Dra. Gladys Ma Lovo C.

Ginecoobstetra- HECAM
Matagalpa-2014
INTRODUCCIÓN

El embarazo ectópico es la
segunda causa de hemorragia en
la primera mitad del embarazo
con una frecuencia mayor en las
mujeres multíparas que en las
primíparas.
En general, se presenta una vez
cada 100 a 200 nacidos vivos
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109
Obstetricia de schwarcz
 DEFINICIÓN

El embarazo ectópico es la nidación y

el desarrollo del huevo fuera de la
cavidad del útero.
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109
Obstetricia de schwarcz
 ETIOLOGÍA

Esta complicación
se produce cuando
hay obstáculos
para la migración
del huevo
fecundado hacia la
cavidad uterina, o
alteraciones para su
implantación

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
CLASIFICACION

Por su comportamiento clínico:

1. Ectópico Conservado o no Roto.

2. Ectópico Roto.
• Con estabilidad hemodinámica.
• Con inestabilidad hemodinámica.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
 CLASIFICACION

Por su ubicación:
1. Tubárica.
- Insterticial o Intramural
- Istmica
- Ampular
- Infundibular

2. Tubo-ovárica.
3. Cornual.
4. Ovárico.
5. Abdominal.
6. Cervical.
7. Intraligamentario

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109
Obstetricia de schwarcz
El lugar más frecuente de implantación es la
trompa uterina (95%) de esta la más frecuente
es en la ampolla (75%), posiblemente por ser el
sitio donde ocurre la fecundación. Otras
localizaciones: ovárica y abdominal 2.51%; más
raro el ectópico cervical 0.07%-0.1%.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
 FACTORES DE RIESGO
1. Antecedente de cirugía
tubárica.
2. Antecedente de
embarazo ectópico.
3. Historia de enfermedad
pélvica inflamatoria.
4. Operación tubarica
previa por infertilidad.
5. Ligadura tubárica.
6. Exposición a
dietlestilbestrol en útero.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
 FACTORES DE RIESGO

7. Uso actual de DIU.

8. Alteraciones congénitas
(divertículos, trompas
atresicas, hipoplasias).
9. Alteraciones funcionales.
10. Otras operaciones previas.
11. Estados de infertilidad y
procedimientos de reproducción
asistida.
12. Acodadura o desviaciones del
trayecto tubarico y causas ovular

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Embarazo ectópico no roto
• Amenorrea (generalmente de 5
semanas)
• Síntomas de embarazo inicial:
 manchado o sangrado
transvaginal irregular (oscuro
en borra de café)
 náuseas
 congestión de mamas
 pigmentación azulada de
vagina y de cuello uterino
 ligero aumento del volumen
uterino, mayor frecuencia
urinaria.
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas-
Obstetricia de
Normativa
schwarcz109
Obstetricia de schwarc
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Embarazo ectópico no roto

• Dolor abdominal y pélvico
intermitente al inicio y luego
intenso, sostenido y localizado en
una fosa ilíaca.
• Sangrado transvaginal.
• Reblandecimiento del cuello y
cuerpo uterino.
• Hipersensibilidad anexial.
• Masa anexial (por clínica o
ultrasonido).
• Cavidad uterina vacía por
ultrasonido
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109
Obstetricia de schwarcz
Embarazo ectópico roto
• Amenorrea (de 5 – 8
semanas).
• Síntomas de embarazo
inicial.
• Colapso y debilidad.
• Pulso rápido y débil (110
por minuto o más).
•
Hipovolemia, Hipotensión, S
hock.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
Embarazo ectópico roto
• Palidez.
• Dolor abdominal y
pélvico agudo intenso
sostenido y localizado en
una fosa
ilíaca, posteriormente se
vuelve aún más intenso y se
generaliza a todo el
abdomen.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
Embarazo ectópico roto
• Distensión abdominal y rebote.
• Sangrado transvaginal escaso.
• Dolor al movilizar el cuello y el útero.
• Masa anexial (por clínica o
ultrasonido).
• Sangre libre en cavidad abdominal por
clínica y ultrasonido.
• El fondo de saco posterior es muy
doloroso de tal manera que la paciente
huye al tacto vaginal.
• Dolor en el hombro.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
 Historia clínica y examen físico

• Realizar prueba diagnóstica de embarazo

Fracción beta de la gonadotrofina corionica (B-
HCG )
• - La triada clásica compuesta por
dolor, sangrado y masa anexial sólo se
presenta en 45% de las pacientes.
• La localización más frecuente del embarazo
ectópico es en la trompa uterina, manifestándose
con dolor y sangrado, sin evidencias de
embarazo uterino y con una masa anexial.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
 AUXILIARES DIAGNÓSTICOS
Ultrasonido
• Útero vacío y decidual hiperplásica.

• Masa anexial compatible con un saco

gestacional de 13 mm

• Masa anexial por ultrasonido vaginal

combinada con una concentración
sérica de B-HCG de 1000 mUI/ml
tiene una sensibilidad de 97%

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
AUXILIARES DIAGNÓSTICOS

Ultrasonido
• Quiste Luteínico del ovario.

