DATOS GENERALES

Apellido Nombres Sexo: M F Edad

Lugar de nacimiento Procedencia F Nac

Grupo Rh
Gº de instrucción Estado civil
sanguíneo
Domicilio Telefono Ocupacion

Familiar o cuidador responsable

ANTECEDENTES
ANTECENDENTES PERSONALES
SI NO DESCRIPCIONES DE ANTECENDENTES Y OTRO:
Hipertension Arterial
Diabetes

Dislipidemias (Colesterol
Alto) V
Osteoartritis
ACV (Derrame Crebral)
Enfermedad Cardiovascular V
(Infarto,Arritmia,ICC)
Cancer
Cancer de cérvix/mama
Cancer de próstata
SI NO
Hepatitis
Tuberculosis
Hospitalizado el ultimo año V
Transfusiones
Intervencion Quirurgica
Accidentes

Antecedente Familiares SI NO
Tuberculosis
Hipertencion Arterial
Diabetes
Infarto de Miocardio
Demencia
Cancer: (Mama,Estomago,colon)

Medicamento de uso frecuente

No. Nombre Dosis Observaciones

REACCION ADVERSA A
MEDICAMENTOS

NO SI CUAL?
OBSERVACION: NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA:
CEDULA:
EXÁMEN FÍSICO SEGMENTARIO
HISTORIA CLINICA:

Cabeza:
Movilidad:
Buena Cabello:
Limitada. Canoso
Graso
Seco
Pediculosis
Psoriasis V
Alopecia
Cara
Color: Tez: Hidratación:
Pálida Arrugas Forma
Rosácea Acné Facies
V
Ictérica Temperatura Frente
Cianótica Cejas
Pestañas.
V

Ojos y Anexo
Expresión: Visión: Conjuntivas:
Apagada Normal V Pálida V
Inexpresiva Disminuido Rosáceas V
Usa lentes
V
Ceguera
V
Escleras: Pupilas: Parpados:
Enrojecidas V
Contractilidad V
Edematosos
V
Ictéricas. Lubricación Ptosis palpebral.
V V V
Movimiento
Simetría V
V
Hidratación. V

Boca y Mentón
Aliento: Mucosa bucal: Labios:
Halitosis V Roja V Color
V
Cetónico V Pálida Textura V
V
Hidratación V Movimiento V
Higiene V
Encías: Mentón:
Dentadura V Forma
V
Lengua V Lesiones V
Amígdalas
V

4.- Oídos
OBSERVACION: NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA:
CEDULA:
Forma: HISTORIA CLINICA:
Pabellón auricular: Audición:
Simétrico Simetría Normal
V V V
Malformaciones. Sordera
V Higiene. V
V

Nariz
Aletas nasales: Forma: Permeabilidad:
Distendidas. Deformaciones Presencia de secreciones.
V V V
(desviación de tabique Ruidos respiratorios
V
, fractura) valorar
Epistaxis (hemorragia). las respiraciones por minut
V

CUELLO
Forma: Aumentado V Hombros:
Movilidad: Largo valorar presencia Al mismo nivel
V V
Ingurgitación V Corto de nódulos. V (simétricos).
V
yugular. grueso V

Volumen:

TÓRAX
Conformación: Movilidad respiratoria: Integridad:
Normal V Superficial V Presencia de lesiones V
Grueso Profunda V Manchas
V V
(tamaño y forma) :------- Simétrica. V

Ganglios Axilares: MAMAS:

Palpables Simétricas V
V
dolorosos. V Presencia de nódulos
V
Secreción del pezón V
Lesiones V
Deformación
V

 EXTREMIDADES SUPERIORES

Brazos y Antebrazos.
Movilidad:
Normal Axilas:
Paralizada V Ganglios palpables dolorosos. V
Limitada V Higiene
V V
Vellos lesiones V Hidratación e Integridad. V
Cicatrices. V
Manos.
Integridad Uñas: (Valores de los
Hidratación V Pálidas parámetros vitales)
V
Temperatura. Rosáceas V
V V
Limpias V
Cortas. V
OBSERVACION: NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA:
CEDULA:
HISTORIA CLINICA:
ABDOMEN y ESPALDA
.
Características: Ascitis Lesiones V
V
Blando V Globo vesical V Color
V
Depresible Presencia de masas. Temperatura
V V V
Doloroso Hidratación Ganglios Inguinales:
Distendido. V Integridad de la piel V Palpables
V V
V
 EXTREMIDADES INFERIORES
Muslo y Pierna
Movilidad: Integridad:
Normal Cicatrices
Limitada V Vellos V
V V
Parálisis. Varices V
V Hiperpigmentación
V
Simetría. V

Talones
Color
V
Integridad V
Simetría V
Hidratación
V

Pie
Movilidad: Cicatrices V
Normal V Higiene. V
Limitada Uñas:
V
Parálisis Cortas
V V
Higiene. V

REGION UROGENITAL
Presencia de secreciones V Malformaciones
V
Higiene Escaras. V
V
Pediculosis Priapismo en varones V
V

REGION ANAL
Presencia de masas V
Hemorroides V
Higiene
Fisuras V
Prolapso. V
V
OBSERVACION: NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA:
CEDULA:
HISTORIA CLINICA:

Evaluación de actividades básicas de la vida diaria

ACTIVIDADES I A D
Se bañ a

Se viste y desviste ÍNDICE DE KATZ

I = INDEPENDIENTE ; A = AYUDA ; D = DEPENDIENTE
Apariencia personal Independiente = 2 Ayuda = 1 Dependiente = 0
Puntuación ____ Fecha _____
Uso de inodoro Ventajas: facilita prever el orden en la pérdida de
funciones y aumentar o intensificar las acciones
Continencia micció n defecació n sobre los cuidados del paciente.

