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6" Nombres:
7 " Doc. de ldentidad (DNl)
8. Grado Académico y/o Título Profesional obtenido :
9. Especialidad / Mención :
Aut.1 : RECTOR :
Aut 3: DECANO :
Av. Sacrrz Pcrra N 1O6O Bcllavista Call¡o Tclcforro 4531712 atrcxo 1074 1141