Siete tesis equivocadas sobre salud y sociedad

Ignacio Almada Bay

Para Milton Terris y Carlos Bloch.

El discurso de la salud en México registra en el racimo de vertientes críticas un

impasse o aletargamiento, notable en la oferta de textos conceptuales y en su transmisión de
experiencias, aproximadamente desde 1983. Es decir, desde que se instaló entre nosotros el
profundo recambio que llamamos “la crisis” y se perfiló la respuesta del Estado mexicano que
perdura hasta la fecha. Esto coincide con el agrietamiento de las certezas que habían
alimentado en sus faenas a diversas corriente críticas de la salud: la desmedicalización (Ilich);
la antipsiquiatría (vr. gr. los Basaglia); la noción de “lucha de clases” como principio único y
excluyente de explicación del desarrollo de las instituciones de salud y de la distribución de
los daños a la salud entre la población (V. Navarro y entre los nacionales, Rojas Soriano y
Tecla); y la visión del Estado como preponderante agente social (equipo COPLAMAR).

Esta situación de flaqueza intelectual ha sido detectada por diversos autores que van
desde Ludolfo Paramio y José Aricó que señalan el agotamiento del traslado mecánico de
categorías desde un marxismo de manual (Nikitin, Politzer, Harnecker) y el eclipse de los
paradigmas derivados del leninismo, cubierto de un barniz a la Althusser; hasta José Joaquín
Blanco que anota el fin de la contracultura que arribó a México en los setentas y Héctor
Aguilar Camín que enumera los fetiches y fosilizaciones ideológicas de la década, pasando por
Saúl Franco que al tratar la crisis y la salud en América Latina, llama a “sacudir la inercia del
saber transmitido y la ignorancia de lo propio”. (1)

El propósito de estas notas es enunciar las tesis que han torcido o extenuado el
discurso crítico de la salud en México y divisar los elementos, o señalar las terrazas dónde
asomarse a otearlos, que puedan romper esta tesitura. Como también invitar a un debate a
partir de las contradicciones no resueltas que plantean estos apuntes y las pistas de solución
que incluyen. A mi juicio, son siete las principales tesis o trozos de paradigma que como
escollos y bretes han venido sesgando y constriñendo los abordajes críticos en materia de
salud y sociedad.

1. De la biologización de lo social a la socialización de lo biológico. En un grosero

movimiento pendular, se marchó del extremo de considerar lo social en la medicina y en la
epidemiología como una categoría residual, como un ingrediente cultural o como un dato
inespecífico y se ha dirigido a un enfoque que privilegia sobremanera lo social y arropa lo
biológico y al papel de la naturaleza hasta diluirlos, bajo el supuesto de que éstos quedan
subsumidos en lo social. La aplicación de la herramienta de Levell y Clark, la historia natural
de la enfermedad, un valioso recurso pedagógico, ha conducido en algunas asignaturas
médicas a una transmisión del conocimiento que hipertrofia al huésped y sobre todo al medio,
a expensas del agente, máxime si se trata de uno biológico. El énfasis, compensatorio al largo
predominio de lo biológico sobre lo social en la enseñanza médica, no justifica quedar
instalado en este otro reduccionismo.

El modelo médico-biologicista, que dominó sin competencia sería hasta finales de los
sesentas, ha sido bien definido por E. Menéndez y otros lo han caricaturizado como “modelo
veterinario”. (2)
 No respetar la autonomía relativa y la especificidad de lo orgánico y lo viviente ha
conducido a un antropocentrismo que, por el énfasis en lo social, se distingue del
antropocentrismo de viejo cuño, pero que continúa sin rescatar la vida endógena de lo
biológico, que persiste en estudiar en un solo sentido las relaciones con la naturaleza, que no
ubica plenamente al hombre dentro del marco del ambiente físico y que traduce la formidable
resistencia que un campo de estudio como la salud tiene frene a una conceptualización de tipo
sociológico.

Este antropocentrismo es optimista en cuanto a avizorar el dominio de la humanidad

sobre las enfermedades, como parte del fin del mal en el mundo, cuando ante el mayor
conocimiento de las enfermedades hereditarias, cabría preguntarnos si el género humano es
intrínsecamente sano; es voluntarista en cuanto que respalda sin reservas el
intervencionismo médico en los hechos fundamentales de la vida -el nacimiento (la eugenesia
y el aborto sin cortapisas) y la muerte (la eutanasia, en el individuo (la experimentación
biomédica) y en la filiación (la bioingeniería genética); y pretende excluir lo fortuito y las
contingencias, cuando “a lo largo de toda la vida el azar juega con lo discontinuo” y “al albur
de las generaciones y de los entrelazamientos” (3) y, al expulsar el azar, este
antropocentrismo resulta teleológico, es decir, reduce cualquier hecho a una intención y a una
voluntad, a una meta, a un telos.

Esta ideología desciende del utopismo ilustrado del siglo XVIII que postuló el
advenimiento de un hombre nuevo. Este Adán resultaría “de una doble mutación, a la vez
cultural y biológica”, sería retoño tanto de una nueva pedagogía que lo liberaría de las
supersticiones y de las tiranías, como fruto de la vacuna contra la viruela, que le dotaría de “la
fuerza del bronce y de una salud perfecta”. (4)

A la hominización de lo biológico, habrá que oponer algunas de las lecciones de la

historia de las ciencias, como es que el hombre no es el centro de las especies vivas ni del
cosmos. (5) A los intentos de reducción, habrá que contraponer el principio de la
irreductibilidad de lo biológico al que aludía Foucault (6) y aprovechar los abundantes
ejemplos de transferencias de nociones y conceptos por los que determinada idea o término
“aparecido en un campo en que se deshace muy pronto, trasplantado en un dominio próximo
crece y prolifera” en un curso salteado de ósmosis, hiatos, rupturas y “refundiciones”. (7) Que
el biólogo instruya y corrija sugirió Canguilhem. (8) Podría ahora favorecerse una
rearticulación de lo biológico con lo social, sin revancha, y sin que esto implique un retorno
del péndulo al extremo de la biologización de lo social, que las actuales condiciones de crisis
podrían volver atractivo, como ocurrió ya en la historia europea en épocas de conflicto social
y confusión cultural. Entonces proliferaron una mezcla de reduccionismos que incluían la
domesticación y el culto del cuerpo, la mecanización de la mente y “el antropomorfismo de las
macromoléculas y del proceso evolutivo” (9) en aras de excluir ciertas corrientes de
pensamiento y reducir a una sola, las opciones políticas. Que el movimiento pendular resulte
asimétrico.

