Manejo del Cambio MoC o Análisis de Causa Raíz: La Elección entre Aprender por la

Reflexión o Aprender por la Experiencia

Astrid Yolima Ramírez Rodríguez

Hugo Fernando Zambrano Urrego
Carrera 58 No. 42-125 PBX. (574) 3808007- (574) 3803189
E.mail: astrid.ramirez@epm.com.co - hugo.zambrano@epm.com.co
Medellín – Colombia

Resumen 6. Incendio casa de máquinas.

Como resultado de la implementación del
Análisis de Causa Raíz RCA, se identificó
que el inadecuado Manejo del Cambio
MoC aparece como factor contribuyente o
causa de falla de los eventos de pérdida, lo
cual permite concluir que las omisiones en
la aplicación de la metodología MoC,
conllevan a que en el futuro se deba
realizar un RCA, siendo este de mayor
costo analítico y económico.
1. Análisis de Causa Raíz
Desarrollados
En el desarrollo e implementación del
Análisis de Causa Raíz en la organización,
se estableció un catálogo de causas
humanas y organizacionales con el
objetivo de facilitar la identificación de
estas y permitir realizar estadísticas acerca
de la incidencia de causas para incorporar
mejoras dentro de los procesos y sistemas
de gestión pertinentes, orientados a
disminuir su incidencia.
Para la realización del presente trabajo se
incluyen 18 análisis realizados los cuales
se distribuyen por negocio así:
Generación:
1. Incendio cables de potencia
2. Explosión cámara de combustión.
3. Daño bombas planta
desalinizadora
4. Sobre retracción compuerta
intermedia
5. Falla pernofusibles.
7. Falla durante viración de turbina.
Aguas:
8. Daño simultáneo de dos bombas.
9. Daño turbina microcentral.
10. Falla motores bombeo.
11. Fuga en conducción lado
occidental.
12. Fuga en conducción lado oriental.
Transmisión y Distribución:
13. Daño transformador de potencia.
14. Explosión suiche de transformador
subterráneo.
15. Explosión interruptor subestación.
16. Incendio bobinas limitadoras de
corriente.
17. Falla camión canasta.
Gas:
18. Daño compresor estación de
servicio
En el desarrollo de los análisis de causa
raíz se emplea una guía taxonómica
orientativa de causas de falla para los
modos de falla, y las causas físicas,
humanas y organizacionales, con el fin de
facilitar su ejecución y estandarizar los
resultados para la mejora de los procesos.
Específicamente en el nivel de causas
humanas se manejan seis categorías
relacionadas con competencias, operación,
mantenimiento, uso de los equipos,
compras y contratación e ingeniería. En
esta última categoría se encuentra la causa