Trasladarse, acostarse, levantarse

Caminar

Se alimenta
-Grado de
dependencia: hasta 8
puntos =
Independiente
-De 8 a 20 puntos;
Evaluación de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). LAWTON Y BRODY

CUIDAR LA CASA LAVADO DE ROPA

 Se baña
 Se viste y desviste  Lo realiza
 Apariencia personal personalmente
 Uso de inodoro
 Continencia micción  Solo lava pequeñas prendas
defecación
 Trasladarse, acostarse,
levantarse  Es incapaz de lavar
 Caminar
 Se alimenta
 OBSERVACION: NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA:
CEDULA:
Uso del teléfono HISTORIA CLINICA:
Responsable de los Medicamentos

 Capaz de utilizarlo sin

problemas  Responsable de su
medicación
 Sólo para lugares muy
 Hay que preparárselos
familiares
 Incapaz de hacedrlo por sí
 Puede contestar pero no llamar mismo

 Incapaz de utilizarlo

Evaluación cognitiva
1.-Por favor indique la fecha de hoy
2.-Ahora le voy a nombrar tres objetos (debe repetir en voz alta y
3.-Le indicaré unos números y usted me los 4.-Le daré una hoja de papel y usted lo doblará a la mitad con ambas
recordarlo)
Mes al revés
repite manos y lo colocará en su pierna 
Árbol      
13579     Toma papel          
Día del mes Mesa        
Respuesta del paciente Dobla          
Año
Respuesta correcta Avión        
Coloca          
Total
Día de la semana Total
Total   Número
  de     
repeticiones
Total

5.-Hace un momento le leí una serie de tres palabras y Ud repitió las que recordó. Indiqueme ahora cuales recuerda

Árbol              
Mesa              
Avión              
Total
 

6.-Por favor copie este dibujo Se suman todos los puntos de las
preguntas

Puntuación maxima: 19

Entre 14 y 19: no sugiere deficit cognitivo

≤ 13 si sugiere deficit cognitivo

 
OBSERVACION: NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA:
CEDULA:
HISTORIA CLINICA:

Escala de depresión geriátrica/ Yesavage

PREGUNTAS SI NO
1 Esta satisfecho/a con su vida?

2 ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses?

3 Nota que su vida esta vacia?

4 ¿Se encuentra a menudo aburrido?

5 La mayor parte del tiempo esta de buen humor?

6 Tiene miedo de que le pase algo malo?

7 ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo?

8 Se siente a menudo abandonado/a?

9 Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer cosas?

10 ¿Cree que tiene mas problemas que la mayoria de la

gente?
11 ¿Cree que vivir es maravilloso?

12 Le es dificil poner en marcha proyectos nuevos?

13 Se encuentra lleno de energía?

14 ¿Cree que su situación es desesperada?

OBSERVACION: NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA:
CEDULA:
15 ¿Cree que los otros están mejor que Ud.? HISTORIA CLINICA:
 Escala de valoración NOTA: Puntuación
- De 5 a 9: aceptable situación social
social/Guijon - De 10 a 14: Existe riesgo social
- Más de 15: Problema social
Situación familiar ASS ERS PS
1. Vive con familia y/o pareja sin conflicto
2. Vive con pareja de similar edad
3. Vive con pareja y/o familia y/o pareja y/o otros pero no pueden o no quieren atenderlo
4. Vive solo, hijos y/o familiares próximos que no cubre todas las necesidades.
5. Vive solo, familia lejana, desatendido, sin familia

Relaciones y contactos sociales ASS ERS PS

1. Mantiene relaciones sociales fuera del domicilio
2. Solo se relaciona con familia/vecinos/otros, sale de casa
3. Solo se relaciona con familia, sale de casa
4. No sale de su domicilio, recibe familia o visitas (>1 por semana)
5. No sale del domicilio, ni recibe visitas (<1 por semana)

Apoyos red social ASS ERS PS

1. No recibe ningún apoyo
2. Recibe apoyo de la familia y/o vecinos
3. Recibe apoyo social formal suficiente (centro de día, trabajador/a familiar, vive en residencia
4. Tiene soporte social pero es insuficiente
5. No tiene soporte social y lo necesita
1.- ¿Ha disminuido su ingesta de comida en los
últimos tres meses debido pérdida del apetito, 2.- ¿Ha perdido peso en los
3.- Movilidad
problemas digestivos, dificultades para últimos tres meses?
masticar o para tragar?

Severa: perdida de apetito Mayor de 0 3kg o 6.6 lbs En la cama o en silla de ruedas

No conoce
Moderada: perdida de Puede salir de la cama o la silla,
apetito Pérdida entre 1 y 3 kg pero no afuera
Ausencia: perdida de apetito Puede ir afuera
No existe pérdida de peso

4.- ¿Ha sufrido problemas psicológicos o 5.- Presencia de problemas neuropsicológicos 6.- Índice de masa Peso kg_____ Talla
enfermedad aguda en los últimos tres meses? mt_____ IMC ___

SI NO Demencia o depresión severas IMC menos de 19

Demencia moderada IMC entre 19 – menor a 21

IMC entre 21 – menor a 23
Ausencia de problemas
psicológicos IMC 23 o mayor
Puntaje total_____
Riesgo de desnutrición ausente 12 o
más
Riesgo de desnutrición presente 11
EVALUACION NUTRICIONAL o menos