F.

SST - 003
Permiso de Trabajo en Altura Versión / Fecha
00 / 29-07-2020
OBRA: “CONTROL DE DESBORDES E INUNDACIONES EN EL RIO ICA Y QUEBRADA Rev: Aprob:
CANSAS/CHANCHAJALLA”, SECTOR II-3: TRAMO URBANO (PUENTE CUTERVO – CASUARINAS) SST R.O
VALIDO SOLO PARA EL PERIODO (NO DEBE EXCEDER 12 HORAS) - LUGAR Y TRABAJO INDICADO / PARA TRABAJOS A PARTIR DE 1,80 MTS.
Responsable del grupo:

Actividad:

Lugar / Área:

Fecha: Hora inicio: Hora temino:

RIESGOS POTENCIALES
Caídas a distinto nivel Caídas de objetos Resbalones Esfuerzo Otros:
Contactos eléctricos Golpeado por Nivel de ruido Expuesto __________________
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO √ / X / NA Observaciones
El personal esta entrenado y recibio inducción de trabajos en altura
El personal cuenta con los EPP definidos en los procedimientos y/o instructivos de trabajos en
altura
Se ha inspeccionado su EPP para trabajos en altura y esta en buen estado
Se ha previsto forma de subir materiales
Se cuenta con señalizacion necesaria (mallas, cachacos, letreros informativos y preventivos)
Las fajas, eslingas y los estrobos se encuentran en buenas condiciones
El punto de anclaje ha sido evaluado por un ingeniero tecnico para asugurar que tenga una
resistencia de 2270 kg (5000 lb) , por persona
Se ha explicado al personal los peligros y riesgos y controles especificos del trabajo
El arnes, linea de vida, amortiguador de impacto y sus accesorios se encuentran en buen estado
PERSONAL QUE EJECUTA LA TAREA
Nombre y apellidos Cargo DNI Firma

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y SISTEMA CONTRA CAIDAS

Casco Uniforme de Trabajo Casaca de cuero cromado Tapon auditivo
Calzado/Botas Guantes Escarpines Fajas y estrobos
Barbiquejo Arnés de cuerpo entero Careta Eslinga
Lentes Línea de vida c/amortiguador Respirador Otros
MENCIONARN LAS HERRAMIENTAS. EQUIPOS Y MATERIALES A USAR

RESPONSABLES Nombre y Apellidos Cargo Firma

ELABORADO POR
APROBADO POR