MUNICIPALIDAD DE MIRAFLORES

ANEXO N° 03

ACTA DE ENTREGA Y RECEPCIÓN DEL EQUIPO DE TELEFONÍA MÓVIL Y/O RADIO

TRONCALIZADO

DATOS DEL USUARIO RESPONSABLE

Fecha de entrega :
Nombres y apellidos :
DNI N° :
Unidad Orgánica de la que depende :
Número de Línea :
Teléfono Celular de Referencia :

DESCRIPCIÓN DEL EQUIPO

Marca :
Modelo :
IMEI :
Accesorios que se asignan :

CLÁSULA DE COMPROMISO

- El usuario se responsabiliza por la pérdida, avería, robo o deterioro del equipo

debiendo asumir el costo total de la reparación o reposición del mismo según sea el
caso.

- En caso de robo o desperfectos técnicos comunicarse a la brevedad posible a la

Subgerencia de Logística y Control Patrimonial.

- El equipo deberá ser devuelto con sus respectivos accesorios (Cargador, Manual,
Memoria Auxiliar, Handsfree, Batería, Cable USB, etc.), con los cual fue asignado.

Firman den señal de conformidad a los …. días del mes de ………. del año 20…

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Quien entrega Quien recibe