1
humana denominada “Evaluación
insuficiente de cambios”.
A su vez, las causas organizacionales se
agrupan bajo 8 categorías, dentro de las
cuales se encuentra ingeniería y diseño y
allí se ubica la causa organizacional
denominada “Inadecuado manejo del
cambio”
Resultados de los Análisis de Causa
Raíz
Con el fin de determinar oportunidades de
mejora derivados del aprendizaje global
obtenido a partir del análisis de causa raíz,
se consolidan las causas de los 18 eventos
analizados y se identifican 46 causas, que
aparecen como causa raíz o factor
contribuyente en los 18 casos analizados.
En 14 de estos análisis, el inadecuado
manejo del cambio aparece como factor
contribuyente o causa de falla en el nivel
organizacional, siendo la causa con mayor
incidencia, como lo muestra la Fig. 1:
Fig 1. Pareto de causas organizacionales
Las incidencias identificadas están
relacionadas con cambios y 8. Implementar plan de mejoramiento.
combinaciones de estos en: repuestos,
materiales, equipos, rangos de operación,
2
procedimientos, responsabilidades y
especificaciones.
Este hallazgo respecto al Manejo del
Cambio MoC es consecuente y muestra
una relación directa con los resultados de
medición de grado de madurez de gestión
de activos, pues en este requisito se
obtiene una de las más bajas calificaciones
en las mediciones realizadas: 0.3 en el año
2014, 1.5 en el año 2017 y 1.8 en el año
2018, en una escala de 0 a 4, donde 3 es el
nivel requerido para la certificación en
ISO 55001.
Análisis de Causa Raíz
El Análisis de Causa Raíz es una
metodología estructurada de análisis
orientada a prevenir la ocurrencia o
recurrencia de eventos de pérdida,
entendidos como aquellos que afectan el
logro de los objetivos de la organización o
sus procesos, a través de la identificación
de las causas raíces y la definición de
soluciones que permiten prevenir la
ocurrencia, la recurrencia del evento y/o
mitigar o eliminar sus consecuencias.
En el contexto de la gestión de activos
responde a los requisitos de la mejora
continua del numeral 10.
Se compone de los siguientes pasos:
1. Identificar.
2. Clasificar.
3. Elaborar reporte preliminar.
4. Conformar el equipo de análisis.
5. Realizar el análisis.
6. Definir el plan de mejoramiento con
acciones correctivas y
recomendaciones.
7. Comunicar.
9. Realizar seguimiento y evaluación.
Una matriz de clasificación del riesgo del
evento permite definir la profundidad y
tipo de análisis, así como el patrocinador o
interesado, de manera que se asegure que
el nivel de gestión y los esfuerzos son
consistentes con el impacto del evento.
Manejo del Cambio
El Manejo del Cambio MoC es el conjunto
de métodos usados para evaluar los
impactos potenciales de un cambio
propuesto en los activos, de manera que
los riesgos se mantengan en niveles
tolerables. En el contexto de la gestión de
activos responde al requisito de Manejo
del Cambio 8.2. Su alcance se presenta en
la figura 2.
Fig 2. Alcance del Manejo del Cambio
La aplicación de la metodología implica la
aplicación de los pasos que se muestran en
la figura 3 y que van desde la
identificación hasta la verificación y
cierre.
Desde la definición e implementación de
la metodología dentro de la organización
se tienen documentados los casos de
Manejo del Cambio realizados, dentro de
los cuales se destacan como relevantes:
3
1. Línea de transmisión: cambio de
materiales, tipo de apoyos, cables y
aisladores.
2. Sistema de refrigeración CO2: cambio
de tecnología.
3. Central generadora: de central en
reserva a operación continua.
4. Subestación: de convencional a digital.
5. Almacenamiento de gas: de gas natural
comprimido a gas natural licuado.
Fig 3. Pasos para el Manejo del Cambio
MoC
Objeciones en la implementación del
Manejo del Cambio
Siendo uno de los requisitos de la gestión
de activos con más bajo nivel de madurez
y con la experiencia que se obtiene en los
casos documentados, tanto de análisis de
causa raíz, como de manejo del cambio, se
identifican y resuelven las principales
objeciones frente a su aplicación, con el fin
de avanzar hacia la implementación
sistemática y consistente del manejo del
cambio. Estas se presentan a continuación:
1. No es un cambio. Sólo es una pequeña
mejora.
Una de las principales dificultades
identificadas es el reconocimiento e
identificación del cambio, y un cambio no
reconocido es un cambio no controlado.
Por ello es fundamental una definición
clara que sea útil como criterio para
determinar la aplicación de la
metodología. Un cambio es “cualquier