2. De la unicausalidad etiológica al monismo social. Hasta, finales de los sesentas

predominó en el estudio de la causalidad, el paradigma biológico-positivista de la
identificación de un agente causal para (casi) cada entidad patológica Esto se deriva del éxito
de los postulados de Henle-Koch, pilares de la teoría microbiana de la enfermedad, para
explicar sólidamente la causalidad de la patología bacteriana y proponer medidas de control.
El posterior desarrollo de la quimioterapia, respaldó con un poda de eficacia mayúscula, las
bondades de la relación agente bacteriano-entidad patológica. Thomas Rivers en 1937 y
Robert Huebner en 1957, ajustaron dichos postulados a las propiedades de los virus.
Asimismo han servido de inspiración en la investigación de la etiología de las enfermedades
crónicas y en la identificación de factores de protección o preventivos.

La epidemiología contemporánea ha traspuesto la relación unicausal en una relación

probabilística para las enfermedades no trasmisibles, transitando de la noción de causa a la de
factor de riesgo o de protección, yendo de un agente único, específico y directamente
observable a los factores múltiples, derivados de asociaciones positivas pero no específicas.
(11) Aun cuando el optimismo que la rodea se ha templado, la unicausalidad etiológica ha
dejado un troquelado difícil de desprenderse de él. En los setentas, se registró un repliegue
del paradigma médico (12) y un auge de la aplicación sistemática de las ciencias sociales y en
especial de la teoría marxista al nunca bien demarcado campo de la salud y la sociedad.
Algunos conceptos como proceso salud-enfermedad, respuesta social, proceso de trabajo se
llenaron de contenido, han circulado en el ámbito académico y estimulado investigaciones
empíricas para probarlos en la práctica. (13) Pero a la sombra de estos avances teóricos y
operativos, sobre todo desde el inicio de los ochentas, se han producido tesis de mucho marco
y poco lienzo, estudios con tendencia a sobresimplificar, y quedarse en un nivel de
generalidad recóndita; libros que son una retahila de citas ortodoxamente citables y de
refritos; y manuales que no divulgan conocimientos sino que catequizan incautos. Estos
trabajos parten del cómodo despliegue de una fundamentación teórica uniforme, dependen
del traslado mecánico de categorías de análisis, de la reetiquetación de conceptos y
evidencian una mera adición de supuestos. (14)

Así ocurrió un involuntario retorno a la monocausalidad, al determinismo de un solo

factor. Ningún concepto se desgastó tanto como “lucha de clases” por el uso que recibió de esa
franja de autores y actores que puso más el énfasis en la lucha que en las clases. Se pretendió
volverlo una categoría omniexplicativa cuyo mero enunciado dispensa de mayor (y más que
nada, de nueva) indagación empírica, de construir herramientas operativas o de ulterior
desarrollo teórico no apologético. (15) Este abuso pretende ocultar un déficit de reflexión
teórica, es un recurso para justificar la pereza mental ante la realidad social cambiante y
desconcertante. (16) Y es señal de una petrificación de los marxismos ortodoxos y
estructuralista, como ya ha sido planteado. (17)

Esta infertilidad explicativa deriva de la práctica de un monismo causal, es decir de

una posición teórica que atribuye a una sola escuela, o a un texto o a una categoría, el poder de
explicar y resolver la problemática de una área del conocimiento, despreciando el enjambre
de razones y de consecuencias que ofrece la observación empírica y ajustando los hechos para
que embonen en esquemas conceptuales.

Para alejar este automatismo cognitivo, convendría reparar en la taxonomía que

propone Isaiah Berlin: la vertiente de aquellos que “lo relacionan todo a una sola visión
central, un sistema más o menos coherente o expresado, de acuerdo con el cual comprenden,
piensan y sienten; un solo principio organizador, en función del cual cobra significado todo lo
que ellos son y dicen” y la de aquellos otros que sostienen ideas, experiencias y objetos “sin
intentar, consciente o inconscientemente, hacerles embonar o excluirlos de alguna visión
interna unitaria, invariable, omnipresente”. (18) Y siguiendo Berlín una parábola griega -la del
zorro que sabe muchas cosas y el erizo que sabe una gran cosa-, denomina erizo a los
primeros y zorros a los segundos. Romper el impasse que ha generado la crisis de paradigmas
del área de salud y sociedad, requiere de zorros para reconstruir cuestiones, replantear
categorías y desaburrir a los erizos del rumbo.
 3. De la estatolatría y el menosprecio a la sociedad civil a una relación entre Estado y
sociedad civil como cuestión abierta. El campo de la salud pública y buena parte de la práctica
médica, por nuestra historia, gravita alrededor del Estado. Las acciones sanitarias se
realizaron con fastidiosa y prolija normatividad, bajo el espectro de la coerción, legitimando
un modo unilateral de hacer las cosas, descendente, centralista e imperioso, algunas veces
arbitrario. (19) Este celo higienista, para el caso de México, se ilustra con la pasteurización de
la leche, la certificación prenupcial, la campaña del rifle sanitario contra la fiebre aftosa, la
denuncia de pacientes contagiosos y la reclusión de leprosos. (20) Pareciera que parte
considerable de la tradición sanitaria está adherida al costado verticalista y avasallante del
ogro filantrópico.