• Eventualmente saco
gestacional fuera de la
cavidad uterina.

• Líquido en fondo de saco de

Douglas en caso de ectópico
roto (sangre).

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
AUXILIARES DIAGNÓSTICOS

• Prueba de embarazo; positiva en el

50% de los casos.

• Cuantificación de gonadotrofina
coriónica humana subunidad (Beta).

• Mas de la mitad de las mujeres con

embarazo tubárico presentan niveles
de B HCG menores de 2000 mIU
/ml.

• Después del legrado uterino la falta

de descenso de la B-H CG en un
15%. determina la presencia de un
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109
embarazo ectópico. Obstetricia de schwarcz
 AUXILIARES DIAGNÓSTICOS

• Los rangos de B-H CG de la

zona de discriminación son de
1,200 mUI a 2,000 mUI y estos
se asocian con la presencia de
ultrasonografía del saco
gestacional.

• Una prueba de B-H CG sérica

negativa excluye el diagnóstico
de embarazo con embrión vivo
pero no descarta la presencia de
un embarazo tubárico.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
 AUXILIARES DIAGNÓSTICOS

1. Biometría hemática completa.

2. Tipo y Rh.
3. VIH (Previa consejería).
4. RPR.
5. Pruebas cruzadas.
6. El examen general de orina para
diagnóstico diferencial con pielonefritis
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109
Obstetricia de schwarcz
AUXILIARES DIAGNÓSTICOS
7. Punción abdominal
(Paracentesis), Culdocent
esis. Si se obtiene sangre
sin coagular, el
diagnóstico de embarazo
ectópico roto es positivo.
8. AMEU Diagnóstico. Es
útil si anatomía patológica
reporta reacción decidual
compatible con embarazo
(poco usado, dada la
urgencia).

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Amenaza de aborto o aborto

incompleto.
• Quistes de ovario (torsión o
ruptura).
• Ruptura del quiste folicular.
• Hemorragia disfuncional.
• Apendicitis aguda.
• Infección de vías urinarias.
• Torsión anexial.
• Endometrioma.
• Enfermedad inflamatoria pélvica
aguda o crónica.
• Mioma en degeneración.de
embarazo
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109
Obstetricia de schwarcz
Manejo del
Embarazo
Ectópico no Roto
 Manejos Y Procedimientos

Primer nivel de atención

• Asegurar traslado de acuerdo a

normativa 068 a un hospital
(COE Completo).
• Canalizar con bránula Nº16 o
de mayor calibre, con SSN 0.9
% o hartman1000cc IV 42 gotas
por minuto.
• Hemoglobina, Grupo y
Rh, hematocrito y prueba de
embarazo.
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109
Obstetricia de schwarcz
 Manejos y Procedimientos

Segundo nivel de atención

1. Medidas generales del embarazo ectópico no
roto:
• Hospitalización inmediata.
• Canalizar con bránula Nº16 o de mayor
calibre .
• Niveles de Fracción B- HCG.
• Exámenes complementarios (BHC mas
plaquetas, EGO, Tipo y
Rh, VIH, RPR, TP, TPT, preparar sangre).

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas-
Obstetricia de
Normativa
schwarcz109
Obstetricia de schwarc
 Manejos y Procedimientos

Segundo nivel de
atención
2. Ultrasonido para
valorar el tamaño de
masa anexial.

En el embarazo ectópico no roto o

conservado se puede manejar de 3
maneras:
1. Manejo Expectante.
2. Manejo con Metotrexate.
3. Manejo quirúrgico.
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109
Obstetricia de schwarcz
 Manejos y Procedimientos

Indicaciones Manejo Expectante

1. Dolor o sangrado mínimo.

2. No evidencia de ruptura tubárica.
3. Niveles de Fracción BHCG
menor de
1000mlU/ml y decrece.
4. Protocolos para la atención de las
Complicaciones Obstétricas

El exámen ecográfico transvaginal no

confirma el diagnóstico.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
 En Que Consiste Manejo Expectante:

1. Hospitalización.
2. Consentimiento informado.
3. Controles bisemanales de ß-
HCG hasta que los niveles
desciendan un 50%, a partir de
aquí se adecuarán los controles
al descenso de la ß-HCG hasta
su negativización.
4. Ecografía bisemanal.

Fracaso del manejo expectante.

1. Si la fracción ß-HCG se estabiliza o
asciendense.
2. Si no hay un descenso de la ß-HCG del 50% a
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

la semana de seguimiento. Obstetricia de schwarcz

 MANEJO CON METOTREXATE

Toda paciente que será sometida a

tratamiento médico con metotrexate debe
recibir información y firmar
consentimiento informado acerca de los
efectos colaterales, posible necesidad de
otros tratamientos y del seguimiento
clínico.
(B. ACOG 2008).