alteración, modificación, adición,
supresión o sustitución de algún aspecto
del sistema y que está por fuera de las
especificaciones actuales del mismo”. Con
esta definición, las mejoras clasifican
dentro de la definición y por tanto se debe
aplicar la metodología, pues lo que
aparentemente es una mejora, sin un
análisis de riesgo, puede convertirse en la
causa de un incidente o una falla. Otro
aspecto para tener presente es que no sólo
se trata de identificar el cambio, sino que
también es necesario justificarlo
adecuadamente mediante un análisis de
beneficios o incluso un caso de negocio.
Avanzar en la aplicación del Manejo del
Cambio, sin una justificación, constituye
por sí mismo un riesgo de pérdida para la
organización.
2. Se trata de un cambio temporal, no es
algo definitivo.
Algunos incidentes y eventos de pérdida
tienen su origen o están asociados a
cambios temporales que se convirtieron en
permanentes, dado que no se asignó la
responsabilidad para devolver los sistemas
a sus condiciones normales de operación.
En este caso es necesario diferenciar los
cambios temporales que se realizan
periódicamente y están controlados bajo
algún procedimiento, de aquellos cambios
temporales que no son rutinarios y pueden
quedar fuera del control de la organización
por lo que es necesario que sean objeto de
manejo del cambio [1].
4
3. No hay tiempo de aplicar manejo del
cambio porque se trata de una
emergencia.
Gran parte de los cambios que se justifican
por situaciones de emergencia en los
activos, corresponden a sustitución de
repuestos, materiales e insumos,
modificación de rangos operacionales y
supresión de sistemas de protección. Sin
un análisis de riesgos, un cambio de
emergencia con el que se pretende reducir
el tiempo de indisponibilidad de los
activos realmente puede estar generando
una indisponibilidad mayor en el futuro.
Una metodología de manejo del cambio
bien diseñada no es ningún obstáculo para
la atención de emergencias. Cuando las
situaciones de cambios de emergencia son
frecuentes, la recomendación es realizar
un análisis de causa raíz para disminuir las
situaciones de emergencia o mejorar la
disponibilidad de los repuestos, materiales
e insumos correctos, en lugar de omitir la
aplicación del Manejo del Cambio.
4. Ya el proceso/instalación tiene una
evaluación de riesgos, no es necesario
hacer otra.
Las evaluaciones de riesgos sobre las
instalaciones o los procesos están
enfocadas en la ocurrencia de eventos
finales y no específicamente en los modos
de falla que pueden llevar a estos. El
manejo del cambio identifica impactos
sobre aspectos específicos de la instalación
como, por ejemplo, los sistemas de
seguridad o los procedimientos de
operación o mantenimiento y con ello se
identifican los modos de falla que llevan a
eventos finales, permitiendo establecer
medidas de control adecuadas y
específicas. En esta etapa se identifica el
valor y la utilidad de aplicar una
metodología proactiva de identificación de
riesgos denominada Análisis Premortem
[2], que explota la característica de los
seres humanos de ser especialmente
buenos en explicar lo que pasó después de
que ha ocurrido. Esta metodología ubica a
los analistas en el futuro, en un momento
posterior a la ocurrencia de un incidente o
evento de pérdida para mirar desde este
hacia atrás e identificar las causas.
5. Tramitar el Manejo del Cambio toma
tanto tiempo que nunca se podrá hacer
ninguno.
El Manejo del Cambio requiere de la
aprobación y comunicación en los niveles
apropiados, por lo que estas
responsabilidades deben ser consistentes
con las responsabilidades formales dentro
de la organización, la magnitud del cambio
y los riesgos asociados. Es necesario,
entonces, que el Manejo del Cambio
diferencie el aprobador o los aprobadores
de quienes sólo deben ser informados del
cambio, con lo cual se agiliza la aplicación
de la metodología.
6. El cambio ya está aprobado por el jefe
y tiene presupuesto asignado.
Es importante diferenciar la autoridad para
tomar decisiones, del conocimiento para
tomarlas. La responsabilidad de los jefes
en el Manejo del Cambio es asegurar que
se asigne un equipo de análisis cuyos
miembros dispongan de las competencias
técnicas para realizar la aplicación de la
metodología. Con base en los resultados,
los jefes deben rechazar o aprobar el
cambio y asegurar la implementación de
las medidas de control correspondientes.
7. Aplicar Manejo del Cambio no
garantiza que se identifiquen todos los
riesgos y se eviten todos los problemas.