La apuesta por la eficacia de las medidas epidemiológicas y médicas ha guiado los

pasos por la senda de un tutelaje autoritario, mitigado por un fin (el bien del paciente o la
salud de la comunidad) que justifica los medios o su aspereza. Esto se ha traducido en un
intervencionismo médico y estatal hipertrofiado que permea desde la relación médico-
paciente hasta la conducción de las instituciones del sector salud. (21)

En México, por la historia y su rol actual, no podemos pensar la salud sin el Estado.
Pero, después de los sismos de 1985, no podremos actuar fructífera y duraderamente en la
salud de la población, sin el concurso de la sociedad civil. En los últimos años, hemos asistido
en la arena de la salud a una proliferación de actores sociales no institucionalizados, de
organizaciones solidarias sin interés de rédito y de otras como parte de redes de auto
regulación y reproducción social, que cristalizan una sociedad civil próxima y fraternal.
Algunos actores expresan demandas de modificación institucional y todos buscan satisfacer
sus necesidades puntuales. La multiplicidad de sus formas de expresión es extraordinaria.

Una mínima taxonomía de estos entes no gubernamentales incluye desde los círculos
de auto-ayuda (alcohólicos anónimos, cuidakilos, neuróticos anónimos, smoke-enders); ligas
para el apoyo mutuo (asociaciones para la atención de enfermos crónicos como los de la
fibrosis quística, clubes de diabéticos o de hipertensos, y círculos para el cuidado de enfermos
terminales); mutualidades, colectivos de mujeres y grupos solidarios como los que hay en el
Ajusco, Coatzacoalcos y Minatitlán; centros académicos vinculados a fundaciones; y
asociaciones civiles con financiamiento de agencias extranjeras. Todos estos agentes
pertenecen al flanco laico de este proceso de expansión ciudadana. El ala no laica se puede
dividir en entidades católicas y en las de otras confesiones. Las católicas se componen de dos
brazos, las asociadas a la jerarquía (aquí entrarían los inumerables dispensarios parroquiales,
asilos, hospicios y hospitales que están surtidos con recursos humanos o materiales que
dependen de la iglesia institucional) y las comunidades eclesiales de base que se cocinan
aparte. Otras confesiones ofrecen a través de minúsculos consultorios o bien de clínicas,
atención médico-quirúrgica y dental, amén de otros servicios sociales.

Esta irrupción encubierta del triángulo institucional (Estado-partidos-sindicatos) no

ha sido estudiada, pero lo más interesante es que está en marcha y que el tejido social la ha
asimilado; que desmiente la apreciación de que aquello que no es Estado en salud es algo
espurio; que pone en el tapete de la discusión la caducidad de los modelos oficiales o
consagrados de atención médica; que difunde una concepción ascendente de la conducción de
las unidades prestadoras de servicios de salud; y que revalora la cuestión del consentimiento
del usuario o paciente para seleccionar a su interlocutor médico, con el fin de confiar lo más
valioso que tiene: la salud, la integridad, la intimidad o la vida. Esto contrasta con la
resistencia de las entidades unanimistas oficiales para facilitar que los usuarios elijan al
profesional de la salud, siquiera en el primer nivel de atención y, de esta forma, los pacientes
sancionen la atención prestada y asuman un papel más desinhibido bajo la cobija
institucional.

Arrumbar la filantropía centralista y las pirámides oficiales de la salud, como sistema

de coacción meticulosa sobre los cuerpos y las voluntades, será tarea de las líneas de
comunicación que se construyen por lo bajo y horizontalmente, sobre todo desde la sociedad
civil, “infinitamente más compleja y rica en América Latina… que en los centros mayores del
capital”. (22) Este es el sujeto principal para una reforma radical del sector en nuestros países.

Las tendencias de agrupamiento social que reflejan los dispares actores de la sociedad
civil en la arena de la salud, apuntan a una multi-inserción social, a la creación de alternativas
autogestionarias y a propiciar movilizaciones menos institucionalizadas y más espontáneas,
que pueden conducir tanto a negociar con el Estado, como a antagonizar. Nada más fácil para
el caso de México que resumir la actual tesitura en “menos Estado, más sociedad”. En un
tiempo en que el tren de las teorías no llega a la estación final, podríamos desairar a las
parejas de opciones contrapuestas y arrinconar las antinomias (Estado-sociedad, mercado-
Estado) y en el caso de Estado, salud y sociedad, proponerla como cuestión abierta, presta a
descomposición o recomposición insólitas.

4. Del individuo tomado como víctima culpable, guarismo o diluido en la masa, pasar a
reivindicar el papel del individuo tanto en el análisis de la problemática como en la propuesta
de soluciones. Se requieren redefinir los ámbitos de acción individual, familiar, vecinal, laboral
y pública. En ningún país, el Leviatán ha podido pasar a lavar los dientes tres veces al día, al
domicilio de cada ciudadano. Años atrás, las feministas europeas han mostrado con el
diagnóstico temprano del carcinoma mamario, la utilidad y viabilidad de prácticas de
autodiagnóstico.

Hay un ámbito individual o doméstico de promoción y defensa de la salud,

potencialmente operativo, legítimo y a salvo, tanto de la búsqueda del individuo como chivo
expiatorio de la etapa de rendimientos decrecientes del modelo de atención hospitalaria, caro,
curativo y biologicista y que deposita en el individuo la responsabilidad de estar sano o
enfermo, como de la exclusión del individuo como unidad de análisis en aras de la categoría
“clase social” que lo subsume, de la masa que lo engloba, de la cifra que lo representa en un
anuario estadístico o del número que lo identifica en un hospital.

