V 2.0 R 1.

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AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: UT VIHONCO - AV GRAN COLOMBIA
Paciente: EVANGELINA RIVERA DE RIVEROS ID: 27838633 EDAD: 80 Años
No : 6047430299
Contrato: UT VIHONCO - AV. GRAN COLOMBIA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 230 Rango: 1

Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: UT VIHONCO - AV GRAN

COLOMBIA
Solicitada por: ANGELICA LILIANA DIAZ GOMEZ
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Expedida a: FARMACIA Telefono: 5729007

Direccion: Calle 11 # 0 - 37 Local 132A Centro Comercial Gran Diagnóstico: I10X
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
21303 FUROSEMIDA 40 mg (TABLETA) TABLETA 1 TAB DIA 30 TREINTA PACTADA _______
NIMODIPINA 30 mg (TABLETA O PACTADA _______
25013 TABLETA 1 TAB DIA 30 TREINTA
CAPSULA)
ISOSORBIDE DINITRATO 10 mg PACTADA _______
20902 TABLETA 1 TAB DIA 30 TREINTA
(TABLETA)
60124 ATORVASTATINA 20 MG (TABLETA) TABLETA 1 ATB AL ACOSTARSE 30 TREINTA PACTADA _______

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: ANGELICA LILIANA DIAZ GOMEZ Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6047430299*
Válido para reclamar servicios desde:2021-01-09 Hora:10:40:15
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-02-08 Post Fechado
Estos servicios se deben facturar a: UT VIHONCO - AV. GRAN
COLOMBIA