A pesar de la exhaustividad de las
metodologías más rigurosas de análisis de
5
riesgos, algunos riesgos pueden pasar
inadvertidos, sin embargo, no aplicar la
metodología hará que el número de riesgos
sin identificar sea mayor. El objetivo es
disminuir la probabilidad de ocurrencia y
las consecuencias de los eventos y esto se
logra en la medida que más riesgos son
identificados. Aún, si se materializa un
incidente o evento de pérdida, el manejo
del cambio asegura la trazabilidad de los
cambios y esto facilita y disminuye el
tiempo de realización del análisis de causa
raíz. De hecho, existe una herramienta
denominada Análisis de Cambios para
aquellos casos en los cuales se presume
que la falla tiene su origen en ellos.
8. Sólo es un cambio en el software o el
procedimiento, no es un cambio físico.
Eventos de falla con grandes pérdidas,
principalmente en sistemas tecnológicos,
están asociados a cambios en los
procedimientos o en el software o sistema
de control, para los cuales no se realizó
manejo del cambio. El hecho de que el
procedimiento o programa modificado
refleje el cambio no significa que este ha
sido documentado y puede producir
eventos de falla que tardan horas e incluso
días en ser restablecidos, mientras se
identifica el cambio que fue realizado en el
software o sistema de control, o se
producen eventos de pérdida originados en
un cambio de procedimiento que no ha
sido analizado o comunicado debidamente
y genera daños en su ejecución.
Manejo del Cambio Vs. Análisis de
Causa Raíz en la Generación de Valor
¿Cómo se explica que un mismo suceso
iniciador en un momento dado concluya
como una pérdida de bajo impacto y,
tiempo después, este mismo suceso
iniciador genere una pérdida catastrófica
para la organización?
De acuerdo con la teoría de la criticalidad
autoorganizada [3], la magnitud de un
evento de pérdida en un sistema no
depende del suceso iniciador, sino de la
vulnerabilidad del sistema frente al
mismo. Los cambios, a menudo, generan
dichas vulnerabilidades y crean las
circunstancias para la ocurrencia de fallas.
La magnitud de estas dependerá de la
complejidad del sistema y de la magnitud
del riesgo introducido o incrementado por
la aplicación de los cambios [4]. Así,
aquellos procesos, sistemas o instalaciones
en los cuales los cambios no se gestionan
adecuadamente, van a requerir, con una
alta probabilidad, análisis de causa raíz en
el futuro.
En los resultados de análisis de causa raíz
se identifica que el evento de pérdida no
tiene una única causa raíz aislada, sino que
requiere de múltiples fallas que, aunque
puedan parecer pequeñas e inocuas, se
enlazan y crean el evento de pérdida.
La trayectoria de las fallas inicialmente
está bloqueada por elementos de seguridad
bien diseñados para el sistema [4]. Dado
que los sistemas son dinámicos requieren
cambios que, con frecuencia, están
orientados a mantener o incrementar la
productividad o la eficiencia y se realizan
explícitamente sobre los componentes,
infraestructura o procesos directamente
involucrados en la producción del bien o
servicio, y es en este escenario, en donde
emerge el riesgo de que los elementos de
seguridad resulten suprimidos,
insuficientes, inadecuados o inexistentes
frente a nuevas o incrementadas
posibilidades de falla y, entonces,
permiten el avance de las mismas hasta
que se convierten en un evento de pérdida
cuya magnitud, no dependerá del suceso
iniciador, sino del avance de este y su
enlace con otras fallas a través de las
6
vulnerabilidades creadas por los cambios
sobre el sistema inicial.
Cuando el evento de pérdida ocurre, el
análisis de causa raíz surge como
metodología para determinar las causas del
evento y definir un plan de mejora que
evite la recurrencia o mitigue la ocurrencia
de eventos similares.
Al tratarse de una metodología que se
aplica posteriormente a la ocurrencia de un
evento, el aprendizaje obtenido para la
organización proviene de la experiencia
sobre un evento de pérdida efectivo,
concreto y específico, delimitado en
espacio y tiempo.
En el análisis de causa raíz, el esfuerzo
analítico se enfoca en determinar
objetivamente, con base en hechos y
evidencias, los factores causales y
contribuyentes de la falla en los niveles
físico, humano y organizacional y explicar
la secuencia que siguieron hasta llegar al
evento de pérdida. Esto supone un nivel de
conocimiento y experiencia de los
analistas proporcional a la complejidad y
magnitud del evento y, por lo tanto, con
frecuencia se requiere de especialistas y
expertos en los temas objeto de análisis.
Una vez se han identificado los factores
causales y contribuyentes, se define el plan
de mejora que incluye las acciones
correctivas y las recomendaciones que
deben ser implementadas para evitar la
recurrencia o mitigar las consecuencias de
eventos similares.
A partir del uso de la metodología es
posible identificar un número significativo
de oportunidades de mejora para la
organización y sus procesos, sin embargo,
es necesario realizar una priorización de
las acciones contenidas en el plan de
mejora, con el fin de que este sea factible,
alcanzable y consistente con la
disponibilidad de recursos de la
organización, los cuales no son ilimitados.
La experiencia también muestra que a
mayor tiempo de espera requerido para
implementar o aplicar una de estas
acciones, mayor es la probabilidad de que
no sea implementada.
Adicionalmente, el tiempo transcurrido
entre la ocurrencia del evento y el inicio
del análisis de causa raíz tiene un efecto
negativo y multiplicador sobre el tiempo
requerido para finalizar el análisis y la
probabilidad de éxito en la identificación
de las causas.
Por el hecho de que a la realización del
análisis de causa raíz lo que precedió fue
un evento de pérdida, se genera estrés en
el personal involucrado en el evento, lo
cual puede impactar la disposición y
capacidad del personal para participar y
finalizar el análisis de causa raíz. Y aunque
el sentimiento al finalizar con éxito un
análisis de causa raíz es de satisfacción por
la determinación de las causas, también lo
es de frustración por las consecuencias de
la pérdida.
Dado que el Manejo del Cambio se aplica
antes de ejecutar un cambio para asegurar
que con este que no se introducen nuevos
riesgos o se incrementen los riesgos ya
existentes, el aprendizaje obtenido para la
organización proviene de la reflexión
anticipada sobre múltiples escenarios,
eventos y riesgos de pérdida y se convierte
en una medida protectora frente a la
materialización de estos, al permitir la
identificación e implementación de
acciones que eviten la ocurrencia.
En el manejo del cambio el esfuerzo
analítico se enfoca en identificar y evaluar
los riesgos sobre el proceso que será
7
impactado por el cambio y, excepto en los
casos que se requiere la evaluación
detallada del riesgo, el nivel de
conocimiento y experiencia del personal
que está a cargo del proceso, es suficiente
para aplicar la metodología.
Normalmente el Manejo del Cambio no se
realiza bajo estrés, lo que impacta
positivamente en la disposición del
personal a participar en él y a finalizarlo.
El sentimiento una vez ha terminado su
aplicación usualmente es de gratificación
y tranquilidad frente a las decisiones
tomadas.
En relación con los costos, cuando se está
frente a la necesidad de un Análisis de
Causa Raíz, ya se está frente a los
siguientes costos: pérdidas, reparación,
facilitación del RCA, analistas y expertos
para el RCA, acciones de verificación y
aprobación, implementación, seguimiento
y evaluación del plan de mejora.
En contraste, cuando se está frente a la
necesidad de realizar Manejo del Cambio
se está frente a los siguientes costos:
ejecución del cambio, facilitación de la
metodología, analistas, expertos y
aprobación, implementación, seguimiento
y evaluación del plan de mejora.
En términos de costo de aplicación de las
metodologías, los casos documentados,
tanto de análisis de causa raíz, como de
manejo del cambio, muestran una relación
de 5.5 a 1 respectivamente. Las diferencias
se concentran principalmente en la
duración, el uso de especialistas y expertos
y en las acciones de verificación que se
requieren en el análisis de causa raíz.
Un principio fundamental para la gestión
de activos es el concepto de generación de
valor a partir del portafolio de activos
mientras se gestionan los riesgos asociados
a lo largo del ciclo de vida de estos.
Según Ulrich Beck [5], la producción
social de riqueza (generación de valor)
está acompañada sistemáticamente por la
producción social de riesgos. Esto
significa que como parte de las decisiones
tomadas en la modernidad industrial (el
progreso, la ciencia, la técnica, entre otros)
para cada alternativa elegida, existe un
riesgo que los individuos y las sociedades
corren. Toda actividad industrial es
generadora de riesgos para sí misma y
además expone a peligros a terceros.
La ISO 55000 así lo reconoce al destacar
en sus requisitos que las organizaciones se
aseguren de que los riesgos relacionados