El redescubrimiento del individuo en el área de la salud, no debe reducirse a otro

movimiento pendular -regresar a una decimonónica exaltación egoísta desde una época de
masas, a menudo unanimistas, manipulables y ciegas-, sino dirigirse a tomar al individuo de
carne y hueso como el objetivo de la organización social y de la vida, a un individuo ya no
aislado ni aplastado, como propone Rocard. Esto no es nimio, ya Hannah Arendt señaló que el
significado de la futilidad individual y la reducción del individuo a reacciones animales y al
cumplimiento de funciones, son las bases del totalitarismo en el mundo moderno. (23)

No se trata de retomar el mito de small is beautiful, sino de plantear la diferencia entre

autonomía y aislamiento a nivel individual y de saltar por encima de abordajes estériles, como
son responsabilizar unilateralmente a los individuos de los problemas de salud (cierta franja
crítica llama a esto “culpar a la víctima”) y negar el status del individuo y el fundamento de la
autoatención. El nuevo papel del individuo en la salud responde mucho a un empeño por no
delegar; en este caso se trata de no encomendar saberes y prácticas médicos a los prestadores
de los servicios, si son conocimientos y habilidades que pueden mantenerse operantes a nivel
de los individuos.

El individuo no es sólo un concepto, sino un valor. Así, podría plantearse una de las
cuestiones centrales del campo de la salud y la sociedad: ¿cómo pensar lo social a partir de
una conceptualización-valorización de lo individual? Asistimos a un deshielo de la opción
teórica marxista al respecto; se señala, como ingrediente de un marxismo secularizado y de
una ética laica, “la meta del desarrollo del individuo”; frente al menoscabo psicológico
derivado del uso pasivo de los servicios públicos, se propone desarrollar capacidades y
promover crecientes actividades concretas; y resignificar “nociones como el sujeto, la práctica
colectiva, la individualidad, la intersubjetividad y la identidad”. (24)

Sin caer en la ilusión de la extinción del Estado, el rescate del espacio individual
entronca con el redimensionamiento del proceso de autoatención-autoayuda-autogestión; en
lo que se refiere a socavar el excesivo hincapié en el Estado; a favorecer los movimientos
sociales de objetivos múltiples y los colectivos de autoayuda, a expensas de los sistemas de
salud de tipo piramidal; a carcomer el poder de la burocracia y de las grandes concentraciones
de autoridad; a comprobar que los individuos no son embriones infrapolíticos; a preferir las
redes sobre las jerarquías, las células sobre los grandes aparatos. (25)

5. Del desdén al ámbito médico a la revalorización de la J. clínica y de la vinculación

médico-paciente. Quienes nos introdujimos en el campo de la salud pública hacia 1978, oímos
a nuestros mentores hablar de una huelga de médicos en Israel que había demostrado lo
prescindible que resultaban los médicos clínicos, incluso se jactaban de que gracias a esa
pausa del trabajo médico-hospitalario, había descendido momentáneamente la mortalidad.
Habladurías aparte, esta opinión boyante entonces, reflejaba la animosidad intragremial y la
lectura que se hacía de una cascada de trabajos que probaban que atención médica no es igual
a salud y que los recursos médicos no explican las diferencias de mortalidad entre los países
desarrollados. La visión terrorífica de I. Ilich sobre la iatrogenia y su responsable, un gremio
desalmado y codicioso, condimentó este ambiente de revancha. Apaciguada esta
desmedicalización nacida en suelo médico, con una salud pública en vías de consolidación
como disciplina y como oficio, cabría hacer una valoración nueva de la clínica y de las
investigaciones que surte, como ya ha sido apuntado. (26)

Por una parte, el método clínico sirve para captar el proceso global salud-enfermedad
a nivel individual, y por otra, una demanda punzante es el acceso a un ámbito clínico atinado
en el diagnóstico, eficiente para la curación, personalizado en el trato y que brinde arrimo y
consuelo a los enfermos crónicos y achacosos o a los pacientes deshauciados o en estadios
terminales. Satisfacer esto, implicaría recobrar el abordaje hipocrático que no escatima los
antecedentes personales, y compartir que “el enfermo no es sólo el caso de una generalidad,
sino un individuo” que la relación médico- paciente debiera ser una “de recíproco
rebasamiento” y recuperar el valor insustituible de cada individuo. (27)

Así podría defenderse el ejercicio clínico de la aparatización que sorbe la facultad del
juicio, de la superespecialización que circunscribe tacañamente a la dolencia y achica al
paciente y prevenir que el médico sea causa de enfermedad. Esta revaloración de la clínica nos
conduce a preciar la consulta médica y a coincidir con Jaspers en que “se ha hecho cada vez
más difícil hallar el médico indicado para el paciente individual”. Un obstáculo mayúsculo
para ello, es la azarosa asignación de médicos familiares o generales, en nuestras instituciones
públicas. Debieran los derechohabientes ser menos cautivos en este aspecto y tener, al menos,
la opción de elegir entre varios. Aquí cabe amojonar el punto donde el poder debe detenerse,
es decir, precisar los límites de la acción del Estado. De ahí la necesidad de reasegurar la
confidencialidad de la historia clínica y repensar el menoscabo de la autonomía del clínico en
el sector público; y la erosión del secreto profesional, excepto como complicidad corporativa.
El actual modelo de prestación de servicios ha reducido el vínculo médicopaciente a un
encuentro anónimo y de brevedad exagerada. La receta automática ha reemplazado la
conversación personal entre el terapeuta y el enfermo. Ha sido en los hospitales enormes,
donde la relación médico-paciente ha sufrido más estragos, debido a la alienación de entorno
cotidiano del paciente y donde éste sólo es un número, disolviendo así el pacto tácito que
existe en toda consulta médica. (28)

Habrá que relanzar la medicina familiar o general como el escenario más propicio para
suscribir una promesa de cura y sostén; para generar un espíritu de igualdad y de acción
recíproca; para mantenerse alejado tanto de un abstencionismo médico, tan teorético como
imposible -en el colmo de la desmedicalización-, como del espejismo de ofrecer la tecnología
médica ilimitada; y para avenirse con la atención doméstica legítima. La disponibilidad de
denominadores precisos haría que nuestros clínicos dejen de reportar casuística y hagan
epidemiología.

Ni todo al Estado, ni todo al partido, ni todo a la política. El médico debe su lealtad

indivisa a la población que sirve, ya sea por la atención individual en el consultorio o por la
prevención comunitaria que rinden el sanitarista o el investigador. (29)

6. De privilegiar la magnitud nacional, pasar a rescatar la dimensión regional y local de

los problemas de salud y de las propuestas de solución. En otro movimiento pendular
asimétrico, debiéramos recuperar como la unidad de análisis primordial, los datos a nivel
local, municipal y regional y morigerar la importancia concedida a la información agregada a
nivel nacional y por entidad federativa. Que retome el estilo de aquellos mapas abigarrados,
de municipios y regiones, elaborados entre 1950 y 1960, que exponían la magnitud del
alacranismo en los municipios de Guerrero, Michoacán y Colima; la endemia del bocio en las
serranías; la extensión multiforme de la malaria; y la prevalencia de la brucelosis en el Bajío.

De esta forma, las políticas nacionales de salud se vuelven más asequibles y concretas,
en el sentido de que atañen a gente de carne y hueso. Lo que lleva de la mano a replantear la
descentralización. Es falso el dilema entre los programas verticales-como la Campaña
Nacional para la Erradicación del Paludismo y que fueron timbre de orgullo de los sanitaristas
mexicanos-y la descentralización. Más de cincuenta años después, toca devolver a los
municipios y a los estados, lo que la entonces ineludible “federalización” sanitaria de los años
veinte y treinta, les arrancó en materia de sanidad.

Finiquitemos las deseconomías y disfunciones derivadas de la aglomeración a la que

han llegado las instituciones de salud; desechemos las políticas sociales basadas en la
extensión del aparato público, sustentadas en la administración desconcentrada pero
superpuesta y suplantadora de los poderes locales; releguemos la hipertrofia normativa, la
inflación de los cuerpos administrativos centrales y las ofertas de generosidad pública desde
lo alto. Para mermar las relaciones corporativo asistenciales, habrá que pensar en modificar
los organismos sectoriales que las suscitan.
 El centralismo tiene muchos rostros y en Latinoamérica persiste como una tradición
pragmática, como una inercia institucional desprovista de ideología, como un tipo de
ordenamiento de la sociedad. (30) Una “descentralización” bajo control central y que derivara
en un resurgimiento centralista, reposaría sobra una concepción de lo social geográficamente
indiferenciada, “desterritorializando” a los usuarios y a las causas de morbilidad y mortalidad;
se apuntalaría en la expresión abstracta de la solidaridad, en una participación a remolque
que descansa sobre reglas y procedimientos, que fluye por mecanismos anónimos y que
provoca una “profesionalización” innecesaria de los servicios colectivos, que podrían alcanzar
ahora preeminencia, pero ya no eficacia.

Para México, en el mediano plazo, habría que tender a “transformar la deuda social
vertical del Estado, en una organización estrictamente horizontal de solidaridad”, (31)
teniendo por premisas que la consolidación de los derechos sociales se realiza más en los
niveles locales que en los centrales; que no se propugna una autonomía basada en la
separación del Estado, sino en la articulación de las instituciones representativas del Estado
de carácter local y la sociedad civil; para lo cual, habrá que empeñarse en la reconstrucción de
un tejido social más organizado y solidario, en la promoción de la vida asociativa y
cooperativa, no estorbando a las asociaciones autogestionarias y abriendo mecanismos de
participación próxima a todos los ciudadanos. Así, compaginando distintos ritmos, se
favorecería a los centros de ayuda mutua y a toda la pléyade de estructuras comunitarias con
una base territorial; se elevaría el control social sobre la administración oficial y posibilitaría
una relación más transparente entre carga fiscal y acción pública.

En el caso de los servicios a población abierta, el municipio debiera ser el destinatario

final de esta reforma y, mientras tanto, ser el nivel municipal, la unidad de análisis primordial
para el seguimiento y la operación. Pero en el caso de los conglomerados de la seguridad
social, ¿qué hacer para revalorizar, en este campo, prácticas de solidaridad, participación y
reciprocidad para construir redes de relaciones e identidades colectivas de carácter local? La
respuesta podría hallarse en devolver a la seguridad social, el carácter mutualista que jamás
debió excluir de su operación. Así, no hubiera llegado a contar con grandes aparatos
administrativos lejanos y anónimos, con una alta proporción de personal que no presta
servicios directamente a los derechohabientes; a disponer un elevado consumo del tiempo del
médico en el manejo de papelería y registros no clínicos; y en la desmedida diferencia entre el
monto de los sueldos y la calidad de las prestaciones de los empleados de la seguridad social
versus el salario y las volátiles posibilidades de acceder a un crédito hipotecario, de la
generalidad de los trabajadores que cotizan. (32)

7. Del apotegma que postula una provisión exhaustiva, instantánea, y masiva de

servicios de salud, a una propuesta que los considere escalonados, selectivos y limitados. Del
cientificismo de la Ilustración heredamos la certidumbre de un progreso ilimitado y sostenido
que liberaría a la humanidad de padecimientos milenarios y que todavía hoy nos orilla a
desear encontrar a la vuelta de la esquina, inauditos ogros tecnológicos o inminentes
conquistas científicas. (33) Una de las consecuencias de esta certeza, en los servicios de salud,
ha sido ofrecerlos, a nivel discursivo, sin límites en cuanto a inmediatez, inagotabilidad y
universalidad. Cuando en el terreno de los hechos se vive una lección bien diferente a este
axioma. Y, por otra parte, esta holgura discursiva contradice la tan probada relatividad de los
beneficios de la atención médica en la salud de la población. (34)

Haciendo a un lado, tanto el uso electoral de esta plataforma para seducir votantes,
como la compulsión de uncir panaceas a las teorías -la teoría sin panacea es poco atractiva-,
convendría ubicar a los servicios de salud en las coordenadas de la economía y repasar que los
recursos son escasos comparados con las necesidades humanas; que los recursos tienen usos
alternativos; y que la población tiene diferentes necesidades y que éstas son percibidas
disímilmente. De ahí deriva la tarea de, con conciencia o sin ella, estar constantemente
eligiendo usos y destinos de los recursos disponibles, al tiempo que se postergan otras
necesidades. (35)

Le ha correspondido a Rocard advertir a las izquierdas que para poner bienes y

servicios a disposición de la población, no hay más que dos vías: el mercado o el
racionamiento. (36) En el México de hoy, pareciera que la dotación de servicios de salud a la
población cautiva de las instituciones públicas asemeja más a un racionamiento, si bien
troquelado por la crisis de las finanzas públicas, es al fin y al cabo, una distribución
establecida por la autoridad. De ahí la importancia de que las instituciones plantearan
deliberadamente a sus usuarios, modalidades de participación, evaluación y sobre todo de
elección del facultativo. Para alcanzar esto, en el mediano plazo, podrían servicios de consulta
externa, prestados por practicantes de la medicina privada, en sus propias instalaciones,
servir a derechohabientes y ser pagados con fondos públicos.

Foucault resume la tesitura de la seguridad social en “La relación entre una demanda
infinita y un sistema finito” y en que el crecimiento de las demandas de salud ha revelado que,
por hoy, la necesidad de salud “no tiene un principio interno de limitación”. (37) ¿Cómo
asumir esto en la crisis financiera de la seguridad social y del Estado? No sería más
provechoso establecer una concertación al respecto con los cotizantes, los contribuyentes, los
prestadores y los usuarios de los servicios -que explícitamente asuma las limitaciones de
recursos financieros y los ajustes temporales o duraderos que hay que tomar para asimilar
provechosamente la crisis-, que repercutir negativamente, por la vía de los hechos, la calidad
del servicio; disimular las enormes listas de espera y dejar que los obstáculos al acceso de los
servicios de salud, jueguen el papel equivalente al del precio como limitante de la demanda.

De lo que se trata, es asumir, que en el mejor de los mundos posibles, también habrá
servicios de salud escalonados, selectivos y limitados-y no instantáneos, masivos e
inagotables-, pero a cambio de que sean prestados con una base territorial descentralizada,
combinando modalidades autogestionarias y mutualistas, y siguiendo la pauta de Foucault de
“transformar el campo de las instituciones sociales en un vasto terreno experimental”. Así,
arrumbamos otro condicionante de una ciudadanía que apretujada ante las ventanillas,
irritada por los trámites y la demora, aun así constituye por su sola presencia “… la base de la
autoridad cuya intervención solicita”. Por medio del aparato administrativo, al que asedian
con sus demandas, los ciudadanos devienen clientes políticos, receptores de servicios y en
administrados. (38)

Estas notas aspiran a introducir nuevas preguntas para replantear cuestiones y

conceptos; y a coronar la ruptura de las seguridades teóricas de los ochentas, en una área
inacabada epistemológicamente como lo es salud y sociedad, campo que requiere
“problematizar sus propias categorías” como se avizoró en Cuenca, Ecuador, en 1972.

(1) J. Aricó, “Debemos inventar América Latina, pero… ¿desde qué conceptos pensar América
David y Goliath, no. 49, 1986, pp. 3-16; L. Paramio: Tras el diluvio: un ensayo de
postmarxismo, nexos, no. 109, 1987, pp. 37-49; J. J. Blanco “¿Nos fuimos con los setentas?, La
Jornada Semanal, febrero 16 de 1986; H. Aguilar Camín, Mitologías del costado izquierdo, La
Jornada Semanal, octubre 25 de 1987; y S. Franco, Gisis y salud en América Latina, Cuadernos
médicos sociales, no. 32, 1985, pp. 21-32.

(2) E. L. Menéndez, “El modelo médico y la salud de los trabajadores” en F. Basaglia e al., La
salud de los trabajadores. Aportes para una política de la salud. México, Nueva Imagen, 1978,
pp. 11-53; Néstor A. Braunstein habla de “un modelo veterinario que infiltra buena parte de la
medicina de nuestro tiempo”, ibid., Psiquiatría, teoría del sujeto, psicoanálisis, México, Siglo
XXI, 5a. edición, 1986, p. 32.

(3) M. Foucault, “Crecer y multiplicar” en F. Jacob et al., Lógica de lo viviente e historia de la

biología. Barcelona, Anagrama, 1975, pp. 95-98.

(4) Y. M. Bercé, Le chaudron et lancette. Croyances populaires et medicine preventive, 1798-

1830. París, Presses de la Renaissance, 1984, p. 79.

(5) En este sentido, están las obras de Stephen Jay Gould y de lo Medawar. Un trabajo que
combina equilibradamente lo biológico y lo social es el de E. Le Roy Ladurie, “A concept: The
unification of the globe by diseasen. En ibid., The Mind and method of the historian. Chicago,
University of Chicago Press, 1984, pp. 28-83. Hominización es un término acuñado por
Teilhard de Chardin con otra acepción. Vid. C. Tresmontant, Introducción al pensamiento de
Teilhard de Chardin. Madrid, Taurus, 1968.

(6) Foucault, op. cit., p. 100

(7) J. Le Goff, “Las mentalidades. Una historia ambigua”, en ibid. y P. Nora, Hacer la historia. III.
Objetos nuevos. Barcelona, Laia, 1980, p. 90.

(8) G Canguilhem, “Lógica de lo viviente e historia de la biología”, en F. Jacob et al., op. cit., p.
116.

(9) H. L Kaye, The social meaning of modern biology. From social darwinism to sociobiology.
New Heaven, Yale University Press, 1986, p. 161. Por otra parte, la socialización de lo
biológico y sus excesos ha sido aludida por Menéndez, en la práctica antropológica, como
“sobresocialización” (ibid., Poder, estratificación y salud. México, Ediciones de la Casa Chata,
1981, p. 504); una “sobreestimación del papel de las fuerzas productivas” señalada por Adolfo
Sánchez Vázquez (ibid. y V. Mikecin, “Cuestiones maristas disputadas”, en Cuadernos Políticos,
no. 42, 1985, pp. 5-19) ha sido bien acogida por J. Breilh y G. Berlinguer en el seno del 50.
Congreso Mundial de Medicina Social, celebrado en Bogotá en agosto de 1987; y A. Córdova, G.
Leal y C. Martínez denominan “barbarización” a un enfoque hipercrítico “que pretende partir
de cero” en aras de una pureza ideológica extremada y que busca expurgar las contribuciones
científicas occidentales. (ibid. “El discurso académico de la salud en México”. La cultura en
México, no. 1258, marzo 26 de 1986, p. 53). Esto está relacionado con el monismo social que
ha cundido en el área y que se plantea más adelante.

(10) A.S. Evans, “Causation and disease: a chronological journey”, Am. J. Epidemiology (108)4,
pp. 249-258, 1978.
(11) M. Gottraux et al., Sciences Sociales et Santé, no. 1, pp. 61 y 80, 1982.

(12) Para una caracterización del modelo médico, véase Menéndez, op. cit.

(13) Para una visión panorámica, véase I. Almada Bay, “Las ciencias sociales en salud en
México”, en E. Duarte Nunes (ed.), Ciencias sociales y salud en la América Latina, Montevideo,
OPS, 1986, pp. 133-141.

(14) En el tenor de Yajot, Nikitin, Politzer y Hamecker, se encuentran, entre otros: F. Mercado
et al. Medicina para quién? México, Unión Nacional de Médicos y Ed. Nueva Sociología, 1980 -
con la excepción del trabajo de J. C. Escudero-; y A. Rodríguez Ortiz, Apuntes de sociología
médica. Mélico, UNAM, 1985. Los apartados sobre marco teórico, ciencias sociales y marxismo
y la (supuesta) critica al funcionalismo son de antología; con ingredientes de divulgación y de
abstracción teórica, se hallan R. Roja Soriano, Sociología médica. México, Folios, 1983; ibid.,
Capitalismo y enfermedad. México, Folios, 1982; y A. Tecla Jiménez, Enfermedad y clase
obrera. Marco teórico. México, IPN, 1982.

(15) Una obra menor de V. Navarro es un ejemplo de este sesgo. Véase Class struggle, the state
and medicine. An historial and contemporary analysis of the medical sector in Great Britain.
Oxford, Martin Robenson, 1978. Vivienne Walters arriba a conclusiones opuestas a las de
Navarro. Vid. Class inequatity and health care. London, Croom Helm, 1980. Para una crítica a
la corriente que privilegia las categorías sobre los referentes materiales y, en general, al
marxismo estructuralista (althusseriano) véase E.P. Tnompson. Miseria de la teoría.
Barcelona, Crítica, 1981.

(16) Como la transición del proceso de “tercerización” de la economía latinoamericana a uno

de “informalización” (Vid. H. Sonntag, “Los retos internos de las ciencias sociales en América
Latina”). Otros investigadores atisban proceso de “recampesinización”, de
“desindustrialización” y de expansión de la marginalidad, señalando que la desintegración del
campesinado no llegó a la estación final de la “proletarización”. Vid. A. Quijano, “La nueva
heterogeneidad estructural de América Latina”. Ambos trabajos fueron presentados en el
simposio convocado por la UNESCO, “América Latina y el mundo hacia el año 2000″. Quito,
1989.

(17) H. Sonntag, op. cit., pp. 8-9.

(18) I. Berlin, “El erizo y el zorro”. En Pensadores Rusos. México, F.C.E., 1979, pp. 69-70. Para
otros planteamientos de Berlin sobre el monismo conceptual, véase su ensayo “La
originalidad de Maquiavelo”, en Contra la corriente. México. F.C.E. 1983.

(19) Como si algunas de las campañas sanitarias se efectuaran mejor en estado de suspensión
de garantías y derechos. El símil con la estrategia castrense ya ha sido planteado para el
combate al paludismo: erradicacióncontención -vigilancia. Vid. Aureliano Mier- Juan César
García. “Situación actual de las ciencias sociales aplicadas a salud en América Latina”, xerox,
s.f., 29 pp.

(20) Repásense otras campañas de los años veinte y treinta: anti-opio, anti-venéreas, anti-
alcohólica, anti-malárica y anti-tuberculosa. Estas cruzadas contra las “lacras” sociales,
etiquetadas como “plagas sociales” por Ceniceros en 1935, generaron términos como
“matrimonios salubres”. A este respecto, Julio Jiménez Rueda escribió acerca de la
“pasteurización del amor” y Mazzaferri vislumbra una suerte de “dictadura sanitaria”.

(21) Esto es parte de un añejo proceso, como es la extensión de la autoridad del Estado a
numerosos dominios privados, postulada por J. Habermas y “la medicalización de cuestiones
consideradas antes del dominio social (secualidad, delincuencia, toxicomanías)”. Vid. M.
Goldberg, “Cet obscur objet de l’epidemiologie”, pp. 96-7, en Gottrau et al., op. cit. pp. 76-86.
Para la intrincada relación entre práctica médica y el Estado, véase G. Rosen, De la policía
médica a la medicina social. México, Siglo XXI, pp. 138-283 y a Bercé, op. cit., pp. 76-86.

(22) A. Quijano, 1986, op. cit., p. 43. Para este desbordamiento civil véase a Sonntag, Quijano,
opera cit., 1989 y a F. Calderón, “Institucionalidad democrática y acción colectiva”, UNESCO,
Quito, 1989, 33 pp. Para México, E. Rajchenbelg, “La sociedad civil frente a la gestión de la
salud”. En I. Almada Bay (coord.), “Salud y crisis. Tetos para un debate”, Cuadernos de trabajo,
Centro de Investigaciones Interdisciplinarias en Humanidades, UNAM, 1990. Para una
clarinada sobre d tema, vid. E. Menéndez, “Autoatención, autoayuda, autogestión: los
fundamentos teórico-ideológicos de una alternativa”, en ibid. Hacia una práctica médica
alternativa, Cuadernos de la Casa Chata, CIESAS, 1983, pp. 73-105.

