REGISTRO Codigo:CCECC.SST.F.001.

007
Version: 01
INSPECCIÓN DE EPP, HERRAMIENTAS
Fecha de elab. : 20.07.21

PROYECTO: SERVICIO DE GESTIÓN Y CONSERVACIÓN VIAL POR NIVELES DE SERVICIO DEL CORREDOR VIAL: EMP. PE1S (DV. SAN VICENTE DE CAÑETE)- DV. AUTOPISTA LA QUEBRADA – LUNAHUANÁ DV.YAUYOS-
RONCHAS- CHUPACA – HUANCAYO – DV. PAMPAS

DATOS GENERALES
Lugar de Trabajo / Sede: Fecha:
Actividad Programada: Hora:
DATOS DEL PERSONAL INSPECCIONADO
Nº Apellidos y Nombres Cargo Firma Nº Apellidos y Nombres Cargo Firma

01 06

02 07

03 08

04 09 3

05 10

CHECK LIST DE INSPECCIÓN (Colocar: No Tiene (NT); Bueno (B); Deteriorado (D); No Requiere (NR))
EPP / Herramienta 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 EPP / Herramienta 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
Zapato o Botas de seguridad ( ); P. de Acero( ) Lentes de seguridad (antiempañe)

Ropa de trabajo pantalón/ maneluco Filtros para polvos (P -100)

Polo ( ) Cortaviento

Guantes de cuero reforzado ( ) Barbiquejo

Guantes de protección química

Protector craneal

Mascarilla quirurgica o comunitaria

Protección auditiva

Bloqueador solar

Herramientas Personales 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Herramientas Personales 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

Martillo y Mangos Llave pico loro

Combas y mangos Llave francesa

Palas Badilejo

Picos Escofina

Arco y sierra

Rastrillo

Barreta

Balde de prueba

Equipos y Herramientas por Cuadrilla NT / B / R / D / NR Cantidad Requerida Mínimo Requerido Equipos y Herramientas por Cuadrilla NT / B / R / D / NR Cantidad Requerida Mínimo Requerido

Amoladora

Compactadora

Demoledor

OBSERVACIONES O NO CONFORMIDADES
Ítem Descripción del Hallazgo Plazo de Ejecución Fecha de Verificación Resultado de la Verificación

01

02

03

04

05

SUSCRIPCIÓN DE LOS RESPONSABLES DE LA INSPECCIÓN

Firma

Nombre
Cargo Supervisor de Campo Supervisor Responsable de la Inspección