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
 MANEJO CON METOTREXATE

Indicaciones:
1. Signos vitales estables y niveles bajos de
sintomatología.
2. No contraindicaciones para el uso de
metotrexate (enzimas hepáticas
normales, biometría hemática completa y
recuento de plaquetas normales).
3. Niveles séricos de B-H CG de menores
de 2000 muI/ml.
4. Ausencia de la actividad cardiaca del
embrión.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
 Indicaciones:
5. Masa anexial < 3 cm.
6. Deseo de fertilidad futura.
7. B-HCG estable o en aumento
después del curetaje, con pico
máximo menor de 5.000
mUI/mL.

8. Sin hemorragia activa

(estabilidad hemodinámica).
9. Visualización laparoscópica.
10. Normalidad de las enzimas
hepáticas y del hemograma.
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109
Obstetricia de schwarcz
 Indicaciones

Tanto en el embarazo ectópico

Casos
cornual como en el cervical y en el
seleccionados de
embarazo cervical intersticial se
recomienda
y cornual. intentar tratamiento
conservador con
metotrexate
independientemente de los niveles
de β-HCG.
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109
Obstetricia de schwarcz
 Indicaciones

En el embarazo cornual o intersticial con

hemorragia, cuando ha fracasado el
Casos
tratamiento médico, se recomienda la
seleccionados de
laparotomía con la resección cornual; Si
embarazo cervical
paciente desea descendencia, se aconseja
y cornual.
intentar la incisión cornual y extracción
de la vesícula gestacional.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
 Indicaciones

Casos
Si daño muy extenso se
seleccionados de
embarazo cervical realizara
y cornual. HISTERECTOMÍA

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
Manejo
Quirúrgico
(Cirugía abierta)
• Laparoscopia.
• Laparotomía.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
Embarazo Ectópico Roto
1. Canalizar con bránula Nº16 o
de mayor calibre (una o dos
bránulas en dependencia del
estado hemodinámico).
2. Administrar Solución Salina
Norma l0.9% 1000 ml o
Lactato de Ringer a goteo
rápido.
3. Colocar sonda vesical Foley
No 18 para cuantificar la
diuresis.
4. Mejorar hemodinámicamente
a la paciente antes de la
intervención quirúrgica en los
casos que sea posible.
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109
Obstetricia de schwarcz
Embarazo Ectópico Roto

5. Control de signos vitales cada 15

minutos.
6. En dependencia del estado
hemodinámico y el estado
general de la paciente administre
paquete globular o Sangre
previas pruebas de
compatibilidad sanguínea.
7. Intervenga quirúrgicamente de
inmediato ya que la hemorragia
compromete la vida de la
paciente.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
En todos los casos en que haya hemorragia
que comprometa la vida de la paciente
realizar tratamiento quirúrgico de
inmediato

No espere a que llegue la sangre

antes de realizar la operación.

.
En cualquier circunstancia operar con
rapidez y realizar la ligadura de los vasos
sangrantes, que es lo que constituirá el
tratamiento definitivo.
Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109
Obstetricia de schwarcz
MANEJO QUIRÚRGICO

• Laparoscopía Diagnóstica y
Tratamiento
• Laparotomía Exploradora

• Evacúe el hemoperitoneo.
• Practique salpingostomía o
salpingectomía parcial o total .

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
Histerectomía

Solo en casos de daño

extenso del útero, que
generalmente se presenta
en las localizaciones
cornuales o cervicales en
donde se produce
estallido del útero.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
COMPLICACIONES

1. El aborto tubárico.
2. Ruptura de la
trompa.
3. Ruptura del útero.
4. Anemia Aguda.
5. Shock hipovolémico.
6. Muerte.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
 PROTOCOLOS PARA TRATAMIENTO CON
METOTREXATE

Régimen De Dosis Variable

Administrar 1 Mg/Kg De Metotrexate vía intramuscular los

días 1, 3, 5 y 7 máximo 4 dosis.
Leucovorin 0.1 mg/kg de de rescate vía intramuscular los
días 2,4, 6 y 8 o ácido fólico.
Medición de la concentración de B-hCG. El día siguiente y
cada dos días hasta que los niveles de B-HCG desciendan un
15% del inicial.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
 PROTOCOLOS PARA TRATAMIENTO CON
METOTREXATE

Régimen De Dosis Variable

Tasa de éxito en el 93% de las pacientes tratadas; las tasas
de permeabilidad tubárica y fertilidad son similares a las del
tratamiento quirúrgico conservador.
Realizar ecografía transvaginal.
Inyectar segunda dosis de metotrexate si el nivel de B-hCG
disminuye menos del 25%.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz
 PROTOCOLOS PARA TRATAMIENTO CON
METOTREXATE

El tratamiento con metotrexate multidosis es más

efectivo que el monodosis.

En cualquier momento realizar laparoscopía si la

paciente presenta dolor abdominal severo o abdomen
agudo o si la ecografía confirma más de 100 ml de
sangre en el abdomen.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz