FORMATO Código: CCECC.SST.F.001.

009
Versión: 01
INSPECCIÓN DE EXTINTOR Fecha: 19,07.2021

DATOS DEL EMPLEADOR

N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO(Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
LABORAL

CCECC

PROYECTO: SERVICIO DE GESTIÓN Y CONSERVACIÓN VIAL POR NIVELES DE SERVICIO DEL CORREDOR VIAL: EMP. PE1S (DV. SAN VICENTE DE CAÑETE)- DV. AUTOPISTA LA QUEBRADA – LUNAHUANÁ DV.YAUYOS- RONCHAS- CHUPACA – HUANCAYO – DV. PAMPAS

OBRA/FRENTE MENSUAL TRIMESTRAL OTRO

FECHA INSPECCIÓN
ENCARGADO / CAPATAZ

EXTINTOR

BOQUILLA,
CODIGO

TIPO
PRUEBA ROTULO / MANIJA DE MANIJA DE TOBERA O TARJETA DE RING O ARO PRECINTO DE FECHA DE
ITEM UBICACIÓN MARCA (AGENTE PESO (Kg)
HIDROSTATICA
PINTURA GOLPES
AUTOADHESIVO TRANSPORTE DISPARO
MANÓMETRO
PISTILO DE INSPECCIÓN
MANGUERA
SEGURO SEGURIDAD
SEÑALIZACIÓN
VENCIMIENTO
OBSERVACIONES
EXTINTOR)
DESCARGA

10

NOTA: B: Bueno R: Regular M: Malo NT: No Tiene NA: No Aplica NR: No se Puede Revisar / No Visible

RESPONSABLE DEL REGISTRO RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: Nombre: Cargo: Fecha: Firma: