Código: SSYMA-P04.

05-F01
INFORME PRELIMINAR DE INCIDENTE
Versión: 05

Fecha de aprob.: 08/07/2019

Datos del Titular Minero

Razón social:

Domicilio
N° de trabajadores en el
R.U.C. 20507828915 centro laboral: Tipo de actividad: Minería

Datos de la Empresa Contratista

Razón social:

Domicilio

R.U.C. N° de trabajadores en el Tipo de actividad:

centro laboral:

Datos del Evento

Tipo: Evaluación del Riesgo:

Fecha - Hora: Investigable:
Fecha de inicio de la
investigación

Lugar:

Detallar tipo de
atención en
Primeros auxilios
(de ser el caso):

N° de Trabajadores
potencialmente N° de pobladores
afectado: potencialmente afectados:

Datos del Involucrado y su supervisor.

Involucrados: Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Edad DNI/CE/Pasaporte

Supervisor:

N° de horas trabajadas en
Puesto de Trabajo: la jornada laboral (antes
del suceso):
Antigüedad en el Tiempo de experiencia en
empleo: el puesto de trabajo:
Sexo: Turno: Tipo de contrato:

Área:

Descripción del Evento:

Descripción de la Pérdida:

Evaluación de peligros y riesgos previa implementación de controles

Se identifican peligros y riesgos nuevos o diferentes o la necesidad de controles nuevos o cambios
SI No

Si la respuesta es si, indicar el IPERC en el cual se ha realizado la modificación o la nueva evaluación:

Acciones Inmediatas Responsable Fecha de ejecución Estado de Implementación

Información que permita entender la naturaleza y magnitud del evento ocurrido (Adjuntos)

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