En el distrito de________________, provincia de _____________________, departamento de

________________________, a los ________________.días, del mes de ___________________, del

201___, a horas _________, el residente/supervisor/responsable técnico de obra o actividades de
intervención inmediata ______________________, brindó la charla de seguridad en obra o en la
actividades de intervención inmediata a los participantes del convenio Nº_____________________ del
proyecto/ actividades de intervención inmediata denominado
_____________________________________________________________________________________
__________________________________(nombre el proyecto/ actividades de intervención inmediata).

Los temas abordados en la charla fueron los siguientes:

En conformidad con la presente firmamos los asistentes a la charla:

N° NOMBRE Y APELLIDOS DNI FIRMA

10

11

12

13

14

15

En ese sentido, se da por culminada la presente charla, dictada por:

_____________________________
Nombre:
DNI: