CENSO INFORMATIVO

MEDIDAS DE ACCIÓN PREVENTIVA FRENTE AL COVID-19

CODIGO: APELLIDOS : NOMBRES:

ÁREA DE TRABAJO: CARGO: FECHA:

SUPERVISOR: JEFE:

MARQUE POR FAVOR CON UNA X, EL RANGO DE EDAD EN LA CUAL SE ENCUENTRA

18 - 30 AÑOS
31- 50 AÑOS
51 -60 AÑOS
MAYOR A 60 AÑOS

ULTIMA FECHA EN LA QUE CONSULTO AL MEDICO (Marque con una X en la casilla correspondiente)

FECHA EPS MEDICO EMPRESA MEDICO PARTICULAR

. MARZO 2020
.FEBRERO 2020
MAS DE 3 MESES
ENTRE 4 Y 7 MESES

MOTIVO DE CONSULTA:

SUFRE O HA SUFRIDO DE ALGUNA ENFERMEDAD RELEVANTE (MARQUE CON UNA X)

ASMA
PROBLEMAS RESPIRATORIOS AGUDOS
DIABETES
HIPERTENSIÓN
OTRAS

PRESENTA O HA PRESENTADO SINTOMAS RESPIRATORIOS EN LOS ULTIMOS QUINCE DIAS

(Tos, Dolor de Garganta, malestar general, fiebre, flujo Nasal)

SI

NO

Certifico con mi nombre y Documento, que la información consignada es vevridica a la fecha de Diligenciamiento

Fecha: __________________________________________ de 2020.

Firma Colaborador: _________________________________________

Cedula: _________________________________________________