con los activos se consideren en el enfoque
de la gestión de activos y en relación a los
grupos de interés internos y externos,
incluida la planificación de contingencias
por lo cual es una responsabilidad legal y
ética de la organización documentar y
determinar las acciones para abordar estos
riesgos.
La gestión de riesgos crea y protege el
valor, contribuye al logro demostrable de
objetivos y mejora el rendimiento en
términos de seguridad para las personas y
el medio ambiente, el cumplimiento legal
y regulatorio, la calidad del producto, la
gestión de proyectos, la eficiencia en los
negocios y la reputación.
Por un lado, el análisis de fallas contribuye
al logro de los objetivos de la organización
a través de: evitar la recurrencia de los
eventos de pérdida, devolver y aumentar la
confiabilidad de los activos y evitar
nuevos impactos sobre personas, el
medioambiente, la infraestructura y el
negocio. Por otro lado, el manejo del
cambio contribuye a logro de los objetivos
de la organización a través de: evitar
8
eventos de pérdida, aumentar y mantener
la confiabilidad de los activos, evitar
impactos sobre personas, el
medioambiente, la infraestructura y el
negocio, asegurar la trazabilidad de los
cambios y la evaluación adecuada de las
alternativas.
La capacidad de cada una de estas
metodologías para generar y proteger el
valor está determinada por su capacidad
para hacer frente a los riesgos.
Como fue visto inicialmente, muchos de
los problemas latentes que conducen a los
eventos de pérdida tienen que ver con
cambios no controlados, cuyos impactos
acortan la vida útil de los activos,
aumentan la exposición a riesgos y se
convierten en causas de falla al aumentar
la criticalidad autoorganizada del sistema
a lo largo de su vida útil.
Tanto el análisis de causa raíz como el
manejo del cambio se complementan
dentro del conjunto de acciones para
abordar los riesgos asociados a los activos
a lo largo de su vida útil y generan valor en
su ámbito de aplicación, así que el
planteamiento no es acerca de cual es
mejor que otra, sino acerca de la decisión
que toma la organización frente a la
asignación de esfuerzos y recursos en las
oportunidad de intervenir los riesgos
conociendo el costo analítico y económico
de las una y otra, esto es, la decisión de la
organización entre identificar y controlar
de manera continua y sostenida las causas
profundas de los eventos de pérdida a
través del Manejo del Cambio o entre
esperar hasta la materialización de los
mismos e identificar y controlar los riesgos
a partir de la ocurrencia de la pérdida, que
en resumen, es la decisión que toma la
organización de aprender por la reflexión,
o aprender por la experiencia, siendo esta
última la más costosa.
REFERENCIAS
[1] R. Moore, Making Common Sense
Common Practice. Boston. Elsevier
Butterworth-Heinemann, 2004.
[2] D. Kahneman, Pensar Rápido, Pensar
Despacio. Madrid. Penguin Random
House Grupo Editorial España, 2012.
[3] P. Bak, How Nature Works: the
Science of Self-organized Criticality. New
York. Copernicus, 1996.
[4] R.I. Cock, How Complex System Fail.
Chicago. Universidad de Chicago,2000.
[5] U. Beck, La sociedad del riesgo. Hacia
una Nueva Modernidad. Barcelona. Paidós
Básica, 2006.
sector de Oil & Gas y energía.
Actualmente Profesional Gestión
Proyectos e Ingeniería en la Dirección
Gestión de Activos de EPM. Facilitador de
metodologías de confiabilidad y gestión de
activos.
1. Astrid Yolima Ramírez Rodríguez
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1319
b. Oficina: Carrera 58 No. 42-125
c. astrid.ramirez@epm.com.co
d. Medellín
e. Colombia

[6] Life Cycle Engineering. Risk

Mitigation and its Role in Creating Value
from Physical Assets. En:
www.LCE.com.2015

Astrid Yolima Ramírez Rodríguez, CMRP

Ingeniera Electrónica de la Universidad de
Antioquia, Magíster en Ingeniería y
Especialista en Mantenimiento Industrial
de Eafit, Maestría Universitaria en
Ingeniería de Confiabilidad y Riesgo de la
ULPGC y MBA en Negocios y Gestión de
Activos de PMM Learning. Actualmente
Profesional Gestión Proyectos e Ingeniería
en la Dirección Gestión de Activos de
EPM. Facilitadora de metodologías de
confiabilidad y gestión de activos, y
docente de posgrado en las áreas de
Gestión de Activos, Confiabilidad y
Mantenimiento.

Hugo Fernando Zambrano Urrego, CMRP

Ingeniero Mecánico de la Universidad
Nacional y Especialista en Gerencia de
Mantenimiento de la Universidad
Industrial de Santander. Experiencia en el
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