(23) M. Rocard, ¿Coherencia o ruptura?, Textos políticos 1979-1985. México, FCE, 1988, pp.
225-230. La referencia a H. Arendt está tomada de H. L. Kaye, op. cit., p. 164.

(24) F. Furet aporta elementos para la recuperación conceptual del individuo en Pensar la
Revolución Francesa. Barcelona, Petrel, 1980. Algunas piezas del discurso marista de apertura
al tema son “Marxismo y laicismo” en El Bacón, no. 7, 1983, pp. 103-9, de Göran Therbom; y de
P. Leonard, “Marxism, the individual and the welfare state”, en P. Bean y S. Mac Pherson:
Approaches to Welfare London, Routledge, 1983, pp. 6482. Véase, también “Hacia un
individualismo de izquierda” de J. F. Fernández en nexos, no. III, 1987, pp. 53-55 y trabajos
varios de Ludolfo Paramio y de Agnes Heller. La última cita de este párrafo es de H. Sonntag,
op. cit., p. 22. Al calce, vid G. Myrdal, “The state and the individual” en Ch. Schottland, The
Welfare State. New York, Harper, 1967, pp. 214-221.

(25) La cuestión es espinosa. Por tres años, se dio un rudo debate al respecto en International
J. of Health Services (1980-1982). También se registró fuego cruzado en Foro Mundial d la
Salud en 1981. Tiene miga el trabajo de R. Crawford, “Individual responsability and health
politics in the 1970s” en S. Reverby, Health Care in America Philadelphia, Temple, 1979, pp.
247-268.

(26) J. Breilh y E. Granda, exponentes de la corriente crítica marista en salud, lo esbozan, en

“La epidemiología en la forja de una contrahegemonía”. Salud problema. no. 11, p. 40, 1986.

(27) Estas ideas y algunas de las siguientes están tomadas de los primeros capítulos del libro
de K. Jasper, La práctica médica en la era tecnológica. Barcelona, Gedisa, 1988. En esta vena se
halla el incisivo opúsculo de A. Jores, La medicina en la crisis de nuestro tiempo. México, Siglo
XXI, 1967, donde se apunta aquello de que “La especialización paraliza y la
superespecialización mata” de Teilhard de Chardin H.P. Klotz en su futurología habla de los
monomicroespecialistas” como los “terapeutas ocasionales, los médicos de la enfermedad; y
los generalistas-sintetistas que serán los terapeutas ocasionales, los médicos del hombre”.
Ibid., “La medicina en el año 2000″, en J. Dijan (ed.), La medicina contemporánea. México, Siglo
XXI, 1969.

(28) No se trata de dirigirse a un “psicologismo” (Jores) o una “psiquización” (Jaspers), sino de

recupera, vía programas Balint o el enfoque de N. Bensaid. Vid.M. y E. Balint. Técnicas
psicoterapeúticas en medicina. México, Siglo XXI, 1966 y N. Bensaid. La consulta médica.
México, Siglo XXI, 1976.

(29) No está de más en los tiempos que corren, traer a cuento la idea de médico que Camus
apunta en La peste “…a pesar de sus desgarramientos personales, todos los hombres que, no
pudiendo ser santos, se niegan a ponerse de parte de las epidermis y se esfuerzan, no
obstante, en ser médicos”.

(30) C. Véliz, La tradición centralista de América Latina. Barcelona, Ariel, 1984, p. 29s. En este
apartado mi glosario de términos proviene, además de Véliz, de J. Borja et al.
Descentralización del Estado movimiento social y gestión local. Santiago, Flacso, 1987; y de P.
Rosanvallon, La crise de L’Etat-providence. París, Seuil, 1981.

(31) P. Rosanvallon, op. cit., p. 146.

(32) Véase a este respecto, la insistencia de M. Rocard, 198 8, Op. cit. e ibid. Un pays comme le
notre. Textes politiques 1986-1989. París Seuil, 1989.

Para pulsar las resistencias a diversas experiencias de descentralización en salud, están: G.

Rosen, “El primer movimiento por los centros vecinales de salud. Su auge y caída”, en ibid.
1985, Op. cit., pp. 351-379; ibid. “Historial trends and future prospects in public health” en G.
McLachlan y T. McKeown (ed.), Medical history and Medical care. London, Oxford University
Press, 1971, p. 71 y passim; y K. Lee, “Public expenditure, planning and local democracy” en K.
Bamard y K. Lee (ed.) Conflicts in he national health service. London, Croom Helm, 1977, pp.
210-231.

Actualmente la O.P.S. alienta el desarrollo de los sistemas locales de salud, Vid.: Desarrollo
fortalecimiento de los sistemas locales de salud. Washington, 1989. Para captar los bemoles
de servicios de salud piramidales, pero de alguna forma regionalizados, véase: D.M. Fox, “The
consequences of hierarchical regionalism” en ibid. Healt policies health politics. The british
and american experience 1911-1965. Princeton, Princeton University Press, 1986, pp. 207-
212.

(33) Y.M. Bercé, op. cit., p. 300

(34) Vid. V. R. Fuchs, “Economics, health, and postindustrial society”. En ibid., The health
economy. Cambridge, Harvard University Press, 1986, p. 274-6 y passim.

(35) V. R. Fuchs, Who shall live? Healh, economics and social choice. New York, Basic Boors,
1974.

(36) Rocard, 1988, Op. cit., pp. 28-29.

(37) M. Foucault, “Seguridad social: un sistema finito frente a una demanda infinita” en ibid.,
Saber y verdad. Madrid, La Piqueta, 1984, pp. 220 y 224.

(38) Foucault, op. cit., p. 215. La siguiente cita y argumentación está tomada de G. Burdeau, El
liberalismo político. Buenos Aires, EUDEBA, 1983, p. 237.

ALMADA BAY IL. Siete tesis equivocadas sobre salud y sociedad. Cuadernos médico-sociales
1990;(52): 1